22: Métrorragies du premier trimestre

Chapitre 22 Métrorragies du premier trimestre

Les saignements d’origine génitale au 1^er trimestre de la grossesse, présents dans plus de 10 % des grossesses, sont un motif de consultation très fréquent. Leur survenue est source d’inquiétude pour la patiente qui craint un arrêt de la grossesse, et pour l’équipe médicale qui redoute surtout la grossesse extra-utérine (GEU). La prise en charge de ce symptôme nécessite donc une stratégie précise, basée sur la sécurité (certitude du diagnostic), l’économie (choix judicieux des examens complémentaires et des traitements), le soutien psychologique (situation angoissante et parfois incertitude pendant plusieurs jours) et la prévention des complications (hémorragie par rupture de GEU, allo-immunisation Rhésus).

Étiologies

Les métrorragies sont par définition des saignements d’origine endo-utérine, ce qui exclut les plaies vaginales et les saignements d’origine cervicale.

Les étiologies des métrorragies du 1^er trimestre de la grossesse sont par ordre de fréquence décroissante les fausses couches précoces (FCP), les métrorragies sur grossesse intra-utérine (GIU) normalement évolutive (avec ou sans grossesse multiple et involution d’un des sacs), les GEU et les grossesses molaires.

Fausses couches précoces

Les FCP correspondent à un arrêt spontané de la grossesse avant la fin du 1^er trimestre (avant 12 SA, date de la première échographie morphologique, pour certains auteurs). Leur fréquence varie entre 15 et 20 % des grossesses selon la population étudiée et le terme du diagnostic. En effet, on estime que près de 50 % des fécondations n’aboutissent pas à un enfant vivant, mais que la majorité des arrêts de gestation sont très précoces, survenant au cours des 2 premières semaines de grossesse, avant même le retard de règles. Chez des patientes très inquiètes, parfois à cause de FCP antérieures ou d’une stérilité, il n’est pas rare qu’un test de grossesse soit réalisé dès le premier jour de retard de règles, voire avant, ce qui augmente considérablement le taux de FCP diagnostiquées. Il faudra donc savoir expliquer aux patientes le caractère physiologique de cet accident, sans le banaliser car l’investissement de la grossesse peut être important, même à un terme très précoce. Les métrorragies peuvent survenir plusieurs semaines après l’arrêt de l’évolution de la grossesse, et c’est parfois une échographie systématique qui fera le diagnostic. La cause des FCP n’est le plus souvent pas connue, mais les études cytogénétiques retrouvent un taux élevé d’anomalies chromosomiques (50 à 70 %).

Les FCP répétées (FCPR), définies par 3 accidents successifs, surviennent chez 1 à 2 % des couples. Les facteurs de risque identifiés sont les translocations chromosomiques parentales, les malformations utérines et certaines pathologies maternelles (syndrome des anti-phospholipides, thrombophilie, diabète mal équilibré, maladies auto-immunes comme le lupus, etc.).

Métrorragies sur grossesse intra-utérine évolutive

Elles sont également très fréquentes, survenant au cours de 5 à 10 % des grossesses, mais font l’objet de peu de données précises dans la littérature. Elles peuvent être associées à des images échographiques qui orientent vers une étiologie :

– visualisation d’un deuxième sac gestationnel non évolutif, dont l’expulsion ou l’involution peut s’accompagner de métrorragies ;

– aspect d’épanchement sanguin (échogène) entre le trophoblaste et l’utérus, classiquement appelé « décollement trophoblastique », même s’il est préférable d’éviter d’employer ce terme très anxiogène pour les patientes.

Elles peuvent également être inexpliquées, avec un aspect échographique restant strictement normal. Il est important de savoir que ces métrorragies du 1^er trimestre peuvent donner un aspect d’intestin hyperéchogène fœtal lors des échographies ultérieures, car le fœtus peut avoir dégluti du liquide amniotique sanglant.

