Base du crâne, anatomieComprendre l’anatomie des voies visuelles nécessite de connaître l’anatomie du crâne. En particulier, la base du crâne a des relations très intimes avec les structures sous-tendant la vision (fig. 1-1). La selle turciqueSelle turcique, située en arrière et en dedans des deux orbites, est une loge creusée au sein même de l’os sphénoïdeOssphénoïde au niveau de la base du crâne. L’orbite (dont l’anatomie sera détaillée dans le paragraphe suivant) est reliée en arrière à la région parasellaire et constitue la partie antérieure du crâne; l’orbite est composée de 7 os (fig. 1-2) :

La petite aile du sphénoïde est traversée par le canal optiqueCanaloptique, par lequel le nerf optique quitte l’orbite. La fissure orbitaire supérieureFissure orbitairesupérieure, qui permet le passage des nerfs oculomoteurs (III, IV et VI), d’une branche du trijumeau (V₁), des fibres sympathiques et de la veine orbitaire supérieure (fig. 1-3), est un espace ménagé entre la grande aile et la petite aile du sphénoïde. La région parasellaire est délimitée latéralement par l’os pétreuxOspétreux et l’os temporalOstemporal, et en inférieur par le clivusClivus, lequel s’étend jusqu’au foramen magnumForamenmagnum par lequel la moelle épinière sort de la cavité intracrânienne. La portion postérieure de la base du crâne est constituée par l’os occipitalOsoccipital.

La base du crâne s’articule avec les os de la face par l’intermédiaire de trois piliers : le maxillaireOsmaxillaire et le zygomatiqueOszygomatique en avant, et les processus ptérygoïdesProcessus ptérygoïde de l’os sphénoïde en arrière. En supérieur, la voûte du crâne est constituée par les os pariétauxOspariétal, dont l’union forme la suture sagittaleSuturesagittale, par l’os frontalOsfrontal qui s’unit aux os pariétaux en avant au niveau de la suture coronaleSuturecoronale, et par l’os occipital, uni aux os pariétaux en arrière par la suture lambdoïdeSuturelambdoïde.

OrbiteanatomieAutour de l’orbite, se trouvent plusieurs structures importantes. Les sinus paranasauxSinusparanasaux, au nombre de quatre, sont à proximité immédiate de l’orbite : le sinus maxillaireSinusmaxillaire est situé juste en dessous du plancher de l’orbite, les sinus ethmoïdalSinusethmoïdal et sphénoïdalSinussphénoïdal juste en dedans de la paroi interne (fig. 1-4). Le sinus frontalSinusfrontal, lui, a une situation anatomique variable par rapport à la portion antérieure du toit de l’orbite. Les autres structures importantes entourant l’orbite sont la fosse cérébrale antérieureFosse cérébraleantérieure, siégeant juste au-dessus de l’orbite, et contenant le lobe frontal; et la fosse temporaleFosse temporale située latéralement à l’orbite, et qui contient le muscle temporal. Le toit du complexe ethmoïdalComplexeethmoïdal, délimité par la suture ethmoïdofrontaleSutureethmoïdofrontale (partie supérieure de l’os ethmoïdalOsethmoïdal, ou lame papyracéeLame papyracée), représente la limite inférieure de la fosse cérébrale antérieure. Il est important de noter qu’une intervention chirurgicale (par exemple une chirurgie des sinus par voie endoscopique) qui dépasserait cette limite anatomique provoquerait une effraction au sein de la fosse cérébrale antérieure, et donc vraisemblablement une fuite de liquide céphalorachidien (LCR).

Le sinus sphénoïdal constitue la paroi interne du canal optique (fig. 1-5). La chirurgie du sinus sphénoïdal comporte un risque potentiel de lésion du nerf optique; et inversement, le sinus sphénoïdal est une voie d’abord chirurgicale pour une décompression du chiasma. Chez environ 4 % des patients, l’ossification est incomplète à ce niveau, de sorte que seule une paroi muqueuse sépare ce sinus du nerf optique. La région ptérygomaxillaire, qui contient le ganglion sphénopalatin et l’artère maxillaire interne, est située juste en dessous de l’apex orbitaire. Cette région communique en arrière avec la fosse cérébrale moyenneFosse cérébralemoyenne par l’intermédiaire du foramen rondForamenrond et du canal vidienCanalvidien, en avant avec la joue et la paupière inférieure par l’intermédiaire du canal infraorbitaireCanalinfraorbitaire, et au-dessus avec l’orbite, par l’intermédiaire de la fissure orbitaire inférieureFissure orbitaireinférieure.

