OBJECTIF

Méfiez-vous des interprétations de radiologie faisant état de « pseudodisque », un renflement ou une protubérance discale pouvant être présents.

PATIENT(E)

Jeune homme de 21 ans, travailleur sédentaire, qui est non-fumeur et a une consommation d’alcool en société.

ANTÉCÉDENTS

Le patient ne rapporte aucun épisode de traumatisme du rachis inférieur mais présente une pratique sportive importante, notamment de rugby.

DOLÉANCES ET SIGNES FONCTIONNELS (fig. 17.1)

Lombalgies intermittentes, depuis quelques mois, avec des irradiations douloureuses latéralisées dans la fesse droite, le genou droit et le mollet droit (L5) et quelques fourmillements dans le cinquième orteil droit (S1). Il ne présentait pas de troubles vésicosphinctériens ni de douleurs nocturnes. Une récidive de cette symptomatologie est survenue quelques semaines avant cette consultation, et un traitement médical et de la kinésithérapie ont ainsi été entrepris suite au diagnostic de lésions musculoligamentaires.

Figure 17.1

ÉTIOLOGIE

L’étiologie est inconnue mais il pratique le rugby de façon intensive, en plus de ses autres activités sportives.

EXAMEN CLINIQUE

En position debout, il n’existait pas d’inégalité de longueur des membres, d’obliquité pelvienne ni de scoliose. La pression des articulations sacro-iliaques n’exacerbait pas la douleur sacro-iliaque mais augmentait la douleur lombosacrale.

Les amplitudes de mobilité active du rachis lombal étaient les suivantes.

Lors de la flexion antérieure, on palpait un décroché au niveau L4–L5, évocateur d’un spondylolisthésis de L5 sur S1.

La palpation profonde des muscles paraspinaux à l’étage L5 était sensible. La percussion au niveau L5 était sensible. Les réflexes tendineux des membres inférieurs étaient normaux, tout comme le réflexe cutané plantaire. La stimulation à l’aiguille retrouvait une hypoesthésie dans le dermatome L5 au membre inférieur. Le test d’effleurement évoquait une petite perte de sensibilité dans le même territoire au mollet droit et à la face latérale du pied droit. La manœuvre de Valsalva n’exacerbait pas la symptomatologie. L’élévation de la jambe en extension était limitée du côté droit par la douleur dans le mollet droit. L’élévation de la jambe associée à la flexion du rachis cervical ne provoquait aucune symptomatologie spécifique.

IMAGERIE

Aucun bilan d’imagerie antérieur n’avait été réalisé.

ORIENTATION CLINIQUE

Probable spondylolisthésis de L5 sur S1 avec lyse isthmique associée.

CONDUITE À TENIR ?

Des radiographies standard de face, de profil et oblique ont été demandées avec une évaluation spécifique des isthmes L5–S1 et de la hauteur du disque L5–S1.

L’interprétation de la radiographie du rachis lombal concluait : « Lyse isthmique au niveau de L5 bilatérale avec spondylolisthésis de grade I de L5 sur S1. L’espace discal intervertébral et la hauteur des corps vertébraux sont conservés ».

Suite à l’interprétation radiographique et à la symptomatologie de fourmillements dans le cinquième orteil droit, un scanner lombal a été demandé avec coupes en angle complémentaire sur les isthmes pour mieux mettre en évidence la lyse isthmique L5 ainsi qu’une éventuelle anomalie sur une racine nerveuse. Le scanner ne retrouvait aucune anomalie discale ni articulaire postérieure à l’étage L3–L4 et L4–L5. Cependant, la vue latérale en scout a montré le spondylolisthésis de grade 1 de L5 sur S1 (fig. 17.2A). Cette figure montre également l’angle habituel des coupes scanographiques. Bien que la vue axiale standard de L5–S1 n’ait pas été contributive (fig. 17.2B), la vue en angle complémentaire (fig. 17.3A et B) a clairement identifié la lyse isthmique bilatérale de L5 avec sclérose marginale révélant le caractère chronique de la pathologie. On retrouve un aspect de pseudodisque secondaire au spondylolisthésis. Il n’y a pas de sténose centrale ou latérale évidente.

Figure 17.2 (A) Image du rachis lombal en coupe scanner sagittale (en scout view) montrant l’angle standard des coupes scanographiques (lignes en pointillés) et le spondylolisthésis de grade 1 de L5 sur S1. (B) Image scanographique standard du rachis lombal en coupe axiale à l’étage L5–S1; on ne pouvait pas conclure sur l’existence d’une lyse isthmique bilatérale de L5. R = côté droit du patient.

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