24: Myopathies

Chapitre 24


Myopathies





Histologie et physiologie du muscle strié




Histologie du tissu musculaire


Le muscle est constitué de cellules appelées myocytes ou fibres musculaires. Elles sont typiquement très allongées (jusqu’à 30 cm pour un diamètre de 10 à 100 μm). Elles sont dépourvues de ramifications et sont solidarisées les unes aux autres par un fin tissu de soutien appelé endomysium. Leur alignement régulier rend possible la production d’une force dans une direction donnée. Ces cellules sont regroupées par faisceaux, de 10 à 100, chaque faisceau étant entouré d’un tissu de soutien, le périmysium, qui contient des vaisseaux sanguins, des nerfs et des lymphatiques. Le muscle est composé de multiples faisceaux musculaires entourés d’un troisième tissu de soutien périphérique, l’épimysium. Le tissu de soutien dans ses trois composantes correspond au tissu conjonctif du muscle et est appelé matrice extracellulaire (fig. 24.2) [33].



Les myocytes peuvent être de type I (métabolisme essentiellement oxydatif, aérobie), de type II (métabolisme essentiellement glycolytique, anaérobie) ou intermédiaire. Les structures contractiles sont les myofibrilles qui s’étendent d’une extrémité à l’autre de la fibre musculaire. Elles sont constituées de filaments d’actine et de myosine.


L’étude microscopique des myofibrilles, regroupées en faisceaux, permet de distinguer des bandes et des stries. L’espace entre deux stries Z est appelé sarcomère et constitue l’unité contractile de la fibre musculaire (fig. 24.2 et 24.3).




Biologie cellulaire et protéines impliquées dans les maladies neuromusculaires


Les myofibrilles, constituées de filaments d’actine et de myosine, sont associées à des filaments de titine, de myotiline et de téléthonine (fig. 24.3). Les systèmes d’ancrage liant les myofibrilles entre elles font appel à des molécules de plectine.


La membrane cellulaire (ou sarcolemme) et le tissu de soutien adjacent dépendent d’un complexe (le costamère) constitué de trois groupes protéiques : l’un est le complexe dystrophine-glycoprotéine, un autre est centré sur une molécule d’intégrine et le dernier est centré sur un canal sodique (fig. 24.4). Ces trois groupes membranaires sont attachés aux stries Z par l’intermédiaire de filaments de desmine, des chaînes d’actine et des chaînes d’actinine. Ces groupes d’ancrage sont reliés et stabilisés entre eux par des filaments de spectrine.




IRM du muscle strié normal


Le plan axial est particulièrement utile pour déterminer la topographie des lésions et comparer les groupes musculaires (atrophie ou hypertrophie). Le protocole de base en IRM inclut des séquences en pondération T1 et T2 avec suppression de la graisse dans le plan axial sur les régions d’intérêt. À l’état normal, les muscles sont homogènes, de signal intermédiaire en pondération T1 et T2 [46]. Ils ne présentent pas d’infiltration graisseuse, à l’exception de deux muscles de la ceinture pelvienne, les muscles tenseur du fascia lata et grand glutéal qui présentent, en coupe transversale, un aspect respectivement ponctué et fasciculé (fig. 24.5).



L’effort musculaire provoque des modifications de la répartition de l’eau dans le muscle (mouvements de l’eau intra et extracellulaire). Il s’ensuit une augmentation du volume musculaire et des valeurs du T1 et du T2 des muscles sollicités par opposition aux muscles non sollicités. Ces modifications, totalement réversibles, peuvent persister plusieurs minutes après l’arrêt de l’effort.



Maladies neuromusculaires



Définitions et classification


Les maladies neuromusculaires regroupent l’ensemble des maladies qui affectent le fonctionnement musculaire par atteinte de l’un des constituants de l’unité motrice composée de la fibre musculaire, de la jonction neuromusculaire, du nerf périphérique et du motoneurone spinal dans la corne antérieure de la moelle épinière (tableau 24.1) [1]. Elles se divisent en deux grands groupes : les maladies neuromusculaires primitives et les maladies neuromusculaires secondaires. Les maladies neuromusculaires primitives sont d’origine génétique ou inflammatoire (dermatomyosite, polymyosite et myosite à inclusion). Les maladies neuromusculaires secondaires comprennent les myopathies endocriniennes, de surcharges, toxiques et iatrogènes, et les syndromes myasthéniques secondaires (atteinte de la jonction neuromusculaire) (tableau 24.1).



Les myopathies désignent les maladies neuromusculaires qui affectent de la fibre musculaire, qu’elles soient primitives ou secondaires.