Grossesse extra-utérine

La fréquence des GEU est actuellement d’environ 2 pour 100 naissances. Elles sont 3 fois sur 4 situées dans la portion médiane de la trompe (grossesses ampullaires). Les autres localisations, moins fréquentes, sont la corne utérine (grossesses cornuales), la portion de la trompe qui traverse le myomètre (grossesses interstitielles), le col utérin (grossesses cervicales), l’ovaire ou la cavité abdominale. Il existe des formes historiques de grossesse abdominale où le placenta se greffe sur le foie, l’intestin ou la vessie avec un développement intra-abdominal du fœtus dans sa cavité amniotique, parfois jusqu’au terme.

Les métrorragies sont inconstantes lors des GEU, et sont dues à la décidualisation de la muqueuse utérine. Le risque majeur est l’hémorragie interne par rupture de la trompe, mais actuellement le risque de mortalité est très faible en France, avec en moyenne un cas annuel déclaré.

Les facteurs de risque de GEU sont listés dans l’encadré 22.1.

Grossesse molaire

On appelle grossesse molaire (ou môle complète ou hydatiforme en raison de son aspect évoquant des kystes hydatiques) une dégénérescence kystique des villosités du trophoblaste qui prolifèrent sous forme de grappes de vésicules translucides dans la cavité utérine. Il peut exister initialement une structure embryonnaire, mais son évolution s’interrompt précocement dans la majorité des cas. La fréquence des môles hydatiformes est faible en France (0,3 à 0,5 pour 1 000 accouchements), plus élevée dans certains pays, notamment en Asie du Sud-Est. Les métrorragies sont très fréquentes et parfois abondantes. Sa principale complication est la pénétration du trophoblaste dans le myomètre (môle invasive), parfois retardée de plusieurs mois avec un risque de métastases, notamment pulmonaires et hépatiques. Ailleurs l’analyse anatomopathologique du produit d’aspiration fera porter le diagnostic de choriocarcinome ou carcinome tropho-blastique gestationnel.

Stratégie diagnostique

Elle est décrite dans l’encadré 22.2.

Encadré 22.2 Stratégie diagnostique devant des métrorragies du 1^er trimestre

Devant des métrorragies du 1^er trimestre, il faut répondre à deux questions :

– où est localisée la grossesse ?

– est-elle évolutive ?

Tant que la réponse à la première question n’est pas donnée, il existe, au moins théoriquement, un risque vital pour la patiente qui nécessite une prise en charge rigoureuse. Ce risque doit lui être bien expliqué, surtout en cas de surveillance ambulatoire. Au moindre doute sur une GEU avec risque de rupture tubaire, il faut recourir à une hospitalisation pour surveillance rapprochée et intervention possible en urgence.

Moyens diagnostiques

Devant des saignements en début de grossesse, souvent dans un contexte de consultation d’urgence, il faut recueillir des éléments anamnestiques, examiner cliniquement les patientes puis utiliser au mieux les examens biologiques et échographiques. Commencer par faire patienter la femme plus d’une heure pour obtenir le résultat d’un dosage de β-hCG n’a pas de sens si le saignement est d’origine cervicale ou si le sac gestationnel est en cours d’expulsion, visible à l’examen au spéculum !

Interrogatoire

Il recherchera des facteurs de risque de GEU (cf. encadré 22.1), la date de survenue des saignements, leur aspect et leur abondance. La date des dernières règles normales doit être précisée, ainsi que la régularité des cycles menstruels antérieurs. Il faut savoir demander (avec tact) si la grossesse est désirée ou non, car la conduite à tenir pourra en être modifiée, demander également si la patiente a suivi un traitement dans le cadre d’une assistance médicale à la procréation, car dans ce cas le risque de grossesse multiple est accru, avec exceptionnellement des associations entre GIU et GEU (grossesses hétérotopiques).

Il faut connaître l’heure du dernier repas, et recommander à la patiente de rester à jeun jusqu’à ce qu’un diagnostic soit posé, afin de permettre une éventuelle intervention chirurgicale.

Enfin, le groupe sanguin de la patiente doit être renseigné et vérifié le cas échéant par la lecture d’une carte avec deux déterminations.

Examen clinique

Il est indispensable pour avoir d’emblée une idée de la gravité du tableau, et pour orienter la prescription éventuelle d’examens complémentaires.

