Chapitre 21 Surveillance des grossesses multiples

J. Gondry, S. Lanta, J.-P. Lo Presti

Les grossesses gémellaires sont devenues un enjeu majeur en obstétrique puisque leur nombre s’est accru du fait de l’augmentation du recours à l’assistance médicale à la procréation (AMP) et du recul de l’âge de la maternité. Ces grossesses posent des problèmes à tous les stades : lors du suivi, de l’accouchement (voir chapitre spécifique), lors du post-partum. En effet, elles sont exposées plus que les grossesses monofœtales à de nombreuses complications potentiellement graves tant pour la future mère que pour les enfants à naître. Elles ont fait l’objet de recommandations du Collège national des gynécologues français en décembre 2009. En l’absence d’études, près de 70 % des points abordés découlent d’accord professionnels (AP). [1]

Fréquence et évolution dans le temps

La fréquence des jumeaux est de l’ordre de 1 pour 80 accouchements soit 1,2 %, mais elle reste difficile à évaluer car le nombre important d’avortements précoces sous- estime sa valeur réelle. En fait depuis 30 ans, on observe une augmentation du nombre des grossesses gémellaires qui est passé de 0,8 à 1,2 % entre 1972 et 2000. Ce chiffre semble se stabiliser depuis 1995.

À partir de données statistiques, la fréquence des grossesses spontanées triples est estimée à 1 sur 8 000 et celle des grossesses quadruples à 1/80 000. Au-delà du 4^e rang, les grossesses spontanées deviennent rarissimes.

Certains facteurs ont pu expliquer cette augmentation :

– la multiplication des traitements de la stérilité : environ 30 % des grossesses gémellaires sont issues des techniques d’AMP. La stabilisation actuelle de ces chiffres est expliquée par une meilleure politique des transferts embryonnaires voire par le recours aux techniques de réduction embryonnaire ;

– l’âge maternel : le risque de grossesse gémellaire dizygote augmente jusqu’à l’âge de 37 ans, puis diminue. Actuellement l’âge moyen des femmes enceintes augmente et si l’on s’en tient au groupe des 30-40 ans, on constate que plus de 40 % des grossesses gémellaires sont issues de femmes de cette tranche d’âge contre environ 20 % dans les années 1970.

Mécanisme (figure 21.1)

La grossesse gémellaire dizygote (65 %) biovulaire ou faux jumeaux est la fécondation simultanée de 2 ovocytes par 2 spermatozoïdes. Il s’agit toujours d’une grossesse bichoriale biamniotique.

Figure 21.1 Embryogenèse et placentation des jumeaux monozygotes

(d’après Le Roy F. In : Vokaer R, et al. Traité d’obstétrique, tome I. Paris : Masson ; 1983).

La grossesse gémellaire monozygote (35 %) ou unio- vulaire ou vrais jumeaux provient de la fécondation d’un seul ovocyte par un seul spermatozoïde donnant un seul œuf qui se divise secondairement (les deux fœtus seront génétiquement identiques).

Dans ce cas, trois formes anatomiques sont possibles [2] :

– bichoriale et biamniotique (35 % des monozygotes) formée de deux œufs indépendants avec chacun leur sac amniochorial et leur placenta (division très précoce de l’œuf au stade morula du 1^er au 5^e jour) ;

– monochoriale et biamniotique (62 % des monozygotes), dans laquelle il y a deux embryons dans deux cavités amniotiques mais appendus à un seul chorion et à un placenta commun. Il s’agit toujours d’une grossesse monozygote avec division de l’œuf au stade du bouton embryonnaire (6-9^e jour) ;

– monochoriale et monoamniotique (3 % des monozygotes) où les deux embryons partagent la même cavité amniotique et le même placenta. Il s’agit d’une grossesse monozygote avec division plus tardive de l’œuf au stade du disque embryonnaire (10^e-12^e jour). Si la division du disque est plus tardive, il se formera un monstre double (siamois).

Au total, la forme bichoriale biamniotique correspond dans 90 % des cas à une grossesse dizygote. Les autres formes correspondent toujours à une grossesse monozygote.

Conséquence du type de gémellité

S’il existe deux placentas, le critère n’est pas formel, 9 fois sur 10, il s’agit effectivement d’une grossesse dizygote et 1 fois sur 10, il s’agit de vrais jumeaux avec division très précoce de l’œuf.

S’il existe avec certitude un seul placenta, on peut affirmer qu’il s’agit d’une grossesse monozygote. En cas de placenta unique (grossesse monochoriale), il existe habituellement des anastomoses vasculaires entre les deux circulations fœtales. Le plus souvent, ces anastomoses sont équilibrées et de petit calibre. Parfois, il peut se former des anastomoses artérioveineuses à gros débit entraînant un déséquilibre circulatoire à l’origine du syndrome transfuseur-transfusé.

Complications

Complications non spécifique [3]

Prématurité

Le terme moyen d’accouchement des grossesses gémellaires est de 37 SA. La moitié des patientes accouchent avant 37 SA et 15 % avant 32 SA. La survenue d’un accouchement prématuré en cas de grossesse gémellaire est influencée par le caractère monozygote.