Les dystrophies musculaires sont un ensemble d’affections génétiques liées à une dégénérescence primitive du tissu musculaire. Elles affectent les muscles qui ont atteint leur maturité structurelle et qui sont le siège d’une nécrose aboutissant à la destruction de la fibre musculaire, avec mise en place de mécanismes de régénération musculaire non efficients (régénération sur un mode génétique altéré).


L’atrophie musculaire est probablement le résultat d’une combinaison de plusieurs mécanismes : une dégradation massive des protéines constituant le muscle et une diminution de la synthèse protéique, réduisant de façon drastique la quantité totale de protéines. De plus, les processus de nécrose et d’apoptose pourraient être à l’origine de l’élimination de fibres musculaires [24].


Ne seront traitées dans ce chapitre que les myopathies primitives d’origine génétique. Les myopathies inflammatoires sont traitées dans le chapitre 7.



Diagnostic des maladies neuromusculaires






Biopsie musculaire


Elle constitue la clé du diagnostic. Elle permet une analyse histologique déterminant le type d’atteinte musculaire et une analyse immunohistochimique qui confirme le déficit protéique, le quantifie et identifie les réactions inflammatoires. La microscopie électronique, lorsqu’elle est réalisée, étudie les altérations structurales de la fibre musculaire.


L’IRM permet de guider le site de réalisation des biopsies musculaires [9]. Elle présente de meilleures sensibilité et spécificité (92 et 89 %, respectivement) pour prédire la positivité de la biopsie que l’EMG (74 et 67 %, respectivement) ou une élévation des CPK (66 et 77 %, respectivement) [11]. Les lésions retrouvées sur les biopsies sont plus importantes lorsque ces dernières sont réalisées dans les muscles présentant un hypersignal T2 en IRM.






IRM


L’imagerie par IRM présente un triple intérêt : elle permet la mise en évidence de groupes musculaires de signal ou de volume anormal pour guider un geste biopsique, elle peut aider au diagnostic en précisant les muscles affectés et elle permet la surveillance évolutive ainsi que l’évaluation de la réponse thérapeutique.


À l’heure actuelle, le protocole de base comporte des séquences axiales :



L’injection de gadolinium, même si elle semble augmenter la sensibilité de la recherche de lésions dans les maladies du muscle dystrophique, ne présente pas de supériorité nette par rapport aux séquences classiques [54, 62].


Si l’IRM 3 T [27] augmente le rapport signal/bruit d’un facteur 2, cet avantage est contrebalancé par une majoration des artefacts de déplacement chimique et de susceptibilité magnétique. Ceux-ci peuvent être compensés respectivement par la suppression du signal de la graisse, l’augmentation de la bande passante et par l’acquisition parallèle et la diminution du TE. De plus, le TR de la séquence pondérée en T1 doit être augmenté pour conserver le même contraste qu’en 1,5 T. L’augmentation du temps d’acquisition qui en résulte peut être diminuée par une acquisition parallèle.


L’IRM corps entier apporte plus d’informations qu’une étude séquentielle et partielle [10] et pourrait contribuer à réduire les faux négatifs des biopsies musculaires en fournissant une étude corps entier non invasive [55]. Elle constitue un outil idéal de suivi, d’évaluation pronostique et thérapeutique.


La spectroscopie au phosphore 31 [6] constitue l’avancée IRM la plus intéressante dans l’étude des myopathies métaboliques et fait partie du bilan de référence de ces dernières de par son caractère non invasif. Elle présente plusieurs intérêts : diagnostique, suivi évolutif, thérapeutique et dépistage familial. Elle permet l’enregistrement du pH ainsi qu’une observation directe des métabolites phosphorylés mobiles présents dans la cellule musculaire. Cette étude est qualitative (identification des métabolites) et quantitative (mesure de concentration). Elle est réalisée au repos, pendant et au décours d’une activité musculaire (fig. 24.6).



Dans les glycogénoses, les anomalies du spectre sont caractéristiques : diminution excessive de la PCr, élévation des Pi et légère alcalose au cours de l’exercice. Dans les myopathies mitochondriales, les anomalies consistent en une acidose modérée et un ralentissement des cinétiques de récupération à l’effort. L’augmentation de l’ATP libre au repos traduit une forme sévère. Un profil métabolique anormal doit systématiquement être suivi d’une batterie d’examens complémentaires pour poser le diagnostic de certitude [5].


Dans les dystrophies musculaires, le rapport eau/graisse est inversé. On observe une augmentation du pH au repos dans les dystrophies musculaires de Duchenne et de Becker. La spectroscopie est utilisée à l’heure actuelle dans plusieurs essais thérapeutiques afin d’évaluer la réponse au traitement [22].


