Chapitre 1 Les techniques de soins en imagerie médicale Introduction et argumentaire
1 Le contexte
1.1 La place de l’imagerie médicale dans la structure de soins
Il suffit d’observer la configuration et le fonctionnement d’un service d’imagerie médicale pour comprendre rapidement qu’il s’agit d’une unité de soin bien particulière, d’abord parce que le patient n’y « séjourne » pas et ensuite parce que l’on y accueille tous les malades, quels que soient leur âge (y compris les âges extrêmes de la vie), leur provenance (en situation d’hospitalisation ou en ambulatoire), leur pathologie (toutes les spécialités médicales ou chirurgicales) (figure 1.1).
Que ce soit dans le cadre préventif, curatif ou palliatif, l’imagerie représente un outil indispensable dans l’aide au diagnostic médical, c’est pourquoi le service d’imagerie est devenu, quelle que soit la structure (centre hospitalier, clinique, cabinets de ville), un passage quasiment obligé pour les patients, une aide précieuse au clinicien.
1.2 Les performances des équipements
Du point de vue de sa prestation, l’imagerie médicale est passée, en un siècle, du stade de la découverte et des procédés empiriques au stade de la haute performance. Quel est le détail anatomique qui échapperait aujourd’hui à son pouvoir de visualisation ?
Le squelette d’abord, puis les organes creux, les viscères, les tissus mous, les vaisseaux, les nerfs… ; la topographie, la typologie, la morphologie, le fonctionnement des organes… peuvent faire l’objet d’images extrêmement précises, moyennant la technique adaptée.
Comme beaucoup d’autres disciplines, mais peut-être de manière plus spectaculaire encore, l’imagerie médicale a bénéficié des évolutions technologiques. Selon la technique retenue, (radiologie standard, scanographie…), elle permet actuellement de rendre visibles toutes les structures anatomiques, en différé, en temps réel, en télémédecine, dans n’importe quel plan, en trois, voire en quatre dimensions ; elle renseigne sur le caractère morphologique ou fonctionnel d’un organe.
Elle permet, surtout, dans certains cas, des actes thérapeutiques, véritable alternative à des interventions chirurgicales (figures 1.2, 1.3, 1.4).
Il faut rappeler à ce stade que l’ensemble des examens nécessite la préparation, la surveillance et l’accompagnement des patients. Dans tous les cas, les patients seront en attente de disponibilité et d’écoute de la part des soignants ; de plus, la majorité d’entre eux bénéficiera de l’administration de substances médicamenteuses. C’est pourquoi, l’imagerie médicale ne relève pas de simples acquisitions photographiques, mais nécessite de parfaites connaissances et savoir-faire techniques, de même qu’elle exige des compétences en termes de raisonnement clinique et de soins dispensés au patient.
1.3 La prise de conscience des équipes soignantes
Il ne faut pas nier que, si les aspects relationnels et sécuritaires ont toujours fait partie des priorités sur les plateaux techniques, les aspects techniques ont souvent supplanté les notions de confort pour le patient, ils comportaient des contraintes obligatoires – « le prix à payer » – pour la production de bonnes images et l’obtention d’un diagnostic. La douleur, les effets secondaires faisaient souvent partie intégrante des techniques d’examen notamment lors des examens avec injection en radiologie de projection (figure 1.5).
Figure 1.5 Technique de l’encéphalographie gazeuse (contraste négatif par injection d’air), la patiente étant attachée sur un fauteuil fixé sur un anneau tournant comportant la chaîne radiologique.
(Neurocentrix® CGR, document CGR, 1975)
Alors que les progrès technologiques et l’amélioration des procédures et conditions de réalisation des investigations ont permis une meilleure tolérance des examens par les patients, la prise en compte de la part des soignants de l’inconfort et de la douleur engendrés par les examens d’imagerie peut certainement aussi être considérée comme un progrès.
Médecins et paramédicaux, touchés par les campagnes de sensibilisation, ont intégré progressivement la qualité de la prise en soin des patients, celle-ci a pris sa place dans le processus de réalisation des examens moyennant des formations adaptées, du temps, du matériel, des équipements, des moyens humains supplémentaires.
1.4 Les priorités dans la réalisation des examens
Les développements techniques et informatiques des appareils d’imagerie sont en majeure partie à l’origine des performances dans la production et l’exploitation des images, néanmoins deux paramètres, liés au patient et relevant de la compétence des soignants, restent prioritaires :
– En premier, le confort du patient qui doit bénéficier des investigations ; il constitue la condition absolue pour obtenir son adhésion à la démarche et sa coopération, celles-ci étant indispensables au bon déroulement et donc à la qualité des examens ou des traitements. Le confort qui, dans toute sa dimension, doit intégrer les notions de psychologie et de sécurité.
