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Réactions anaphylactiques

C. Desmoulins and C. Karila

Définition

L’anaphylaxie est une réaction d’hypersensibilité grave, généralisée ou systémique, menaçant le pronostic vital. Cette réaction d’anaphylaxie peut être une réaction d’hypersensibilité allergique (avec un mécanisme immunologique) ou non allergique (sans mécanisme immunologique). Son mécanisme peut donc être variable, mais dans la grande majorité des cas, il s’agit d’une réaction allergique IgE médiée, survenant le plus fréquemment chez une personne atopique. Chez l’enfant, l’allergie alimentaire est la 1^re cause d’anaphylaxie.

En 2007, l’European Taskforce of Anaphylaxis de l’European Academy of Allergy and Clinical Immunology a élaboré et publié des directives spécifiques sur la prise en charge de l’anaphylaxie et plus récemment (2011), le World Allergy Organization a publié un consensus sur la prise en charge de l’anaphylaxie.

Physiopathologie

La réaction anaphylactique est une réaction systémique, survenant après libération brutale de différents médiateurs (dont la tryptase et l’histamine) contenus dans les mastocytes et les basophiles. Dans le cas d’une réaction allergique IgE médiée, cette libération est provoquée par le pontage des IgE cellulaires par un antigène (protéine, haptène, médicament, aliment). Certains médicaments ou facteurs physiques peuvent cependant entraîner une réaction anaphylactique sans intervention d’IgE spécifiques.

Épidémiologie et prévalence

Sur le plan épidémiologique, il est difficile de connaître précisément la prévalence de l’anaphylaxie dans la population générale (sous-estimation par les patients, sous-diagnostic par les professionnels de santé, mauvaise codification…). Les dernières estimations internationales de 2006, élaborées à partir d’études prenant en compte les achats d’adrénaline, les consultations aux urgences et les hospitalisations, ou encore les réponses à des questionnaires, donnent une prévalence de l’anaphylaxie entre 0,05 et 2 %.

Malgré des variations géographiques, l’incidence de l’anaphylaxie est en augmentation, surtout chez les patients de moins de 20 ans (avec au minimum un doublement de l’incidence constatée sur 10 ans, entre 1990 et 2000).

Les décès par anaphylaxie sont rares mais à nouveau difficiles à chiffrer (ex. : 20 décès /an en Grande-Bretagne et 1 500/an aux États-Unis). Ces décès surviennent le plus souvent par arrêt cardio-respiratoire sur bronchospasme, et rapidement après le contact avec l’allergène.

Les données spécifiquement pédiatriques sont peu nombreuses. Chez l’enfant, la première cause d’anaphylaxie est l’allergie alimentaire, avec selon les résultats du réseau français de surveillance des allergies alimentaires (CICBAA), tous les âges confondus : 2,7 % de choc anaphylactique. Une étude récente menée sur 18 mois dans le service d’urgences de l’hôpital Necker-Enfants-Malades a retrouvé une prévalence de l’anaphylaxie de 0,67 %, toutes étiologies confondues.

Étiologie

Les causes des réactions anaphylactiques sont nombreuses mais la plus fréquente est l’allergie alimentaire IgE médiée, surtout avant l’âge de 15 ans. Les principaux aliments en cause sont l’arachide et les fruits à coque, puis les poissons et crustacés, et enfin le lait et les œufs.

Les autres causes sont les médicaments, surtout les bêtalactamines, puis les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) et les venins d’hyménoptères.

Parfois, aucun allergène n’est retrouvé, on parle alors d’anaphylaxie idiopathique, qui survient souvent chez les patients atopiques ou asthmatiques ; il est de bon ton d’éliminer une mastocytose.

Une entité particulière est l’anaphylaxie liée à l’exercice physique, déclenchée ou non par la prise conjointe d’un aliment.

Facteurs de risques d’une réaction anaphylactique

On peut classer les différents facteurs de risque de la gravité d’une réaction allergique selon quatre domaines :

• les facteurs liés à l’âge : indéterminés avant l’adolescence, à cet âge, les comportements à risque (et notamment l’usage d’alcool ou de drogues…) sont des facteurs de risque d’anaphylaxie ;

• les maladies concomitantes : asthme et pathologies respiratoires, maladies cardio-vasculaires, mastocytose, pathologies psychiatriques (dépression), atopie (rhinite, eczéma…). L’atopie est essentiellement un facteur de risque de l’anaphylaxie alimentaire et idiopathique ;

• les traitements (notamment les bêtabloquants, les inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine ou ACE) ou la prise d’alcool et de drogues, de sédatifs… également les AINS, qui potentialisent l’absorption de l’allergène en augmentant la perméabilité intestinale ;

• les cofacteurs qui amplifient la réaction anaphylactique : l’exercice, une infection aiguë, un stress émotionnel, les règles chez la fille, les changements de routine (ex. : un voyage).

On retrouve fréquemment l’addition de plusieurs de ces facteurs, ce qui potentialise la réaction allergique.

Concernant l’allergie alimentaire, un seuil de réactivité faible (ex : pour des traces) ou un allergène masqué et/ou ubiquitaire, sont des facteurs de risque d’anaphylaxie.

Clinique

La prise en charge nécessite de reconnaître les symptômes. Les critères cliniques du diagnostic d’anaphylaxie sont :

• un début rapide (quelques minutes à plusieurs heures) de signes cutanés ou muqueux (urticaire généralisée, érythème ou flush, urticaire et angio-œdème notamment œdème labial, de la langue et de la luette) avec au moins un des signes suivants :

– gêne respiratoire (i.e. dyspnée, bronchospasme, sibilants, stridor, hypoxémie, diminution du débit expiratoire de pointe) ;

– chute de la pression artérielle (TA) ou symptômes associés de dysfonctionnement organique (hypotonie, collapsus, incontinence) ;

• deux ou plus des signes suivants apparaissant rapidement après une exposition à un probable allergène :

– atteinte cutanée ou muqueuse ;

– gêne respiratoire ;

– chute de la TA ou symptômes associés de dysfonctionnement organique ;

– symptômes digestifs persistants (crampes abdominales, vomissements) ;

• chute de la TA après exposition à un allergène connu :

– Chez le nourrisson et l’enfant : pression artérielle systolique basse (normes selon l’âge – tableau 35.1) ou diminution > 30 % de la pression artérielle systolique.

Tableau 35.1

Normes hémodynamiques selon l’âge

Âge	Fréquence cardiaque (battements/min)
< 1 an	80-180
> 1 an	60-160

Âge	Fréquence respiratoire (cycles/min)
< 1 mois	30-50
1-6 mois	20-40
6-24 mois	20-30
2-12 ans	16-24
> 12 ans	12-25

Âge	Pression artérielle minimale (mmHg)
< 1 mois	65
1 -12 mois	70
1-10 ans	70 + 2 × âge
> 10 ans	90

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