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Pleurésies infectieuses

M. Le Bourgeois

Elles sont la première cause d’épanchement pleural liquidien de l’enfant.

Physiopathologie

L’infection bactérienne du parenchyme pulmonaire entraîne un processus inflammatoire important avec augmentation de la perméabilité capillaire de la plèvre viscérale (phase séreuse). La perte d’intégrité de cet endothélium a pour conséquence la formation d’un liquide exsudatif (phase exsudative) initialement stérile. Ce liquide peut s’infecter en cas de persistance de l’infection pulmonaire. Secondairement, apparaît une phase fibrino-purulente, qui peut évoluer vers une phase organisée avec un liquide très épais, de multiples logettes de fibrine et un épaississement pleural.

Diagnostic clinique (figure 33.1)

Le plus souvent, il s’agit d’un tableau aigu associant douleur thoracique, dyspnée et fièvre volontiers élevée. L’épanchement peut également apparaître dans les jours qui suivent un diagnostic de pneumopathie. L’examen clinique révèle typiquement une diminution du murmure vésiculaire et une matité à la percussion thoracique plus rarement un frottement pleural en cas d’épanchement minime.

Figure 33.1 Algorithme diagnostique.

Examens complémentaires

La radiographie de thorax de face confirme le diagnostic. Elle est complétée, en cas d’épanchement minime, par un cliché en décubitus latéral ou par une échographie pleurale. Parfois, c’est l’absence d’amélioration clinique chez un enfant traité pour pneumopathie aiguë qui fait évoquer une complication et impose une radiographie de thorax de contrôle. Elle confirme l’épanchement pleural et permet d’estimer son abondance (déviation médiastinale controlatérale en cas d’épanchement abondant). Elle recherche une pneumopathie.

L’échographie pleurale est facilement demandée. Elle permet d’avoir une meilleure évaluation du volume, de la densité du liquide et de l’existence de cloisons fibrineuses. Elle permet de réaliser un repérage pour guider la ponction pleurale.

Le scanner thoracique n’est pas systématique mais peut être indiqué pour faire la part de l’épanchement et de la pneumopathie et ainsi mieux évaluer l’indication d’un drainage pleural.

La ponction pleurale est obligatoire, réalisée en pleine matité ou guidée par l’échographie pleurale en cas d’épanchement minime ou cloisonné, permettant l’analyse cytologique, biochimique et bactériologique du liquide pleural. Le diagnostic de pleurésie purulente est défini par des critères morphologiques : aspect macroscopiquement purulent et/ou critères biologiques de Light (exsudat avec protides ≥ 30 g/L, et une prédominance de polynucléaires neutrophiles avec au moins un des critères suivants : pH ≤ 7,2, glucose ≤ 40 mg/dL, LDH > 1 000 UI/L). La ponction doit être le plus évacuatrice possible et peut être répétée en cas de réapparition d’un épanchement non cloisonné.

Le diagnostic bactériologique repose avant tout sur l’étude du liquide pleural. Streptococcus pneumoniae est le germe le plus souvent en cause suivi par Streptococcus pyogenes puis Staphylococcus aureus (surtout chez l’enfant de moins de 2 ans). Le staphylocoque reste un grand pourvoyeur de pyopneumothorax. L’infection ou la co-infection à Mycoplasma pneumoniae peut exister. Le diagnostic microbiologique repose sur l’analyse du liquide pleural (examen direct, culture, recherche d’antigènes solubles pneumococciques, PCR16S si les autres éléments sont négatifs). La culture permet l’identification bactériologique dans 20 à 50 % des cas. Cette identification s’élève à 90 % grâce à la recherche d’antigènes solubles ou la réalisation de PCR 16S sur le liquide pleural, même en cas d’antibiothérapie préalable.

Les hémocultures sont positives dans 10 à 18 % des cas d’empyème.

Au niveau biologique, NFS et CRP témoignent d’un syndrome inflammatoire mais ne sont d’aucune aide étiologique. On recherchera des signes biologiques de syndrome hémolytique et urémique, complication possible des infections invasives à pneumocoques.

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