– En second, la préparation somatique du patient qui doit être adaptée à la technique d’exploration et au résultat attendu.
Sans ces deux conditions réunies, tout acte d’imagerie serait improductif.
Il est, entre autres, particulièrement important pour les manipulateurs, tout au long de leur vie professionnelle, de s’informer, de se former, de se remettre en question et de suivre les recommandations en vigueur.
Dans le contexte des activités en imagerie médicale, il convient donc de mettre en avant l’ensemble des actes de soins prodigués au patient par le binôme médecin, manipulateur ; ces derniers étant déterminants pour la réussite de l’examen et le respect des critères de qualité définis.
Les soins prodigués au patient, très spécifiques, et bien entendu adaptés aux exigences du diagnostic ou de la thérapeutique, comportent schématiquement, l’accueil, l’information, l’installation et le positionnement du patient, l’introduction de matériels, l’injection de produits médicamenteux, la gestion de l’examen, l’acquisition des images, la surveillance ; mais ils comportent surtout, à chaque niveau la gestion des risques, ces derniers nécessitant de la part des soignants une vigilance permanente.
Le questionnement soulevé par la prise en charge des malades en imagerie médicale ouvre un angle de vue différent de la technologie, davantage centré sur les techniques de soins, mais totalement parallèle et indissociable des techniques de réalisation des examens.
Les différentes parties qui vont suivre tenteront d’appréhender ce point de vue.
2 Les soins en imagerie médicale
D’une manière plus large, de nombreux ouvrages spécialisés ont fait état de l’approche multidimensionnelle des soins à la personne, mettant en parallèle l’axe des soins dits « coutumiers » et l’axe des soins à visée « curative ».
L’imagerie médicale est, de ce point de vue, légèrement atypique ; bien entendu, tout acte d’imagerie est un soin mais du fait de l’environnement et des contextes, celui-ci demande une logique appropriée (figure 1.6).
Pour plus de précisions
– Selon les définitions généralistes : Les soins regroupent tous les moyens par lesquels on s’efforce de préserver ou de rendre la santé à quelqu’un.
– Selon l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) : « Les soins de santé primaires sont des soins de santé essentiels rendus universellement accessibles aux individus et aux familles au sein de leur communauté par des moyens acceptables pour eux et à un coût que les communautés et le pays puissent assumer. Ils font partie intégrante tant du système de santé national, dont ils sont la cheville ouvrière, que du développement économique et social d’ensemble de la communauté. »
2.1 La spécificité des soins en imagerie médicale
La durée de présence du patient au niveau des plateaux d’imagerie est relativement courte car limitée au temps nécessaire à sa préparation, puis à l’acquisition et à la vérification des images ; néanmoins au vu de l’augmentation du nombre de malades atteints de pathologies chroniques, de nombreux patients sont connus et reconnus dans les services dans un contexte de suivi au cours duquel s’installe une relation de proximité.
Les soins « de base », relatifs au confort, à la sécurité et aux besoins de la personne soignée, ne sont pas d’emblée mis en exergue dans la description de la prise en charge du patient en imagerie, pourtant ils sont omniprésents, dispensés de manière continue naturellement et discrètement par les manipulateurs qui y veillent consciencieusement.
Les soins « de traitement », dispensés dans le cadre de l’examen, ne peuvent pas être qualifiés de « curatifs », puisqu’ils ne correspondent pas directement au traitement de la maladie, (s’ils le sont ils relèvent de la compétence médicale). En revanche, ils occupent une place déterminante, tout au long de la réalisation d’une exploration puisque la qualité des images, et donc les décisions thérapeutiques ultérieures, reposent sur leur efficience.
La programmation de l’examen est un paramètre clé dans la prise en charge des patients. L’idéal (pour le patient) serait que l’examen soit réalisé dans la foulée de la prescription médicale, ce qui dans la réalité n’est pas (sauf urgence) le cas.
Après la prise en compte des contraintes exprimées par le malade (travail, famille, déplacements) et des impératifs médicaux (résultats, interventions, traitements), la programmation doit intégrer différents paramètres qui ne relèvent pas du clinicien ou du patient mais de l’organisation des plateaux techniques ; ainsi :
– les délais de rendez-vous sont d’abord le résultat de la disponibilité des équipements (nombre d’appareils/nombre d’habitants) et de l’organisation du travail ;
– dans un deuxième temps, avant le rendez-vous, il faut compter le temps nécessaire pour la préparation du patient et la vérification de l’absence de contre-indications à l’examen si besoin ;
– le choix du créneau horaire doit également prendre en compte, l’état général du patient, le risque infectieux, les ressources humaines et matérielles disponibles ;
– à noter que pour les malades hospitalisés, les délais de rendez-vous impactent directement le temps de séjour, ce qui représente en plus un facteur économique.
