Cas 38 Niveau de laminectomie incorrect pour une protrusion d’un disque intervertébral lombal

OBJECTIF

Quand les symptômes d’un patient persistent après une chirurgie, il faut réaliser une imagerie adaptée afin de regarder le niveau chirurgical.

PATIENT(E)

Un homme de 42 ans, travailleur manuel dans le bâtiment, non fumeur et qui boit occasionnellement.

ANTÉCÉDENTS

Le patient a bénéficié d’ « une laminectomie L4–L5 » 9 ans auparavant pour des lombalgies et des douleurs de la jambe droite suite à un accident de la voie publique où il a été projeté hors du véhicule.

DOLÉANCES ET SIGNES FONCTIONNELS (fig. 38.1)

Une lombalgie constante avec irradiation des douleurs en postérieur dans chaque fesse et chaque cuisse en raison de cet accident de la voie publique. Parfois, il a des sensations de douleurs qui irradient jusque dans le bas de son mollet gauche avec des sensations de « fourmillement » dans les deux derniers orteils de son pied gauche (S1). L’importance de la douleur varie avec le niveau d’activité. Par exemple, s’il conduit sa voiture pendant un long moment, soit approximativement 5 heures, il doit s’arrêter et marcher pendant environ 10 minutes pour estomper sa lombalgie et ses douleurs des membres inférieurs. Pour changer les vitesses dans sa voiture, il doit lever son pied gauche et la jambe en tirant sur celle-ci avec le pantalon pour placer son pied sur la pédale d’embrayage. La lombalgie le réveille la nuit lorsqu’il se tourne dans son lit, mais celle-ci ne le réveille pas à la même heure chaque nuit. Il dit que la laminectomie L4–L5 avait réussi seulement à le soulager d’environ 30 % au maximum de sa lombalgie. Il prend un analgésique opioïde dérivé de la morphine et du célécoxib (200 mg/jour) pour sa symptomatologie douloureuse, qui le calment temporairement, mais il veut savoir pourquoi il continue à souffrir de manière aussi importante après une chirurgie datant de 9 ans.

Figure 38.1

Il a des courriers de trois chirurgiens orthopédistes rencontrés après son intervention. Le premier a dit : « Le patient a un rachis lombosacral dégénératif. A priori, le contexte dégénératif et post-traumatique n’est pas la seule cause des douleurs persistantes, et il est également intéressant de noter que la plupart de ces changements dégénératifs se produisent au niveau L3–L4 tandis que la laminectomie était apparemment au niveau L4–L5. » La deuxième lettre indique : « Le patient présente une imagerie très étrange. Une partie de celle-ci risque d’être mal interprétée du fait du contexte post-traumatique et de la chirurgie. Il devrait pouvoir bénéficier d’un reclassement professionnel et arrêter les travaux de force, et probablement bénéficier d’une retraite anticipée à l’âge de 55 ans, en raison de ses lésions dégénératives préexistantes. »

La troisième lettre indique : « J’ai effectué une laminectomie le [date] en retirant le disque L4–L5. »

ÉTIOLOGIE

Lorsqu’il a fait une sortie de route, en raison d’un problème de freins, il a été projeté hors de l’habitacle de sa voiture et s’est réceptionné sur son rachis lombal du côté droit. Il a immédiatement ressenti une lombalgie avec quelques douleurs dans sa jambe droite.

EXAMEN CLINIQUE

À la position debout, il n’y avait pas de mise en évidence d’obliquité du bassin ou de scoliose. La percussion du rachis lombal était normale. La palpation des muscles paraspinaux déclenchait une douleur bilatérale au niveau L3–L4 et L5–S1. En position debout, la compression des articulations sacro-iliaques ne déclenchait aucune douleur des articulations sacro-iliaques, mais une augmentation de la douleur centrale. Les réflexes patellaires et calcanéens étaient normaux. Le réflexe cutané plantaire était normal. La sensibilité à la piqûre aux membres inférieurs était normale. La sensibilité vibratoire aux chevilles était normale. Le fait de se pencher lorsqu’il était assis provoquait une augmentation des douleurs approximativement au niveau L4. L’addition d’une extension du membre inférieur augmentait la lombalgie à un angle de 40° (à gauche) et de 60° (à droite). La force au niveau des membres inférieurs était normale. Les pouls pédieux étaient bien perçus, et il n’y avait pas de différence de température sur le pied droit et sur le pied gauche. Le test actif de Milgram (élévation bilatérale des membres inférieurs) augmentait la lombalgie. Le lever jambes tendues était limité à 40° à gauche et à 55° à droite. Le signe de Lasègue était positif pour les douleurs lombales à la jambe gauche et à la jambe droite. L’élévation des membres inférieurs avec une dorsiflexion des pieds gauche et droit, respectivement, déclenchait une augmentation des lombalgies. L’extension des membres inférieurs avec flexion plantaire gauche et droite était indolore. Les amplitudes de mobilité active des hanches étaient normales.

Les amplitudes de mobilité active du rachis lombal étaient les suivantes.

1. La flexion était limitée par une lombalgie lorsque les mains atteignaient la hauteur des genoux.

2. L’extension était limitée d’environ 25 % en raison d’une augmentation des douleurs lombales.

3. Les rotations gauche et droite étaient limitées d’environ 40 % du fait des douleurs du niveau L4–L5.

4. Les inclinaisons latérales gauche et droite étaient limitées par les douleurs lombales lorsque les mains atteignaient la hauteur des genoux.

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