Décollement placentaire

Il se fait sous l’effet, dans un premier temps, d’une rétraction de l’utérus, puis de contractions utérines. Une fois le dégagement fœtal effectué, le volume utérin est moindre, ce qui engendre une rétraction utérine spontanée. Les parois de l’utérus sont alors plus épaisses, sauf au niveau de l’insertion du placenta, entraînant ainsi un enchaton- nement physiologique du placenta. Cette rétraction initie également le clivage de la caduque utérine entre la zone compacte et la zone spongieuse (la plus profonde).

S’ensuit la reprise clinique de contractions utérines, après un repos naturel d’environ une dizaine de minutes. Ces contractions vont ainsi faire bomber le placenta enchatonné vers la cavité utérine et accentuer le clivage de la caduque utérine. Les vaisseaux utéroplacentaires saignent dans cet espace et forment un hématome rétro- placentaire physiologique.

Migration du placenta

Elle se fait sous l’effet des contractions utérines, dont l’intensité est croissante, de son propre poids et du poids de l’hématome ré troplacen taire retenu par les membranes. Le placenta est entraîné hors de la cavité utérine et tombe dans le vagin.

Généralement, il est expulsé à la vulve en mode Baudelocque, c’est-à-dire par la face fœtale. Cela concerne les insertions hautes ou fundiques, celui-ci s’éversant alors « en doigt de gant » dans la cavité utérine.

De façon moins fréquente, le placenta se présente à la vulve par sa face maternelle, selon le mode Duncan. L’insertion placentaire est alors plutôt latérale ou au niveau du segment inférieur de l’utérus, un mouvement de glissement et non d’éversion se produisant dans ce cas. Ce mode de délivrance entraînerait plus de complications (rétention de membranes, hémorragie du segment inférieur).

Rétraction utérine

Elle est immédiate après la sortie du placenta et concerne aussi cette fois-ci le lit placentaire dont elle assure l’hémostase [1, 2]. En effet, cette contracture entraîne une constriction des vaisseaux perforants de la couche plexi- forme du myomètre. On parlera alors de « globe utérin de sécurité » lorsque l’utérus est tonique. L’hémostase est également obtenue par une thrombose vasculaire secondaire à l’oblitération mécanique des vaisseaux. Les facteurs de coagulation sont augmentés en fin de grossesse. La thromboplastine placentaire et tissulaire est libérée de façon massive lors de la délivrance, accélérant la throm- binoformation. Les processus fibrinolytiques sont modifiés par cette libération massive, permettant ainsi une coagulation rapide.

Délivrance spontanée

Après toutes les différentes étapes précédemment décrites, le placenta est alors évacué spontanément avec l’aide de quelques efforts de poussée par la patiente en position debout.

Le diagnostic clinique du décollement complet du placenta se fait par une manœuvre de refoulement utérin en sus-pubien par la main gauche, tout en maintenant avec la main droite le cordon ombilical. Si le cordon ombilical remonte au moment de cette manœuvre, le placenta est encore solidaire de l’utérus et il n’est donc pas entièrement décollé. En revanche, si aucune ascension n’est observée, alors le décollement du placenta est complet.

Délivrance naturelle

Certains de nos gestes « anodins » et quotidiens font que la délivrance spontanée est une délivrance rare. Le décubitus dorsal, le clampage précoce du cordon ombilical (qui favorise la retenue de sang et donc, le décollement placentaire) accélèrent la délivrance [3, 4]. De la même façon, une fois le diagnostic de décollement placentaire établi, la pression sur le fond utérin par la main gauche et la traction douce avec la main droite du cordon ombilical au décours d’une poussée de la patiente facilitent l’expulsion placentaire. Enfin, lorsque le placenta est extériorisé à la vulve, la main gauche déplisse le segment inférieur en refoulant l’utérus, ce qui facilite l’expulsion des membranes.

Tous ces gestes simples accompagnent la délivrance ; on parle alors de délivrance naturelle.

