4 Le coma est une altération durable et non réversible de la conscience. Il correspond au plus sévère trouble de la vigilance. Le support de la vigilance est le cortex activé par la formation réticulée activatrice ascendante (FRAA), située dans la partie centrale du tegmentum ponto-mésencéphalique. Toutes les causes de coma ont en commun de perturber le fonctionnement de la FRAA ou du cortex. Ce dysfonctionnement rentre le plus souvent dans le cadre d’une souffrance cérébrale diffuse : intrication d’un œdème cérébral et d’une diminution de la perfusion cérébrale (causes infectieuses, vasculaires, traumatiques), dysfonctionnement neuronal d’origine métabolique et toxique, épuisement neuronal post-critique après une crise d’épilepsie. Plus rarement, le coma peut résulter d’une lésion directe de la FRAA (hémorragie ou ischémie du tronc cérébral), compression du tronc cérébral par une lésion de la fosse cérébrale postérieure (hémorragique, ischémique ou tumorale), compression du tronc par engagement cérébral compliquant une hypertension intracrânienne. La priorité de la prise en charge est d’assurer une ventilation et une perfusion adéquate. • Ventilation : assurer la liberté des voies aériennes supérieures et une oxygénation suffisante. Une intubation trachéale est parfois nécessaire. • Perfusion : évaluer l’hémodynamique et mettre en place les mesures correctives si besoin. L’existence d’un coma rend impraticable l’examen neurologique traditionnel. Cependant, grâce à une technique particulière d’examen, de nombreuses observations peuvent être obtenues qui sont utiles pour apprécier la profondeur du coma, établir le diagnostic étiologique et suivre l’évolution. Plusieurs classifications sont proposées pour évaluer la profondeur d’un coma. L’échelle de Glasgow pédiatrique est largement utilisée (tableau 4.1). Elle repose sur la cotation de trois types de réponse, l’ouverture des yeux, la réponse motrice, la réponse verbale. Le score total va de 3 à 15. Le coma est défini par un score < 8. Tableau 4.1 Score d’évaluation d’un coma selon l’échelle de Glasgow adaptée à la pédiatrie L’examen des yeux est une étape essentielle dans la recherche du niveau lésionnel. L’examen des paupières montre normalement des paupières fermées (contraction tonique de l’orbiculaire, relâchement du tonus de la paupière supérieure), une occlusion imparfaite unilatérale ainsi que l’abolition unilatérale du clignement à la menace peuvent être des signes de localisation hémisphérique. La poursuite de l’examen clinique doit s’intéresser à l’oculomotricité. Elle peut être appréciée sur la position et les mouvements spontanés des yeux et sur la mobilité oculaire réflexe. On étudie respectivement la position spontanée des globes oculaires, les mouvements spontanés et les mouvements provoqués et réflexes (tableau 4.2). Tableau 4.2 Renseignements fournis par l’examen ophtalmologique au cours des comas (a)sensibilité aux médicaments (intoxication, anesthésie) (e)HTIC : hypertension intracrânienne (f)à rechercher seulement si le rachis est normal. Masqués si intoxications tricycliques, barbituriques
Coma
Examen clinique
Évaluer et assurer les fonctions vitales : cf. Prise en charge
Évaluer la profondeur du coma et le niveau lésionnel
Ouverture des yeux
Spontanée
4
À l’appel
3
À la douleur
2
Nulle
1
Réponse verbale
Orientée
5
Mots
4
Sons
3
Pleurs
2
Nulle
1
Réponse motrice (retenir le bon côté)
Aux ordres
6
Localisatrice
5
Retrait
4
Flexion
3
Extension
2
Nulle
1
Total Glasgow
/15
Examiner les yeux
Examen clinique
Niveau lésionnel
Pupille(a)
Myosis(b) réactif
Diencéphale ou barbiturique
Mydriase(c) bilatérale aréactive
Mydriase unilatérale aréactive
Mésencéphale ou anticholinergique
III homolatéral (engagement temporal homolatéral)
Myosis punctiforme
Protubérance ou opaciés
RPM(d)
Abolition unilatérale
III homolatérale
Conservé dans les comas métaboliques et les intoxications si les pupilles sont de taille normale
Abolition bilatérale
Mésencéphale ou lésion bilatérale du III
Position globes oculaires
Déviation conjuguée et permanente
Souffrance homolatérale des voies de l’oculomotricité
Fixe, parallèle, en position axiale
Coma très profond
1 œil en adduction
VI homolatérale
Adduction des 2 yeux
HTIC(e)
1 œil en abduction
III homolatérale, engagement si mydriase unilatérale aréactive
Mouvements oculaires(f)
Pendulaires, lents et conjugués, horizontaux dans un coma léger
Intégrité des voies oculomotrices du tronc cérébral
Réflexe oculocéphalique (yeux de poupée : les yeux restent //, dévient en direction opposée aux mouvements de rotation, flexion ou extension imprimés à la tête)
Intégrité du tronc cérébral
Anormaux : les yeux se déplacent dans le même sens que la tête
Protubérance dans le sens horizontal
Mésencéphale dans le sens vertical
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4: Coma