La prématurité est la plus grande cause de décès périnatal et de morbidité néonatale. La survenue de maladie des membranes hyalines est de 11 % chez les jumeaux contre environ 2 % dans la population générale. Le risque d’infirmité motrice cérébrale est également augmenté. Il atteint 5 à 10 % alors qu’il ne représente que 1 % de la population générale. Globalement la mortalité périnatale des jumeaux est 5 fois plus importante que celle des enfants uniques.

Retard de croissance intra-utérin

Le retard de croissance intra-utérin est la deuxième cause de mortalité chez les jumeaux. Il est défini par un poids de naissance en dessous du 10^e percentile, mais celui-ci est plus difficile à interpréter en cas de grossesse gémellaire puisque les courbes utilisées en pratique sont celles des grossesses monofœtales. Les courbes de croissance spécifiques aux grossesses gémellaires existent, elles se superposent à celles des grossesses uniques jusqu’à 32 SA mais sont peu utilisées en pratique quotidienne. Si l’on s’en tient aux courbes des grossesses uniques, 10 % des grossesses monofœtales et 50 % des grossesses gémellaires comportent des fœtus hypotrophiques.

Les principaux facteurs étiologiques sont représentés par le syndrome transfuseur-transfusé, les malformations et les syndromes vasculorénaux.

Pré-éclampsie [3]

Son incidence est d’environ 9 % contre moins de 2 % pour les grossesses uniques. Les patientes primipares sont deux fois plus exposées que les multipares, respectivement 12 et 6 %. Le type de placentation ne semble pas intervenir dans la survenue d’une pré-éclampsie.

Les complications de la pré-éclampsie sont également plus fréquentes, puisqu’on note 5 fois plus de HELLP syndrome que dans les grossesses uniques.

Pathologie urinaire

L’atonie urétérale en rapport avec l’imprégnation hormonale ainsi que le volume utérin plus important entraînent une fréquence accrue des infections urinaires hautes et des coliques néphrétiques.

Insuffisance veineuse

L’augmentation du volume utérin et les modifications hémodynamiques importantes augmentent le risque throm- boembolique. En cas de nécessité d’alitement prolongé, un traitement anticoagulant peut s’avérer nécessaire.

Complications spécifiques

Évanescence d’un jumeau

Elle concerne environ 20-25 % des grossesses gémellaires. Dans cette situation, le taux moyen d’interruption spontanée totale de grossesse est de l’ordre de 25 %. La physiopathologie de ce phénomène est encore mal connue et semble atteindre autant les grossesses monochoriales que les grossesses bichoriales.

Syndrome transfuseur-transfusé [4]

Il est l’apanage d’environ 10 à 15 % des grossesses mono- choriales biamniotiques et représente la plus grave des complications spécifiques. Il apparaît généralement au 2^e trimestre de la grossesse et est d’autant plus sévère que son apparition est précoce. Bien que la physiopathologie de ce syndrome ne soit pas encore parfaitement connue, il semble exister un déséquilibre fonctionnel dû à des anastomoses profondes artérioveineuses.

Le jumeau transfusé est caractérisé par une macro- somie, une vessie pleine et un hydramnios avec grande citerne supérieure à 8 cm alors que le transfuseur présente un retard de croissance intra-utérin associé généralement à un oligoamnios avec grande citerne inférieure à 2 cm voire anamnios complet et vessie vide.

Ces critères échographiques sont les critères diagnostiques principaux. L’évolution spontanée pourra se faire vers le décès d’un des deux jumeaux voire des deux. En cas de décès d’un des deux jumeaux, le risque pour le survivant est la survenue de lésions porencéphaliques (cavités cérébrales résultant d’une nécrose consécutive à l’ischémie) dont les conséquences sont dramatiques puisqu’elle entraîne environ 10 % d’infirmité motrice cérébrale. Ces lésions de porencéphalie sont visibles en IRM (imagerie par résonance magnétique) environ 2 à 3 semaines après le décès du premier jumeau. En cas de décès d’un des deux jumeaux sur une grossesse monochoriale, cet examen sera systématiquement demandé (il est inutile en cas de grossesse bichoriale car les deux circulations fœtales sont indépendantes). En cas de normalité de l’examen, la grossesse sera poursuivie ; sinon, l’indication d’une interruption de grossesse sera discutée avec le couple.

Au total, en cas de grossesse monochoriale biamniotique, il semble essentiel de dépister très précocement une asymétrie de croissance entre les jumeaux et/ou une discordance dans les quantités de liquide amniotique afin que le diagnostic et la prise en charge soient les plus précoces possibles.

Le traitement, loin d’être efficace dans tous les cas, peut comporter soit une amnioréduction soit un traitement par coagulation laser des anastomoses. L’étude Eurofœtus de 2004 semble prouver une efficacité supérieure de la coagulation endoscopique et ce d’autant plus que le terme est précoce. L’amnioréduction est réservée, quant à elle, à l’apparition plus tardive du syndrome transfuseur-transfusé.

Only gold members can continue reading. Log In or Register to continue

Related

Related posts:

27: Anomalie de la quantité de liquide amniotique 56: Accouchement avec un utérus cicatriciel 33: Pathologies hématologiques et grossesse 32: Pathologies digestives et grossesse 48: Anomalies de l’engagement 60: Extractions instrumentales

Stay updated, free articles. Join our Telegram channel

Join

Full access? Get Clinical Tree