34: Allo-immunisation fœtomaternelle érythrocytaire

Chapitre 34 Allo-immunisation fœtomaternelle érythrocytaire



C. d’Ercole



Définition – Données épidémiologiques – Historique



Définition


L’allo-immunisation fœtomaternelle érythrocytaire (AIFME) se définit comme la présence sur le globule rouge fœtal d’alloanticorps maternels transmis in utero, la cible anti- génique étant les antigènes de groupes sanguins. Les complexes immuns formés peuvent être responsables d’une hémolyse érythrocytaire dont les conséquences vont dépendre du type d’antigène concerné, de l’importance de l’immunisation et de l’âge gestationnel.


Cette AIFME peut être responsable in utero d’une anémie fœtale susceptible d’entraîner dans sa forme majeure une anas arque fœtoplacen taire puis une mort in utero. À la naissance, le nouveau-né est exposé à une anémie ainsi qu’à une hyperbilirubinémie. Si cette hyperbilirubinémie est majeure (> 200 mg/L), un ictère nucléaire peut survenir par toxicité de la bilirubine libre sur les noyaux gris centraux. La prématurité d’indication médicale complique également souvent ces grossesses.



Épidémiologie [1]


Plus de 250 antigènes de groupes sanguins ont été identifiés, près de 100 d’entre eux ont été impliqués dans des AIFME, mais seuls les antigènes les plus immunogènes peuvent entraîner une forme gravidique sévère. L’immunisation la plus fréquente s’observe dans le système ABO mais elle n’est pas responsable d’anémie fœtale sévère. L’AIFME Rh D arrive en second et représente la cause la plus fréquente et la plus grave des allo-immunisations symptomatiques. Son incidence, qui était de 6 à 10 % naissances avant 1971 avant la généralisation de l’immunoprophylaxie, a chuté à 0,9 % naissances en 1995 dans la région Île-de-France, soit une estimation de 730 à 750 femmes par an en France. Elle représente 70 % des cas dépistés à la naissance et 90 % de ceux nécessitant un traitement in utero. Elle est symptoma- tique dans environ 50 % des cas dont un quart développe une anémie fœtale sévère avant le terme de 34 semaines. Les autres AIFME ont une incidence cumulée d’environ 0,5 %o naissances. La moitié relève d’une AIFME Rh c ou Rh E. Une anémie fœtale sévère peut s’observer dans les systèmes c et Kell, rarement dans le système E et exceptionnellement avec les autres anticorps.


Les données épidémiologiques sur les conséquences fœtales en lien avec une AIFME sont peu nombreuses. Avant 1945, il n’existait aucune mesure efficace pour prévenir la maladie hémolytique périnatale. En cas de maladie hémolytique Rhésus, la moitié des enfants mourait des conséquences de l’anémie ou de l’hyperbilirubinémie. Au Canada, la mortalité périnatale par AIFME s’élevait alors à 3 à 4/1 000 et représentait 8 à 10 % des morts périnatales.


D’autres données de la littérature concernant l’AIFME anti-D ont estimé que 1 % des nouveau-nés étaient atteints avant la mise en place de la prophylaxie avec 1 décès sur 1 000 naissances. Depuis la prophylaxie, le risque de mortalité périnatale est estimé à 1 à 2/100 000 naissances.



Physiopathologie


L’immunisation fœtomaternelle nécessite un « contact » entre un antigène de groupe sanguin et une mère « réactive » qui ne le possède pas. La seule possibilité pour une mère RH : -1 de rencontrer l’antigène RH1 est la transfusion de sang RH1 incompatible, ce qui est exceptionnel.



Passage des hématies fœtales à travers le placenta


Également appelée hémorragie fœtomaternelle (HFM), elle est d’autant plus fréquente et quantitativement importante que l’âge gestationnel est élevé, le point culminant étant l’accouchement. Une HFM survient dès le 1er trimestre chez près de 4 % des femmes enceintes. La possibilité d’un transfert très précoce de cellules de la lignée érythroïde est attestée dès 8 SA. Cette fréquence s’élève respectivement à 12 %, puis 45 % au cours des 2e et 3e trimestres et jusqu’à 60 % au moment de l’accouchement. Le volume de l’HFM est généralement faible. Cependant, 3 % des accouchées ont une HFM supérieure à 3 mL et 0,3 % des accouchées ont une HFM supérieure à 10 mL.


La capacité à développer des anticorps anti-RH1 est très variable selon les femmes. Certaines s’immunisent très facilement (après une HFM de l’ordre de 0,1 mL), alors que d’autres ne s’immuniseront quasiment jamais (en cas de transfusion incompatible, 20 % des femmes ne développent pas d’anticorps).



Allo-immunisation fœtomaternelle et transfert transplacentaire des anticorps anti-RH1


Il n’y a pas, le plus souvent, d’immunisation décelable au cours de la gestation du premier enfant RH : 1 car le volume de l’HFM est généralement faible (< 0,25 mL). Une immunisation vis-à-vis de l’antigène RH1 est (observée chez 1 % des primigestes mais elle est habituellement extrêmement faible et tardive.