Le tenseur de diffusion étudie le déplacement anisotropique des molécules d’eau au sein de la fibre musculaire. Le coefficient moyen d’atténuation et la fraction d’anisotropie ne varient pas de façon significative en fonction de l’âge et du sexe du sujet au niveau des muscles de la cuisse, à l’exception des muscles droit fémoral et ischio-jambiers, pour lesquels les différences de valeurs s’expliqueraient par une hydratation et une architecture musculaire différentes [32]. Les paramètres de diffusion présentent une variation significative entre le repos et l’activité physique [15]. En reconstructions tridimensionnelles, les modifications de longueur et de direction des fibres sont corrélées à l’état de contraction des muscles. Le tenseur de diffusion pourrait être utile dans l’étude des dénervations musculaires [28]. En ce qui concerne les patients atteints de maladies neuromusculaires primitives, des études nécessitent d’être réalisées.


La perfusion musculaire par ASL (Arterial Spin Labeling) est en cours d’évaluation chez les sujets sains ; elle ne présente pas à l’heure actuelle d’intérêt en routine dans l’étude des myopathies [64].



Myopathies



Dystrophies musculaires progressives


Ce sont des maladies héréditaires caractérisées par une altération des fibres musculaires associant une fibrose interstitielle et un processus de type nécrose-régénération.



Dystrophies musculaires d’Emery-Dreifuss


La forme récessive liée au chromosome X est due à une mutation du gène de l’émerine. La forme autosomique dominante (et plus exceptionnellement la forme récessive) est due à une mutation du gène de la lamine A/C [1, 18].


Ces dystrophies se manifestent par une triade :



La variabilité topographique de l’atteinte musculaire peut varier au sein d’une même famille. L’atteinte des membres supérieurs débute aux muscles biceps et triceps brachiaux, celle des membres inférieurs aux muscles tibial antérieur et fibulaires. On signalera l’atteinte des muscles sternocléidomastoïdiens dans la forme autosomique dominante et celle des muscles orbiculaires dans la forme liée à l’X.



Dystrophies musculaires des ceintures


Les dystrophies musculaires des ceintures s’expriment dans l’enfance, voire à l’âge adulte. Elles présentent une importante hétérogénéité d’expression clinique et génétique. La nomenclature LGMD (Limb Girdle Muscular Dystrophy) « 1 » ou LGMD « 2 » désigne respectivement les formes autosomiques dominantes et récessives de l’affection [59, 62]. La lettre rajoutée à cette nomenclature correspond à la chronologie de la découverte, de nouveaux types étant régulièrement identifiés. Les LGMD1 sont plus rares mais généralement moins sévères que les LGMD2 [19].


Concernant les dystrophies musculaires progressives autosomiques récessives LGMD2, les plus fréquentes sont :



image la LGMD2A (mutation du gène codant pour la calpaïne). Elle est surtout responsable d’une atteinte de la loge postérieure de la cuisse, puis des muscles grand adducteur et vaste intermédiaire. L’atteinte de la jambe prédomine sur les muscles gastrocnémiens médial et soléaires (fig. 24.7) ;



image la LGMD2I (mutation du gène FKRP : Fukutin Related Protein). La topographie musculaire est caractéristique avec une atteinte précoce et sévère du grand glutéal, avant celles du moyen glutéal et du grand adducteur. À la cuisse, le biceps fémoral est précocement affecté, puis les ischio-jambiers. Les muscles droit fémoral et vaste médial sont touchés dans les formes évoluées (vaste intermédiaire et latéral à un moindre degré). Les muscles gracile et sartorius sont relativement épargnés. À la jambe, il existe une atteinte diffuse et précoce du gastrocnémien médial et du muscle soléaire. L’atteinte de la loge antérieure est tardive et épargne le muscle tibial antérieur, qui est souvent hypertrophié. D’autres mutations du même gène sont en cause dans une myopathie d’expression phénotypique plus sévère : dystrophie musculaire congénitale avec atteinte centrale ;


image la LGMD2B. C’est une dysferlinopathie liée à une mutation du gène codant pour la dysferline. Elle se traduit par l’atteinte sévère des loges antérieure et postérieure des cuisses mais le muscle sartorius est épargné. L’atteinte de la jambe prédomine sur la loge postérieure et épargne le muscle gastrocnémien médial ;


image les LGMD2C, D E F. Ce sont des sarcoglycanopathies, responsables d’une atteinte de la loge antérieure de la cuisse (essentiellement le vaste intermédiaire). L’atteinte de la jambe prédomine sur les muscles fibulaires et soléaire. On peut observer une hypertrophie des muscles gracile et sartorius. La plus fréquente, la LGMD2D, donne une scapula alata précoce.

May 5, 2017 | Posted by in GÉNÉRAL | Comments Off on 24: Myopathies
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