L’orbite mesure environ 45 mm de largeur et 35 mm de hauteur au maximum. Le volume de la cavité orbitaire est d’environ 30 cm³. La paroi médiale est à environ 40 mm de la berge du canal optique. Les deux parois médiales sont à peu près parallèles, tandis que les parois latérales forment un angle de presque 90° entre elles. Le rebord orbitaire est constitué de l’os frontal en supérieur, qui s’articule avec l’os zygomatique au niveau de la suture frontozygomatiqueSuturefrontozygomatique latéralement. Le rebord orbitaire inférieur est constitué de l’os zygomatique en inférolatéral et de l’os maxillaire en inféronasal (la jonction entre les deux est la suture zygomatomaxillaireSuturezygomatomaxillaire). En dedans, le rebord orbitaire est composé de l’os maxillaire et des os lacrymauxOslacrymal, qui s’unissent à l’os frontal en supérieur. Trois autres os viennent compléter la composition de l’orbite : l’os ethmoïdalOsethmoïdal en dedans, l’os palatinOspalatin dans la portion inférieure et postérieure de l’orbite, et l’os sphénoïdeOssphénoïde en supérolatéral de l’apex orbitaire (voir fig. 1-2).

Vasculaire, systèmeanatomieLa bonne connaissance de l’anatomie des vaisseaux de la tête est essentielle pour comprendre quelles structures du système visuel sont susceptibles de subir une atteinte ischémique. La pathologie vasculaire ischémique représente l’une des principales causes d’atteinte de la fonction visuelle (baisse visuelle et diplopie). Les artères carotides primitivesArtère(s)carotideprimitive, qui naissent à droite du tronc artériel brachiocéphaliqueTronc artérielbrachiocéphalique et à gauche directement de l’aorte, sont les principales artères vascularisant la boîte crânienne et son contenu. Le reste de la vascularisation provient des deux artères vertébrales, qui entrent dans la boîte crânienne par le foramen magnum, après avoir cheminé dans le foramen transversaire des vertèbres cervicales. Après que les artères vertébrales ont traversé la dure-mère, elles se rejoignent au niveau de la jonction pontomédullaire pour former le tronc basilaire, qui chemine le long de la face antérieure du bulbe, pour se terminer en donnant naissance aux artères cérébrales postérieuresArtère(s)cérébralepostérieure au niveau du mésencéphale.

La carotide primitive donne naissance aux carotides externe et interne au niveau de C2, à proximité de l’angle de la mandibule (fig. 1-6). L’artère carotide externeArtère(s)carotideexterne (ACE) vascularise la face par l’intermédiaire de l’artère facialeArtère(s)faciale et de ses branches. Le scalp est vascularisé par les branches de l’artère occipitaleArtère(s)occipitale en arrière et de l’artère temporale superficielleArtère(s)temporale superficielle en avant. Les sinus de la face sont vascularisés par les branches de l’artère maxillaireArtère(s)maxillaire (sphénopalatine, infraorbitaire), qui achève son trajet dans la fosse ptérygopalatine. La vascularisation des méninges repose sur les branches de l’artère méningée moyenneArtère(s)méningéemoyenne– une des branches principales de l’artère maxillaire – qui pénètre dans la fosse cérébrale moyenne par le foramen épineux, juste en dehors du foramen ovale. Les branches de l’artère méningée moyenne vascularisent la loge parasellaire, y compris la paroi latérale du sinus caverneux (qui contient les nerfs III, IV et VI), jusqu’aux foramens rond et ovale. Certaines branches méningées peuvent pénétrer dans la fissure orbitaire supérieure, de manière variable.

Les ophtalmologistes craignent parfois de rencontrer les branches de la carotide externe lors de procédures chirurgicales telles que la biopsie de l’artère temporale, ou au cours d’une chirurgie intéressant l’orbite (branches ethmoïdales dans ce cas) ou la glande lacrymale. Ce sont des branches terminales de l’artère faciale qui vascularisent les arcades vasculaires marginales des paupières. Concernant l’artère carotide externe, il est essentiel de comprendre l’étendue des anastomoses entre les circulations carotidiennes externe et interne (fig. 1-7). Cet élément est particulièrement important à considérer pour les radiologues interventionnels, qui peuvent par inadvertance emboliser des branches distales de l’artère carotide interneArtère(s)carotideinterne (ACI) – dont l’artère centrale de la rétineArtère(s)centrale de la rétine – en envoyant des particules embolisantes dans le système carotidien externe. Cela survient le plus souvent au cours de traitements de malformations artérioveineuses, mais également lorsque des tumeurs de la base du crâne sont embolisées avant une résection chirurgicale.