Dans les 6 mois qui suivent l’accouchement, le pourcentage de femmes immunisées s’élève entre 4 et 9 % en fonction du volume de l’HFM au moment de l’accouchement. En l’absence de prévention, le taux de femmes immunisées atteint 20 % dès la 2e grossesse incompatible.



Développement de la réponse immunitaire : réponse primaire et secondaire après HFM


Les premiers anticorps maternels produits sont des IgM, progressivement remplacés par des IgG (réponse immune primaire). C’est un processus qui se développe lentement : les anticorps apparaissent exceptionnellement avant 4 semaines, habituellement à 8–9 semaines et parfois seulement 6 mois après le premier contact avec les antigènes étrangers.


La réponse secondaire a lieu lors d’une nouvelle exposition antigénique : elle est alors rapide et de type IgG, des expositions itératives augmentant encore la rapidité et la production d’anticorps. Une fois dans la circulation fœtale, ces anticorps se fixent sur les antigènes de membrane correspondant et la destruction des érythrocytes se fait principalement dans le système réticulo-endothélial, en particulier au niveau de la rate. Même au cours d’une première grossesse, ce phénomène peut survenir, du fait de la répétition des hémorragies fœtomaternelles.



Conséquences pathologiques de l’allo-immunisation


L’hémolyse fœtale est responsable d’une anémie et d’une augmentation d’un produit de dégradation de l’hémoglobine, la bilirubine.


Lorsque l’anémie fœtale est sévère, elle aboutit à une anasarque (œdème généralisé) fœtoplacentaire avec infiltration hydrique du fœtus et des annexes. En l’absence de prise en charge, ce tableau peut évoluer vers la mort in utero ou périnatale.


L’hyperbilirubinémie a beaucoup moins d’incidence au cours de la vie intra-utérine car l’organisme maternel se charge d’éliminer la bilirubine. En revanche en période néonatale, elle peut aboutir à un ictère qualifié « d’hémolytique » en raison de son étiologie. Celui-ci apparaît lorsque la capacité de glycuroconjugaison de la bilirubine par le foie et d’excrétion du conjugué par la bile est dépassée, entraînant une accumulation de la bilirubine non conjuguée (ou libre). Le transport de la bilirubine libre est assuré par l’albumine plasmatique. Lorsque les capacités de liaison à l’albumine sont à leur tour dépassées, la bilirubine libre peut diffuser dans le milieu extravasculaire, notamment dans le cerveau où elle exerce une toxicité irréversible au niveau des noyaux gris centraux ; on parle alors d’ictère « nucléaire ».



Circonstances d’immunisation [2]


Les circonstances pouvant induire des hémorragies fœtomaternelles au cours de la grossesse sont décrites dans l’encadré 34.1. On estime cependant qu’environ un quart des allo-immunisations anti-D surviennent au décours d’une hémorragie fœtomaternelle sans facteur de risque identifiable, surtout au 3e trimestre, et risquent donc d’échapper à une prévention ciblée.



Encadré 34.1 Circonstances pouvant induire des hémorragies fœtomaternelles au cours de la grossesse


Au 1er trimestre (risque modéré de passage d’hématies fœtales)


– Toute fausse couche spontanée (FCS) ou menace de FCS du 1er trimestre

– Toute interruption de grossesse (IVG ou IMG), quels que soient le terme ou la méthode utilisée

– Grossesse môlaire

– Grossesse extra-utérine

– Métrorragies

– Choriocentèse, amniocentèse

– Réduction embryonnaire

– Traumatisme abdominal

– Cerclage cervical


Aux 2e et 3e trimestres



Risque important de passage d’hématies fœtales



– Interruption médicale de grossesse

– FCS tardive

– Mort fœtale in utero

– Version par manœuvres externes

– Traumatisme abdominal ou pelvien

– Intervention chirurgicale ou pelvienne

– Prélèvements ovulaires : cordocentèse, placento- centèse

– Accouchement, quelle que soit la voie


Risque modéré de passage d’hématies fœtales



– Amniocentèse simple

– Métrorragies

– Cerclage du col utérin

– Menace d’accouchement prématuré nécessitant un traitement


Prévention


La prévention primaire a été bien codifiée par les Recommandations pour la pratique clinique publiées en décembre 2005.



Mesures générales au cours de la grossesse [3]


Une double détermination de groupe sanguin Rh D et une recherche d’agglutinines irrégulières doivent êtres obtenues dès le 1er trimestre de la grossesse chez toutes les femmes :


– si la femme est Rh D négatif, une information doit être délivrée sur l’immunisation anti-D : dépistage, suivi, prévention. À cette occasion, le groupe Rh D du conjoint est à documenter ;

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Sep 24, 2017 | Posted by in MÉDECINE INTERNE | Comments Off on 34: Allo-immunisation fœtomaternelle érythrocytaire

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