Délivrance dirigée [5, 6]

Elle consiste en l’administration de drogues utérotoni- ques afin de réduire le délai de la délivrance et ainsi, limiter les pertes sanguines après l’accouchement [3]. Cette administration se fait par voie intraveineuse au moment du dégagement de l’épaule antérieure du fœtus [3, 7]. Les autres modes d’administration (intramusculaire, intramyométriale) sont à proscrire car l’effet est retardé. Les écoles anglo-saxonnes associent à cette injection une traction contrôlée et continue sur le cordon… Toute la question réside dans le terme « contrôlée », dont on ne sait trop ce qu’il peut signifier.

C’est l’utilisation d’ocytocine (Syntocinon) qui semble être la plus adéquate pour son rôle facilitant la délivrance [7]. Les différentes études s’accordent à montrer que la délivrance dirigée doit s’effectuer par l’injection de 5 UI de Syntocinon en intraveineuse lente. Cette injection nécessite une tierce personne lors de l’accouchement. Il y a deux fois moins de délivrance après 20 min [8] et une diminution d’un facteur trois du nombre d’hémorragie du post-partum [3, 4, 9–11]. En revanche, il n’y a pas de différence significative quant au nombre de délivrances artificielles ou de révisions utérines effectuées.

La direction de la délivrance était autrefois indiquée dans les situations à risque d’hémorragie du post-partum (macrosomie, grossesse multiple, grande multiparité, antécédent hémorragique). Mais les indications ont été progressivement étendues en raison d’une part de la multiplicité des facteurs de risque et d’autre part, des effets bénéfiques de la délivrance dirigée sur la durée de la période de la délivrance. La méta-analyse de Prendiville en 2005 montre en effet que la délivrance dirigée a eu pour bénéfice chez les patientes la diminution des pertes sanguines de 80 mL en moyenne, la diminution du temps de délivrance de 10 min et la réduction du nombre d’HDD (hémorragies de la délivrance) d’un facteur trois et ce, sans augmenter le nombre de délivrances artificielles. La systématisation de la délivrance dirigée au sein des équipes obstétricales permettrait ainsi une parfaite maîtrise d’une technique simple mais importante dans le bon déroulement de la délivrance [12]. Enfin, la délivrance dirigée est également indiquée lors de la réalisation d’une césarienne [12, 13].

Délivrance artificielle

Elle correspond à l’extraction manuelle du placenta hors de l’utérus. Elle est nécessaire en cas de non-décollement placentaire 30 min après l’accouchement [14] mais également en cas d’hémorragie.

Ce geste doit être réalisé dans une totale asepsie : port d’un masque et d’une coiffe, badigeonnage du périnée, disposition de champs stériles, lavage chirurgical des mains et port de gants stériles. L’antibioprophylaxie n’est pas indiquée de façon systématique lors de ce geste, ce qui renforce le rôle de l’asepsie rigoureuse. La délivrance artificielle doit également être accompagnée d’une bonne analgésie (analgésie péridurale si déjà présente ou anesthésie générale). En revanche, dans un contexte d’urgence extrême, elle peut être effectuée immédiatement, même en l’absence d’une quelconque analgésie.

La délivrance artificielle (figure 19.1) consiste, après les différents temps précédents, en l’introduction de la main dominante de l’opérateur dans la filière génitale le long du cordon ombilical. L’autre main empaume le fond utérin et l’amène vers le bas et le centre de l’abdomen. L’opérateur doit alors décoller progressivement le placenta au contact de la paroi utérine par le bord cubital de sa main, puis il saisit le placenta et l’extrait en un geste doux des voies génitales. Après une nouvelle désinfection de son gant et du périnée, il effectue une révision utérine afin de s’assurer de la totale vacuité de l’utérus.

Figure 19.1 Délivrance artificielle et révision utérine

d’après Lansac J, Marret H, Oury JF. Pratique de l’accouchement, 4^e éd. Paris : Masson; 2006.