Cas 35 Spondylodiscite et ostéomyélite

OBJECTIF

Ce cas met en lumière les complications pouvant intervenir chez les toxicomanes prenant des drogues par voie intraveineuse.

PATIENT(E)

Un homme de 18 ans, maigre, chômeur.

ANTÉCÉDENTS

Toxicomanie intraveineuse. Pas d’histoire traumatique.

DOLÉANCES ET SIGNES FONCTIONNELS (fig. 35.1)

Altération de l’état général récent accompagnée d’un état fébrile et de douleurs à des niveaux variables sur le rachis et aux genoux. Il a été immédiatement hospitalisé et vu par un médecin spécialiste.

Figure 35.1

ÉTIOLOGIE

Toxicomanie intraveineuse.

ORIENTATION CLINIQUE

Possible septicémie/ostéomyélite.

EXAMEN CLINIQUE ET CONDUITE À TENIR ?

L’établissement du diagnostic a entraîné la mise en évidence du germe responsable de l’endocardite et de l’ostéomyélite au niveau du rachis, foyer secondaire de la septicémie. Il a été trouvé des cultures positives avec les bactéries suivantes : Staphylococcus aureus sensible à la méthycilline, Staphylococcus epidermidis et Bacillus cereus. Sa VS était de 130 mm/h (normale : 1–10) et sa pression artérielle était de 90/60 mmHg.

Une échographie transthoracique initiale a montré quelques régurgitations au niveau de la valve tricuspide mais pas de végétation. Une échographie transœsophagienne a montré des végétations importantes avec endocardite au niveau de la valve tricuspide. Une scintigraphie corps entier initiale a montré des images anormales sur ses clavicules, dans la région vertébrale au milieu du rachis lombal et au niveau des articulations sacro-iliaques.

Il a été hospitalisé pendant 8 semaines pendant lesquelles il a bénéficié d’un traitement par antibiotiques intraveineux. Après ces 8 semaines de traitement antibiotique, il a bénéficié trois fois d’une échocardiographie et d’un examen SPECT. L’échocardiographie a montré des végétations résiduelles moins importantes sur la valve tricuspide et la scintigraphie osseuse a montré : « augmentation du flux sanguin dans l’articulation sacro-iliaque gauche et une petite augmentation du flux sanguin côté droit à la partie moyenne du rachis lombal, approximativement dans la région L3–L4 avec hyperémie. Les images SPECT en tomographie ont confirmé l’augmentation des marqueurs au niveau de l’articulation sacro-iliaque gauche et au niveau de L3–L4 du rachis lombal à droite. Une augmentation toute relative des marqueurs a été relevée sur chaque épaule de manière symétrique ; cela représente certainement une activité physiologique liée à la fusion incomplète des épiphyses. Une augmentation des marqueurs a été notée à la face médiale de la clavicule gauche. Il n’y a pas d’autre augmentation de l’activité des marqueurs sur l’ensemble du squelette. Commentaires : l’aspect à la scintigraphie évoque une sacro-iliite, avec une localisation focale à la face médiale de la clavicule gauche et une autre localisation focale d’une probable infection au niveau de la région L3–L4 du rachis lombal (fig. 35.2A).

Figure 35.2 (A) Les trois étapes de la scintigraphie osseuse avec SPECT montrent une « activité au niveau de l’articulation sacro-iliaque gauche (flèche 1) et une petite augmentation de l’activité du côté droit au milieu du rachis lombal dans la région L3–L4 (flèche 2). Augmentation relative des marqueurs dans chaque épaule de manière symétrique et due certainement à l’activité d’une fusion incomplète des épiphyses. Une augmentation des marqueurs est notée à la face médiale de la clavicule gauche » (flèche 3). Le « point chaud » ou hot spot (flèche 2) au niveau L3–L4 est localisé à l’endroit où la chirurgie a été réalisée. (B) IRM du rachis lombal en coupe parasagittale séquence STIR montrant la spondylodiscite du disque L3–L4 avec destruction des corps vertébraux adjacents et des plateaux des vertèbres sus- et sous-jacentes associée à un œdème de la moelle spinale (flèches). Il y a un petit rehaussement à la partie postérieure du disque (flèche noire). Les autres disques sont normaux. L3 = corps vertébral de la 3^e vertèbre lombale ; L4 = corps vertébral de la 4^e vertèbre lombale ; S1 = 1^re vertèbre sacrale. (C) Radiographie en vue latérale du rachis lombal au niveau des corps vertébraux de L3 et de L4 montrant une fusion des corps vertébraux en antérieur avec une fixation postérieure (avec deux vis).

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