Perte de connaissance
Les pertes de connaissance (PC) brèves de l’enfant sont un motif de consultation fréquent. Ces épisodes, sources d’une grande inquiétude pour le patient et son entourage, posent trois problèmes : évaluer la gravité de l’épisode, identifier un mécanisme physiopathologique et/ou une affection causale, évoquer et prévenir le risque de récidive. Un interrogatoire approfondi et une analyse clinique minutieuse permettent de reconnaître les affections mettant en jeu le pronostic vital, d’identifier les rares situations indiquant des examens complémentaires et de poser un diagnostic.
Mécanismes impliqués (tableau 11.1)
Tableau 11.1
Étiologie des pertes de connaissance de l’enfant
Syncopes liées à une dysrégulation du système nerveux autonome
Syncopes d’origine cardiaque
– Causes mécaniques : myocardiopathie obstructive, sténose aortique, hypertension artérielle pulmonaire, anomalie coronaire.
– Causes rythmiques : tachycardies ventriculaires, tachycardies supraventriculaires, bloc auriculo-ventriculaire
– Syncope anoxique des cardiopathies cyanogènes (tétralogie de Fallot)
Syncopes d’origine extracardiaque
Crise épileptique
Migraine
Intoxication (monoxyde de carbone, drogues, alcool)
Trouble métabolique (hypoglycémie)
Attaque de panique, hystérie
Les syncopes relèvent d’une dysrégulation du système nerveux autonome ou sont d’origine cardiaque (tableau 11.2).
Tableau 11.2
Causes rythmiques des syncopes chez l’enfant
| Type d’arythmie | Anomalie cardiaque structurelle ou cardiopathie opérée | Cœur anatomiquement normal |
| Tachycardie supraventriculaire | Réparation atriale des TGV, maladie d’Ebstein | Syndrome de Wolff-Parkinson-White |
| Tachycardies ventriculaires (TV, FV, ESV, torsade de pointe) | Anomalie coronaire, ventriculotomie (tétralogie de Fallot), dysplasie arythmogène du ventricule droit, cardiomyopathie hypertrophique | Canalopathies :syndrome du QT long congénital ou acquis (médicamenteux), syndrome du QT court, tachycardies ventriculaires catécholergiques,syndrome de Brugada |
| Bloc auriculo-ventriculaire | Canal atrioventriculaire, CIV large, transposition corrigée des gros vaisseaux | Enfant de mère lupique, maladie de Lyme, myocardite virale |
TGV : transposition des gros vaisseaux ; CIV : communication interventriculaire ; FV : fibrillation ventriculaire ; ESV : extrasystole ventriculaire
Les syncopes vaso-vagales ou neurocardiogéniques sont des syncopes réflexes à un stimulus émotionnel ou physique. Elles traduisent une réponse inappropriée du système neurovégétatif à l’orthostatisme. L’hypoperfusion cérébrale est induite par une vasodilatation périphérique brutale (réponse vasodépressive) et/ou une bradycardie réflexe (réponse cardio-inhibitrice). Les syncopes réflexes vasovagales sont la cause principale des syncopes de l’enfant puisqu’elles rendent compte de plus de 60 % des épisodes mais doivent rester un diagnostic d’exclusion.
En dehors de ces syncopes vaso-vagales typiques, il existe des formes particulières vago-vagales dues à la directe stimulation parasympathique (toux, vomissement, défécation, miction, reflux gastro-œsophagien).
L’intolérance chronique à l’orthostatisme (hypotension orthostatique) avec tachycardie orthostatique est plus fréquente chez l’adolescent. Elle est confirmée devant l’accélération du rythme cardiaque lors du passage à la position debout qui précède souvent une baisse tensionnelle avec lipothymie. Ce type de réponse, différent de la réponse vaso-vagale en raison de l’absence de bradycardie, serait dû à une vasodilatation vasculaire inadaptée liée à une dysfonction de l’innervation adrénergique des vaisseaux notamment des extrémités.
L’hypertonie vagale, fréquente chez le sportif et l’adolescent, se manifeste au repos par une bradycardie sinusale ou jonctionnelle et parfois un bloc auriculo-ventriculaire (BAV) intermittent. Une stimulation vagale supplémentaire peut, par le biais d’une majoration de la bradycardie, favoriser la survenue d’une syncope.
Les syncopes d’origine cardiaque sont le fait d’un bas débit lié à un obstacle à l’éjection du ventricule gauche ou à un trouble du rythme (tachycardie supraventriculaire ou ventriculaire, bradycardie majeure sur BAV) ou d’une hypoxémie cérébrale lors des accès de cyanose des cardiopathies cyanogènes avec shunt droite gauche.
Lorsque le mécanisme impliqué n’est pas une ischémie cérébrale transitoire, la perte de connaissance est dite « non syncopale ». Les crises épileptiques en sont la cause principale.
Bien que souvent évoquée, une hypoglycémie est rarement la cause d’une syncope et doit être documentée pour retenir ce diagnostic. Les intoxications, les migraines et les syncopes psychogènes sont plus rares.
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