Coma
Le coma est une altération durable et non réversible de la conscience. Il correspond au plus sévère trouble de la vigilance. Le support de la vigilance est le cortex activé par la formation réticulée activatrice ascendante (FRAA), située dans la partie centrale du tegmentum ponto-mésencéphalique. Toutes les causes de coma ont en commun de perturber le fonctionnement de la FRAA ou du cortex. Ce dysfonctionnement rentre le plus souvent dans le cadre d’une souffrance cérébrale diffuse : intrication d’un œdème cérébral et d’une diminution de la perfusion cérébrale (causes infectieuses, vasculaires, traumatiques), dysfonctionnement neuronal d’origine métabolique et toxique, épuisement neuronal post-critique après une crise d’épilepsie. Plus rarement, le coma peut résulter d’une lésion directe de la FRAA (hémorragie ou ischémie du tronc cérébral), compression du tronc cérébral par une lésion de la fosse cérébrale postérieure (hémorragique, ischémique ou tumorale), compression du tronc par engagement cérébral compliquant une hypertension intracrânienne.
Examen clinique
La première étape de la prise en charge est de reconnaître le coma. L’enfant ne se réveille pas malgré les stimulations. Il n’existe pas d’ouverture des yeux ni de réponse aux ordres simples.
Évaluer et assurer les fonctions vitales : cf. Prise en charge
La priorité de la prise en charge est d’assurer une ventilation et une perfusion adéquate.
• Ventilation : assurer la liberté des voies aériennes supérieures et une oxygénation suffisante. Une intubation trachéale est parfois nécessaire.
• Perfusion : évaluer l’hémodynamique et mettre en place les mesures correctives si besoin.
Savoir recourir à l’injection de sérum glucosé à 30 % en cas d’hypoglycémie ou d’antidotes type naloxone ou flumazenil en cas d’intoxication aux opiacés ou aux benzodiazépines.
Évaluer la profondeur du coma et le niveau lésionnel
L’existence d’un coma rend impraticable l’examen neurologique traditionnel. Cependant, grâce à une technique particulière d’examen, de nombreuses observations peuvent être obtenues qui sont utiles pour apprécier la profondeur du coma, établir le diagnostic étiologique et suivre l’évolution.
L’étude de la motricité repose sur la réponse aux stimulations douloureuses. En pratique, celles-ci doivent être évitées hormis une friction douce du sternum. La motricité oculaire est cherchée en tournant passivement la tête. L’étude du tonus met en évidence une hypotonie ou au contraire une hypertonie. La recherche des réflexes ostéo-tendineux et cutanés ne présente pas de particularités.
Plusieurs classifications sont proposées pour évaluer la profondeur d’un coma. L’échelle de Glasgow pédiatrique est largement utilisée (tableau 4.1). Elle repose sur la cotation de trois types de réponse, l’ouverture des yeux, la réponse motrice, la réponse verbale. Le score total va de 3 à 15. Le coma est défini par un score < 8.
Tableau 4.1
Score d’évaluation d’un coma selon l’échelle de Glasgow adaptée à la pédiatrie
| Ouverture des yeux | Spontanée | 4 |
| À l’appel | 3 | |
| À la douleur | 2 | |
| Nulle | 1 | |
| Réponse verbale | Orientée | 5 |
| Mots | 4 | |
| Sons | 3 | |
| Pleurs | 2 | |
| Nulle | 1 | |
| Réponse motrice (retenir le bon côté) | Aux ordres | 6 |
| Localisatrice | 5 | |
| Retrait | 4 | |
| Flexion | 3 | |
| Extension | 2 | |
| Nulle | 1 | |
| Total Glasgow | /15 |
Examiner les yeux
L’examen des yeux est une étape essentielle dans la recherche du niveau lésionnel.
L’examen des paupières montre normalement des paupières fermées (contraction tonique de l’orbiculaire, relâchement du tonus de la paupière supérieure), une occlusion imparfaite unilatérale ainsi que l’abolition unilatérale du clignement à la menace peuvent être des signes de localisation hémisphérique.
L’étude des pupilles doit comporter le diamètre, l’asymétrie et la réactivité. L’état des pupilles peut avoir une valeur localisatrice.
La poursuite de l’examen clinique doit s’intéresser à l’oculomotricité. Elle peut être appréciée sur la position et les mouvements spontanés des yeux et sur la mobilité oculaire réflexe. On étudie respectivement la position spontanée des globes oculaires, les mouvements spontanés et les mouvements provoqués et réflexes (tableau 4.2).
Tableau 4.2
Renseignements fournis par l’examen ophtalmologique au cours des comas
| Examen clinique | Niveau lésionnel | |
| Pupille(a) | Myosis(b) réactif | Diencéphale ou barbiturique |
| Mydriase(c) bilatérale aréactiveMydriase unilatérale aréactive | Mésencéphale ou anticholinergiqueIII homolatéral (engagement temporal homolatéral) | |
| Myosis punctiforme | Protubérance ou opaciés | |
| RPM(d) | Abolition unilatérale | III homolatérale |
| Conservé dans les comas métaboliques et les intoxications si les pupilles sont de taille normale | Abolition bilatérale | Mésencéphale ou lésion bilatérale du III |
| Position globes oculaires | Déviation conjuguée et permanente | Souffrance homolatérale des voies de l’oculomotricité |
| Fixe, parallèle, en position axiale | Coma très profond | |
| 1 œil en adduction | VI homolatérale | |
| Adduction des 2 yeux | HTIC(e) | |
| 1 œil en abduction | III homolatérale, engagement si mydriase unilatérale aréactive | |
| Mouvements oculaires(f) | Pendulaires, lents et conjugués, horizontaux dans un coma léger | Intégrité des voies oculomotrices du tronc cérébral |
| Réflexe oculocéphalique (yeux de poupée : les yeux restent //, dévient en direction opposée aux mouvements de rotation, flexion ou extension imprimés à la tête) | Intégrité du tronc cérébral | |
| Anormaux : les yeux se déplacent dans le même sens que la tête | Protubérance dans le sens horizontalMésencéphale dans le sens vertical |
(a)sensibilité aux médicaments (intoxication, anesthésie)
(e)HTIC : hypertension intracrânienne
(f)à rechercher seulement si le rachis est normal. Masqués si intoxications tricycliques, barbituriques
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