Les concepts relatifs aux soins sont donc bien transposables aux actes réalisés au niveau des plateaux dits « médico-techniques ».
Il est intéressant de les identifier sachant qu’en pratique, ils sont implicites, ils s’associent, se combinent, et surtout, ils sont adaptés au contexte de l’imagerie, notamment par rapport à la durée de présence du patient dans l’unité.
2.2 La sécurité pour les patients
Concrètement, chaque malade arrivant dans une unité d’imagerie médicale sera accueilli, considéré, informé, soigné selon les règles de bonnes pratiques. Toutes les mesures de sécurité seront prises.
2.2.1 L’identito-vigilance
Tableau 1.1 Que fait le manipulateur en premier pour assurer la sécurité du malade dans le soin ? Et comment ?
| Que fait le manipulateur en premier pour assurer la sécurité du malade dans le soin ? | |
|---|---|
| Il procède à la vérification des nom et prénom, de la date de naissance, du numéro d’identification, du motif de sa venue | L’objectif est de prévenir les confusions de personnes |
| Il procède à la vérification de la prescription sur le plan des données administratives (date, nom du médecin) et de la situation clinique | L’objectif est de détecter les éventuelles incohérences dans les données administratives ou cliniques |
| Comment ? (recommandation) | |
|---|---|
| Le manipulateur sollicite le patient, en lui demandant de formuler lui-même les détails de son identité et du contexte clinique ; il ne se satisfait pas de réponses de type oui/non | L’objectif est d’éviter les méprises dans les situations où le patient est malentendant, impressionné, désorienté ou non réactif à une confusion d’identité ou de cas clinique |
Jeux de rôles et analyse
Jeux de rôles
– Le soignant : Bonjour Monsieur, vous êtes bien Monsieur X et vous avez 82 ans ?
– Le soignant : Votre médecin est le docteur K ?
– Le soignant : Vous avez été opéré du cœur.
– Le soignant : Mais si, le docteur K vous a opéré il y a 5 ans !
– L’accompagnant : Non, mon père n’a pas été opéré du cœur !
Analyse
Dans un premier temps le soignant pensait maîtriser (voire dominer) la situation, face à l’âge du patient, les questions de routine apportaient déjà des éléments de réponse.
Question : Comment la situation aurait-elle évolué sans la présence de l’accompagnant ?
Réponse : La discordance sur la situation clinique entre les propos du soignant et du patient devait obligatoirement aboutir à une remise en question du dossier du patient à commencer par la vérification de sa fiche identitaire.
Question : Pourquoi cette question sur une éventuelle intervention qui aurait été pratiquée sur Monsieur X ?
Réponse : Le soignant était en possession du dossier d’un homonyme.
Question : Et si le patient était venu seul ou n’était pas très lucide ?
Réponse : La suite du scénario repose totalement sur la compétence du soignant
Conclusion : Ce petit scénario justifie à lui tout seul l’importance qu’il faut accorder à la question de l’identité des patients.
2.2.1.1 Pour aller plus loin dans la problématique de l’identito-vigilance1
En effet, de plus en plus d’informations circulent aujourd’hui entre les acteurs de santé pour la prise en charge du patient.
Ces échanges, qu’ils soient intrahospitaliers ou encore organisés en réseaux de santé, souffrent d’écueils particuliers qui peuvent se révéler très délétères pour le patient.
Effectivement, la diversité des systèmes d’identification au sein de l’hôpital entraîne des risques d’erreurs accrus et pousse à la mise en place d’une identité fiable du patient. Aussi, et c’est d’ailleurs un objectif de santé public, la fiabilité du système d’identification du patient est une condition indispensable pour assurer des échanges d’informations sécurisés.
Une identification fiable est au carrefour de trois logiques auxquelles nos systèmes de santé doivent impérativement répondre, à savoir : être en capacité d’apporter une qualité et une sécurité des soins au patient, assurer une continuité des soins via une coopération interne entre correspondants et exiger une sécurisation des échanges par l’informatisation (figure 1.7).
L’identification fiable du patient repose sur deux paramètres :
– la définition et le respect de procédures organisationnelles concourant à l’harmonisation des pratiques ;
– des composants d’infrastructure permettant de gérer la communication entre applications hétérogènes disposant de leur propre index d’identités patients.
Il convient d’explorer à présent les principales notions relatives à l’identité.
Identifier une personne consiste à disposer des informations nécessaires et suffisantes pour ne pas confondre une personne avec une autre. Cette action humaine est basée sur la connaissance des informations représentant la personne : les traits de l’identité.
Les traits peuvent être de plusieurs natures : un visage, un comportement, une voix, des habits…
À travers l’exemple de la figure 1.8, on comprend parfaitement qu’il convient de sélectionner les traits porteurs d’une identification fiable partagée.
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