Chapitre 28 Anomalies de la placentation

G. Boog

Placenta praevia

Un placenta est dit praevia lorsqu’il s’insère en totalité ou en partie sur le segment inférieur. Lorsque les villosités s’attachent sur la muqueuse de l’isthme utérin ou recouvrent l’orifice interne du canal cervical, le processus de l’effacement et de la dilatation du col, induit par les contractions utérines, provoque un décollement partiel du pôle inférieur du placenta qui se manifeste par des hémorragies [1].

La fréquence du placenta praevia est de l’ordre de 0,3 à 0,5 % des grossesses.

Étiologie [1]

On peut considérer qu’il existe soit des insertions basses primitives sur des zones fragilisées de l’endomètre (cicatrices opératoires, séquelles d’endométrite, multiparité), soit des envahissements secondaires par étalement du placenta qui vient déborder sur le segment inférieur à cause d’une grossesse multiple, ou pour augmenter la surface des échanges maternofœtaux (âge maternel avancé, tabagisme, cocaïne). Les récidives sont fréquentes (tableau 28.1).

Tableau 28.1 Étiologies du placenta praevia.

Facteurs favorisants	Risque relatif de placenta praevia
Âge > 35 ans	2-4,7
Multiparité > 3 à 4	3,6-4,2
Antécédents d’avortement	1,5-2
Antécédents de césarienne	1,5-1,9
Antécédents de placenta praevia	5-6
Grossesses multiples	2
DES syndrome	4,4
Tabagisme	1,7-2,6
Cocaïne	1,4

Anatomie pathologique

Au cours de la grossesse, les placentas praevia sont classés en quatre stades (figure 28.1) :

– le placenta praevia central ou praevia total, recouvrant en totalité l’orifice interne du col (stade IV de Macafee) ;

– le placenta praevia partiel où une partie seulement du col est recouverte (stade III de Macafee) ;

– le placenta praevia marginal qui affleure l’orifice interne du col (stade II de Macafee) ;

– le placenta latéral dont le bord inférieur reste à distance de l’orifice interne du col (stade I de Macafee).

Figure 28.1 Localisation du placenta praevia par sonde endovaginale.

A : placenta recouvrant total; B : placenta marginal; C : placenta latéral.

La flèche noire montre l’orifice interne du col.

Au-delà de 5 cm de distance, la signification pathologique de l’insertion basse est controversée.

Physiopathologie

Les villosités les plus basses, arrachées lors du décollement provoqué par les contractions utérines, sont le siège d’une hémorragie provenant des vaisseaux de la caduque, mais aussi des capillaires sinusoïdes fœtaux. La contribution fœtale de l’hémorragie est estimée à 4 %, d’où un risque d’anémie fœtale, voire de choc hémodynamique fœtal pouvant être à l’origine d’une leucomalacie périventriculaire dans les formes graves. Le passage d’hématies fœtales dans la circulation maternelle est également favorisé à travers les veines béantes de la caduque. Les hémorragies déclenchées par l’activité utérine de fin de grossesse provoquent à leur tour des contractions utérines, d’où un cercle vicieux qui peut être à l’origine d’une rupture prématurée des membranes et d’un accouchement prématuré. Du fait de la proximité du col utérin par rapport à l’origine du saignement, l’essentiel de l’hémorragie est extériorisé.

Diagnostic

Le principal motif de la consultation en urgence est l’hémorragie du 3^e trimestre. Cette hémorragie survient en moyenne vers 30 SA : elle est faite de sang rouge qui coagule. Elle est souvent récidivante, après plusieurs épisodes au 1^er ou au 2^e trimestre de la grossesse. Elle est indolore, en dehors des contractions utérines.

Commentaire

L’existence de douleurs intenses doit faire évoquer soit un début de travail, soit un hématome rétroplacentaire associé.

L’état général, évalué par la pâleur des téguments et des muqueuses, la prise du pouls et de la pression artérielle, est altéré en fonction de l’hémorragie extériorisée.