Les artères collatérales les plus importantes entre les circulations carotidiennes externe et interne passent par l’orbite. Parmi elles, les artères ethmoïdales antérieureArtère(s)ethmoïdaleantérieure et postérieureArtère(s)ethmoïdalepostérieure se situent à la partie interne de l’orbite, les artères infraorbitaireArtère(s)infraorbitaire et supraorbitaireArtère(s)supraorbitaire en avant (y compris les anastomoses distales avec l’artère lacrymale), et la branche zygomaticotemporale latéralement. Les artères faciales rejoignent les branches distales des artères supra-Artère(s)supratrochléaire et infratrochléairesArtère(s)infratrochléaire à proximité de l’artère angulaireArtère(s)angulaire dans la partie médiale de l’orbite. De plus, des branches collatérales durales variables peuvent traverser les fissures orbitaires supérieure et inférieure. Dans de rares cas, l’artère ophtalmiqueArtère(s)ophtalmique peut aussi naître de la vascularisation méningée, et donc du système carotidien externe.

Le flux sanguin destiné à l’extrémité céphalique, et au contenu intracrânien en particulier, provient en majorité des artères carotides internes (fig. 1-8). Celles-ci pénètrent la boîte crânienne latéralement au niveau de la portion pétreuse de l’os temporal, en suivant un trajet antéromédial. Au sein de l’os pétreux, la carotide siège à proximité immédiate de l’oreille interne et de l’oreille moyenne, ainsi que de la portion intrapétreuse du nerf facial. Le nerf grand pétreux superficielNerf(s)grand pétreux superficiel suit le trajet de la carotide, juste au-dessus de celle-ci, et achemine les fibres parasympathiques jusqu’à la glande lacrymale. Arrivée au niveau de la région parasellaire, la carotide interne se coude vers le haut, juste au-dessus du foramen lacerum. Les fibres sympathiques qui cheminaient au sein des parois de la carotide intrapétreuse sortent à ce niveau pour rejoindre au travers du canal vidien la région ptérygomaxillaire. La carotide pénètre alors dans le sinus caverneux, où elle donne naissance au tronc méningo-hypophysaireTronc artérielméningo-hypophysaire, puis prend une orientation antérieure pour cheminer à l’horizontale, parallèle au corps du sphénoïde. Le tronc méningo-hypophysaire se divise par la suite en artère hypophysaire antérieureArtère(s)hypophysaire antérieure (artère de Bernasconi-Cassinari), et en artère méningée dorsaleArtère(s)méningéedorsale, qui poursuit sa course vers la pointe de l’os pétreux et le clivus. Ces artères vascularisent la dure-mère à la partie postérieure du sinus caverneux, ainsi que les nerfs qui pénètrent dans le sinus caverneux à ce niveau (III, IV, V et VI). Elles peuvent aussi vasculariser de manière inconstante la portion latérale de la selle turcique, y compris la capsule de l’hypophyse et une grande portion de la glande elle-même. Plus en avant le long de la portion horizontale de la carotide intracaverneuse, le tronc inférolatéralTronc artérielinférolatéral vascularise les nerfs crâniens avant leur traversée de la fissure orbitaire supérieure, et établit des connexions anastomotiques avec des branches de l’artère méningée moyenne.

À la partie antérieure du sinus caverneux, la carotide interne décrit une boucle, et part en direction opposée vers la clinoïde antérieure et le nerf optique, à sa sortie du canal optique. Cette boucle de la carotide passe au travers de deux anneaux duraux, tous les deux reliés à la clinoïde antérieure (extrémité de la petite aile du sphénoïde). Une fois passé le second anneau dural, la carotide devient intradurale (fig. 1-9). C’est alors que la carotide interne donne naissance à l’artère ophtalmique, qui pénètre dans l’orbite aux côtés du nerf optique, au travers du canal optique.

Au sein de l’orbite, l’artère ophtalmique (voir fig. 1-6) peut établir des connexions anastomotiques avec des branches méningées récurrentes en provenance de la fissure orbitaire supérieure. De l’artère ophtalmique, naît l’artère centrale de la rétine, qui pénètre à l’intérieur du nerf optique à environ 10 à 12 mm en arrière du globe. Dans l’œil, l’artère centrale de la rétine se divise en arcades supérieure et inférieure. Tout comme les autres vaisseaux du système nerveux central, ces artères et artérioles possèdent des jonctions serrées qui constituent une barrière hématorétinienne similaire à la barrière hémato-encéphalique. Les artérioles de la rétine cheminent au sein de la couche des fibres nerveuses ganglionnaires, et vascularisent les deux tiers internes de l’épaisseur rétinienne. Les capillaires cheminent à quatre niveaux, de part et d’autre de la couche nucléaire interne (cellules bipolaires) et de la couche des cellules ganglionnaires.

