OBJECTIF

Du matériel discal prolabé peut être réabsorbé au cours d’un traitement conservateur prudent.

PATIENT(E)

Un homme de 49 ans qui est non-fumeur, a une consommation d’alcool en société et qui pratique un travail manuel ; il a été adressé par son médecin traitant pour évaluation et prise en charge thérapeutique.

ANTÉCÉDENTS

La lettre du médecin traitant a mentionné que le patient avait présenté des problèmes de dos intermittents pendant environ 10 ans, mais qu’il n’y avait aucun autre antécédent médical, ce que le patient a confirmé.

DOLÉANCES ET SIGNES FONCTIONNELS (fig. 25.1)

Des douleurs du bas du dos sont survenues périodiquement depuis qu’il a éternué 10 ans plus tôt alors qu’il se penchait en avant en soulevant une charge ; cet épisode douloureux l’avait contraint à rester 8 jours au lit. Il y a 2 semaines, il a présenté une douleur aiguë au bas du dos et, pour la première fois, une sciatalgie droite avec paresthésies et une sensation de « froideur » dans le pied droit.

Figure 25.1

Il a essayé un traitement par AINS et association paracétamol–codéine sans beaucoup de succès. Il a subi plusieurs séances de rééducation avec des tractions qui ont provoqué un soulagement temporaire.

ÉTIOLOGIE

Rien de concret pour cet épisode ; les symptômes ont commencé lors de son travail il y a 2 semaines ; il pensait qu’il pouvait s’être tordu le dos en entrant ou en sortant de sa voiture.

EXAMEN CLINIQUE

En raison de la douleur aiguë au bas du dos et de la sciatalgie droite avec paresthésies dans le pied droit, le patient s’est assis sur une chaise sur sa fesse gauche avec la jambe droite tendue, afin de minimiser les douleurs du dos et la sciatalgie. Le réflexe calcanéen droit (S1) était absent, mais les autres réflexes ostéotendineux des membres inférieurs étaient normaux. L’élévation du membre inférieur en extension en décubitus dorsal était normale du côté gauche, mais provoquait une augmentation des lombalgies avec irradiation douloureuse dans la fesse droite dès 20° d’élévation à droite. Les mobilités actives du rachis lombal étaient considérablement diminuées en raison des lombalgies et de l’augmentation de la douleur irradiant dans la fesse droite.

IMAGERIE

Des radiographies standard du rachis lombosacral et des articulations sacro-iliaques prises 6 ans, 4 ans et 1 an auparavant ont été relues ; elles ont montré une lombalisation complète de S1 du côté gauche et une lombalisation partielle du côté droit. Des modifications ostéophytiques mineures étaient présentes au bord antérieur de la plupart des corps vertébraux, bien que les hauteurs discales fussent respectées au moment de ces investigations.

ORIENTATION CLINIQUE

Une protrusion discale aiguë du côté droit au niveau L4–L5 ou L5–S1.

CONDUITE À TENIR ?

Un scanner du rachis lombosacral (L3 à S1) a été demandé. L’interprétation radiologique mentionnait que, au niveau du disque L4–L5, il y avait un « prolapsus discal entrant en conflit avec la racine nerveuse L5 droite avec effacement de la graisse épidurale. Le diagnostic différentiel consiste en une protrusion discale focale paracentrale droite/un œdème de la racine nerveuse adjacente L5 ou S1, ou un petit neurofibrome ». Un autre diagnostic différentiel possible d’hématome épidural pourrait être évoqué (car les signes cliniques présents dans l’hématome épidural spontané sont les mêmes que ceux en cas de hernie discale aiguë [Gundry et Heithoff, 1993]). Cependant, la protrusion discale postérieure du côté droit dans ce cas est de densité homogène, suggérant qu’il ne s’agit pas d’un hématome épidural.