À la palpation, l’utérus est souple en dehors des contractions utérines. Il existe dans près de 22 % des cas une présentation pathologique (siège ou transversale), car la bascule physiologique de la tête fœtale est gênée par l’insertion basse du placenta. La fréquence du placenta praevia est 50 fois plus élevée chez une femme à terme avec un fœtus en présentation transversale qu’en cas de présentation céphalique.

L’examen au spéculum vérifie que l’hémorragie est d’origine endo-utérine et élimine ainsi une lésion de la muqueuse vaginale ou du col (polype, cervicite, ectropion, cancer). Si l’hémorragie est importante, il est possible de recueillir du sang pour faire une recherche d’hématies fœtales par le test de Kleihauer ou par le test d’Apt (addition d’hydroxyde de sodium : la coloration rose est en faveur d’une hémoglobine fœtale, la coloration jaune-brun est le témoin de l’hémoglobine adulte).

Conduite à tenir

Lorsque l’hémorragie est modérée ou abondante, deux abords veineux avec des aiguilles de 14 à 16 G sont immédiatement mis en place par la sage-femme :

– une ponction de sang vérifie le groupe sanguin, le facteur Rhésus et le phénotype Rhésus et Kell, exclut la présence d’agglutinines irrégulières, évalue le degré de l’anémie maternelle par l’hémogramme, explore la coagulation sanguine qui est normale (taux de prothrombine, temps de céphaline activée, fibrinogène, plaquettes, complexes solubles, produits de dégradation de la fibrine et D-dimères) et recherche des globules rouges fœtaux par le test de Kleihauer ;

– l’enregistrement cardiotocographique met souvent en évidence des contractions utérines causales et un rythme cardiaque fœtal normal. Des signes d’hypoxie fœtale ne s’observent qu’en cas d’état de choc maternel : tachycardie fœtale, oscillations restreintes et ralentissements tardifs du rythme cardiaque fœtal ;

Commentaire

Le toucher vaginal intracervical à la recherche du matelas placentaire, interposé entre la présentation fœtale et les doigts vaginaux, est unanimement condamné à cause du risque d’hémorragie cataclysmique lié au complément de décollement du placenta. Il ne peut être réalisé qu’après exclusion d’une insertion basse du placenta par l’échographie.

– l’échographie par voie abdominale est effectuée après remplissage vésical, ce qui risque d’allonger le col utérin, de rapprocher les parois antérieure et postérieure de l’utérus et d’être à l’origine de faux positifs. Elle est mieux adaptée aux formes antérieures qu’aux formes postérieures où le placenta est masqué par les structures fœtales. Des confusions sont possibles entre le placenta et un épaississement localisé du myomètre ou entre l’échostructure du placenta et des caillots sanguins. En outre, les limites inférieures sont rarement bien identifiées par rapport à l’orifice interne du col.

Commentaire

L’échographie par voie vaginale est le procédé de choix pour le diagnostic du placenta praevia. Elle montre avec une grande précision la distance qui sépare le bord inférieur du placenta et l’orifice interne du col et permet de déterminer la forme anatomique de l’insertion praevia.

De nombreuses études ont montré que la majorité des placentas bas insérés au 2^e trimestre ne sont plus praevia à terme. Ce phénomène appelé « migration placentaire » survient avec une ampleur de 5 à 9 cm. L’apparente ascension du placenta est liée à une croissance préférentielle de l’organe vers le fond utérin mieux vascularisé et à une atrophie des villosités les plus basses. Cette atrophie peut cependant laisser à nu les vaisseaux courant sur les membranes, d’où un risque de vaisseaux fœtaux praevia dans le cadre d’une insertion vélamenteuse du cordon. La « migration » du placenta est aussi due au développement du segment inférieur qui atteint près de 10 cm à terme alors qu’il s’agit d’une zone virtuelle en dehors de la grossesse.

Commentaire

Ne restent véritablement praevia que les placentas qui sont symétriques par rapport au col et qui recouvrent l’orifice interne du col d’au moins 1 cm à 22 SA. Ce phénomène de « migration »> implique qu’aucune décision sur le mode d’accouchement ne soit prise avant une dernière échographie faite vers 36 SA.

