OBJECTIF

Une douleur lombale basse peut provenir de nombreuses structures anatomiques de la région lombale.

PATIENT(E)

Patiente de 49 ans, femme au foyer, non fumeuse, ne buvant pas d’alcool.

ANTÉCÉDENTS

La patiente a été opérée il y a 3 ans d’une discectomie–arthrodèse à l’étage cervical, pour des douleurs du bras gauche, mais elle présente encore des douleurs du cou.

DOLÉANCES ET SIGNES FONCTIONNELS (fig. 13.1)

Douleurs du bas du dos, évoluant depuis 3 ans, irradiant dans les deux faces antérieures des cuisses, avec une sensation de « décharge électrique » lorsqu’elle se redresse d’une position courbée en avant. Ces crises intervenaient à peu près une fois par an et duraient environ 2 à 3 semaines. Ses symptômes sont maintenant constants et chroniques. Elle rapporte une douleur profonde à type de brûlure en regard des lombales, irradiant dans les deux aines et les deux cuisses. Ces derniers mois, elle a développé une sciatalgie droite, s’étendant jusqu’à la moitié de son mollet, avec des sensations de « froid et de brûlure » dans son pied.

Figure 13.1

Ses symptômes sont exacerbés par la position courbée en avant, la station debout, la station assise, et l’exécution des tâches domestiques, mais ils ne sont pas aggravés par la toux ou l’éternuement.

Elle a essayé la kinésithérapie, la nage (y compris l’aquagym), l’acupuncture et les AINS, ces derniers lui provoquant un reflux œsophagien avec œsophagite, pour lesquels elle prend des protecteurs gastriques.

Elle est souvent réveillée par ses douleurs lombales basses la nuit, mais pas à un horaire particulier. Elle prend donc un antalgique pour tenter de soulager cette douleur.

ÉTIOLOGIE

Son syndrome douloureux lombal a débuté après s’être relevée d’une position penchée en avant. Dans le même temps, elle a aussi ressenti des « décharges électriques » dans le bas de son dos et dans les deux faces antérieures des cuisses.

EXAMEN CLINIQUE

Il n’y avait pas de déficit neurologique au niveau des deux membres inférieurs. Les pouls distaux étaient normaux. La palpation profonde des muscles paravertébraux de la région basse du rachis lombal montrait des contractures. L’élévation passive des membres inférieurs en extension se faisait à 80° des deux côtés, sans douleurs. La mobilisation active du rachis lombal se faisait avec des amplitudes normales, la douleur intervenant uniquement en flexion.

IMAGERIE

Des clichés du rachis lombosacral datant de 2 ans ont montré des « signes dégénératifs modérés en regard des espaces intervertébraux L4–L5 et L5–S1 ». Un scanner a été réalisé en regard des trois derniers espaces intervertébraux et le compte-rendu dit : « absence de hernie discale dans chacun des espaces visualisés, pas de sténose du canal lombal ni de masse des parties molles avoisinantes ».

ORIENTATION CLINIQUE

Compte tenu de l’absence de déficit neurologique et de l’absence de douleur à la flexion de hanche jambe tendue, on évoque une participation mécanique des tissus mous entourant le rachis lombosacral. Les symptômes ne sont pas en faveur d’une hernie discale postérieure ; toutefois, une hernie discale interne peut être évoquée. La sensation de « froid et brûlure » retrouvée au niveau du pied a été rattachée à une activité du système nerveux autonome, passant par la chaîne nerveuse sympathique paraspinale ou par les rameaux méningés récurrents (voir la fig. ii, Introduction générale).

CONDUITE À TENIR ?

Par précaution, devant le tableau clinique présenté, les tests biologiques suivants ont été réalisés : numération de la formule sanguine, bilan de la fonction rénale et hydroélectrolytique, bilan hépatique et dosage du calcium. Tout le bilan était normal, à l’exception d’une élévation très modérée de la vitesse de sédimentation (tableau 13.1).

Tableau 13.1

Une IRM lombale prescrite par un autre praticien montre une hernie circonférentielle des disques intervertébraux L4–L5 et L5–S1 (fig. 13.2A et B) et une dessiccation des disques intervertébraux L4–L5 et L5–S1 (fig. 13.2B). L’hypertrophie du ligament jaune et des facettes latérales à ces niveaux entraîne une sténose modérée et bilatérale des foramens intervertébraux. Les tissus mous paravertébraux sont dans les limites de la normale. Deux minimes hémangiomes de L1 et L3 ont été découverts fortuitement.

Figure 13.2 (A) Coupe IRM sagittale du rachis lombosacral en séquence T1 montrant une importante hernie antérieure (flèche noire) et une plus petite hernie postérieure (flèche blanche) du disque intervertébral L5–S1. (B) Coupe IRM sagittale du rachis lombosacral en séquence T2 montrant une importante dessiccation des disques L4–L5 et L5–S1 (flèches) qui sont plus sombres comparativement à la couleur des disques supérieurs, qui eux ont une coloration grise normale, avec un liseré interne noir normal, c’est-à-dire la fente intranucléaire. (C) Clichés de discographie (L5–S1) de face et de profil montrant une hernie interne du disque et une extravasation du produit de contraste pendant l’injection. (D) Coupe axiale du scanner centré sur le disque L5–S1 montrant une hernie interne considérable avec interruption des fibres annulaires et irruption du disque au-delà des plateaux vertébraux dans les tissus mous paravertébraux.

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