Les signes de choc hypovolémique doivent être recherchés :

– pâleur cutanéomuqueuse, de diagnostic parfois difficile sur les peaux foncées, plus visible au niveau des conjonctives ou du lit des ongles ;

– tachycardie avec pouls filant et mal frappé ;

– hypopression artérielle, prédominant sur la pression artérielle systolique, de survenue tardive chez une femmejeune à fonction cardiaque normale, mais signe de gravité ;

– soif, sueurs, malaise.

Les douleurs abdominales sont typiquement :

– médianes, sus-pubiennes, à type de contractions utérines en cas de FCP, parfois très intenses si le sac gestationnel est en rétention dans le col utérin ;

– latéralisées, en fosse iliaque droite ou gauche, d’intensité croissante en cas de GEU, avec parfois une douleur brutale en « coup de poignard » en cas de rupture tubaire ;

– généralisées, avec souvent des irradiations dans les épaules par irritation diaphragmatique en cas d’hémo-péritoine. Elles peuvent entraîner une contracture des muscles de la paroi abdominale (défense).

Les métrorragies sont classiquement :

– rouge vif, souvent abondantes avec parfois des caillots et des débris blanchâtres fibrineux en cas de FCP ou de grossesse molaire ;

– brunâtres (sépia), peu abondantes en cas de GEU.

L’examen au spéculum permet d’éliminer un saignement d’origine cervicale (ectropion) ou vaginale (plaie). On visualise parfois des débris trophoblastiques (aspect spongieux, rouge violacé), voire un sac gestationnel complet en voie d’expulsion par le col utérin. Il permet également de rechercher des fils de stérilet chez une femme ayant des difficultés de communication (malaise, problème linguistique).

Le toucher vaginal cherche à apprécier :

– la taille de l’utérus, normale en cas de GEU et souvent augmentée en cas de FCP ou de grossesse molaire ;

– l’existence d’une masse latéro-utérine (rare) ou plutôt d’une douleur provoquée par la palpation d’un cul-de-sac vaginal latéral, combiné à la pression abdominale par l’autre main de l’examinateur pour « bloquer » l’annexe entre ses deux mains ;

– une douleur du cul-de-sac vaginal postérieur et à la mobilisation utérine, fréquente en cas d’hémopéritoine.

Examens biologiques

Le principal examen biologique utile (mais pas toujours indispensable) au diagnostic étiologique des métrorragies du 1^er trimestre est la quantification du taux plasmatique de la sous-unité bêta de l’hormone choriogonadotrophique humaine (β-hCG, appelée dans ce texte pour plus de facilité hCG). Cette hormone, sécrétée uniquement par le trophoblaste dès les premiers jours de grossesse, est très proche de l’hormone lutéale sécrétée par l’ovaire dont elle diffère par sa sous-unité β.

La figure 22.1 représente l’évolution « classique » du taux d’hCG selon le type de grossesse.

Figure 22.1 Stratégie du diagnostic étiologique devant des métrorragies du 1^er trimestre de la grossesse.

Pour interpréter de dosage, il faut savoir que :

– un taux d’hCG négatif élimine une grossesse, quelle que soit sa localisation ;

– le taux d’hCG double environ toutes les 48 heures lors d’une GIU unique évolutive jusqu’à 10 000 UI/L, puis il augmente de façon moins rapide et finit par se stabiliser en plateau et enfin par diminuer. À noter que dans certaines GIU, le taux d’hCG croît de façon beaucoup moins rapide pendant les premiers jours, avant de rejoindre la cinétique habituelle ;

– en cas de GEU, l’augmentation du taux d’hCG est souvent moins importante que lors d’une GIU, mais pas toujours. Ce taux peut stagner voire diminuer légèrement alors que l’hématosalpinx continue à augmenter de volume, entraînant un risque de rupture tubaire ;

– une décroissance significative du taux d’hCG élimine une GIUévolutive (diminution d’au moins 10 % à 48 heures d’intervalle, dans le même laboratoire), mais à l’opposé, le taux d’hCG peut continuer à augmenter sur une grossesse non évolutive (sécrétion persistante d’hCG par le trophoblaste, sans développement embryonnaire), ce qui est très difficile à comprendre pour les patientes ;

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Tags: Traité dobstétrique

Sep 24, 2017 | Posted by admin in MÉDECINE INTERNE | Comments Off

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