Évolution

Lors d’une prise en charge active par un traitement conservateur, la grossesse est surtout exposée à des récidives hémorragiques (55 à 65 %) qui aggravent le pronostic fœtal, à une rupture prématurée des membranes (11 à 18 % des cas), et à un accouchement prématuré dans la moitié des cas. Une grande partie de cette prématurité est induite à la suite d’une prise en charge active par césarienne programmée dès la maturité fœtale acquise.

Au cours du travail, autorisé dans les formes latérales, les récidives hémorragiques sont fréquentes et nécessitent une rupture artificielle des membranes permettant d’assurer une hémostase par compression du lit placentaire. La délivrance, qui s’effectue le plus souvent en mode Duncan par glissement, est une période à haut risque car elle expose à des hémorragies graves liées à une rétention de cotylédons accessoires, à une mauvaise rétraction du segment inférieur pauvre en fibres musculaires, à une absence de décollement d’un placenta accreta partiel ou total ou à des troubles de la crase sanguine par association à un hématome rétroplacentaire ou à la suite de perfusions de solutés cristalloïdes et de transfusions multiples en cas de choc hémorragique.

Formes cliniques

Formes asymptomatiques

Depuis la pratique en routine de 3 échographies pendant la grossesse, les placentas praevia méconnus sont devenus rares. Autrefois, il était possible de découvrir un placenta praevia à l’occasion d’une présentation transversale à terme, lors d’une hémorragie brutale au cours d’une amnioscopie, lors de l’incision utérine d’une césarienne ou à la suite d’une délivrance artificielle laborieuse et lors de l’examen systématique du produit du délivre grâce au petit côté des membranes, inférieur à 10 cm.

Formes anatomiques

Le placenta praevia central représente un tiers des insertions praevia. Il peut rester asymptomatique jusqu’en début de travail. Il est associé à des défauts d’accommodation de la présentation fœtale. Son risque hémorragique est plus important que celui des autres variétés.

Le placenta marginal antérieur expose à une incision transplacentaire lors de la césarienne, avec un risque d’anémie fœtale grave. L’hémostase est souvent laborieuse du fait de larges varicosités rétrovésicales.

Le placenta marginal postérieur est une variété particulièrement dangereuse, car il empêche la tête fœtale de s’engager et il favorise les procidences du cordon.

Formes compliquées

La procidence du cordon est 4 fois plus fréquente que dans les accouchements normaux. Son pronostic est très grave car la libération de la compression funiculaire entre le placenta et la présentation est difficile.

Le placenta accreta est traité plus loin [2].

L’association à un hématome rétroplacentaire concerne le plus souvent un hématome décidual marginal (risque multiplié par 13 à 25). L’association à un hématome décidual basal, rencontré dans 0,8 à 1,9 % des placentas praevia, est beaucoup plus redoutable, car elle est souvent méconnue, d’où une mortalité périnatale atteignant 60 à 88 %.

La morbidité maternelle est dominée par le risque d’anémie nécessitant des transfusions dans les suites de couches (× 10), par le risque infectieux notamment des endométrites (× 5,5) et par le risque thromboembolique (× 4,8).

La mortalité maternelle a notablement diminué depuis le traitement des formes graves par les transfusions et par l’extraction par césarienne. Quelques rares décès maternels sont encore possibles à la suite d’une hémorragie grave de la délivrance, principalement dans les insertions accreta et lors des défibrinations massives.

Diagnostic

Diagnostic positif

Le diagnostic positif du placenta praevia repose sur les antécédents de la gestante et sur les circonstances de la grossesse, sur les caractères de l’hémorragie (spontanée, indolore, récidivante, de sang rouge coagulable), mais surtout sur la triade de Macafee : hémorragie modérée avec utérus souple, vitalité fœtale présente et présentation haute et mobile. On accordera toute sa valeur à la recherche de signes négatifs : absence de contracture utérine, absence de signe d’hypertension artérielle gravidique et normalité de la coagulation.

Commentaire

Le diagnostic positif est fait par l’échographie vaginale.

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