L’artère lacrymaleArtère(s)lacrymale a un trajet parallèle à celui de la branche lacrymale du V₁, dans la partie supérolatérale du toit de l’orbite, jusqu’à atteindre la glande lacrymale. Elle donne naissance à une branche qui va devenir l’artère ciliaire antérieureArtère(s)ciliaireantérieure pour le muscle droit latéral, dont elle atteint la portion antérieure au niveau de son insertion sclérale. L’artère frontaleArtère(s)frontale chemine au sein de l’orbite supérieure, parallèle à la branche frontale du V₁, pour se diviser en artères supraorbitaire et supratrochléaire, qui assurent la vascularisation des paupières avec l’artère lacrymale.

Les autres branches à naître ensuite de l’artère ophtalmique sont les artères musculaires supérieure et inférieureArtère(s)musculairesupérieureArtère(s)musculaireinférieure. Elles vascularisent, par l’intermédiaire des artères ciliaires antérieures, les muscles droit médial et droit inférieur, et les muscles droit supérieur et oblique supérieur (branche musculaire supérieure). En général, deux branches artérielles sont destinées aux muscles : droit supérieur, droit inférieur et droit médial; elles assurent la vascularisation des muscles oculomoteurs et également du segment antérieur. Ce sont elles qui apportent la plus grosse partie du flux sanguin destiné au corps ciliaire (produisant l’humeur aqueuse). Les artères ciliaires longues postérieures latérale et médialeArtère(s)ciliairelongue postérieure latéraleArtère(s)ciliairelongue postérieure médiale s’anastomosent de manière variable avec les branches perforantes des artères ciliaires antérieures (au sein des muscles droits) pour former le grand cercle artériel de l’irisCercleartériel de l’irisgrand à proximité de la partie antérieure du corps ciliaire. Des branches de ce cercle artériel se déploient de manière radiaire au sein de l’iris pour former un second cercle anastomotique : le petit cercle artériel de l’irisCercleartériel de l’irispetit, proche de la collerette de l’iris.

L’artère ophtalmique donne encore naissance à des collatérales, qui s’anastomosent avec les artères ethmoïdales antérieureArtère(s)ethmoïdaleantérieure et postérieureArtère(s)ethmoïdalepostérieure pour former les artères ciliaires courtes postérieures (près de 20 petites branches artérielles vascularisant le nerf optique et la choroïde postérieure) et les artères ciliaires longues postérieuresArtère(s)ciliairelongue postérieure (qui viennent aider à vasculariser le segment antérieur et la choroïde antérieure) (fig. 1-10). Ensemble, ces artères assurent la vascularisation de la choroïde, de l’épithélium pigmentaire, et d’environ un tiers de la rétine externe, en particulier des photorécepteurs. Chez environ 30 % des individus, les branches des artères ciliaires postérieures vascularisent directement une partie de la rétine interne (artères ciliorétiniennesArtère(s)ciliorétiniennes); ce type de vascularisation peut parfois protéger la macula en cas d’occlusion de l’artère centrale de la rétine. Environ quatre artères ciliaires courtes postérieures se rassemblent pour former un cercle anastomotique plus ou moins complet (connu sous le nom de cercle de Zinn-HallerCerclede Zinn-Haller) autour de la tête du nerf optique, qui est aussi en lien avec la choroïde péripapillaire et les branches terminales du réseau pial.

Les branches terminales de l’artère infraorbitaire et l’artère temporale superficielle contribuent également à la vascularisation des paupières inférieure et supérieure, et peuvent parfois contribuer à la vascularisation du segment antérieur. Ces collatérales peuvent être interrompues si la conjonctive et la capsule de Tenon sont éloignées du limbe au cours d’une chirurgie oculaire.

Après avoir donné naissance à l’artère ophtalmique, la carotide interne intradurale supraclinoïdienne donne naissance à l’artère choroïdienne antérieureArtère(s)choroïdienneantérieure, puis s’anastomose avec la portion proximale de l’artère cérébrale postérieureArtère(s)cérébralepostérieure via les artères communicantes postérieuresArtère(s)communicantepostérieure. L’artère choroïdienne antérieure vascularise les bandelettes optiques et le corps géniculé latéral (fig. 1-11). Une atteinte de l’artère choroïdienne antérieure peut être à l’origine d’un syndrome des bandelettes optiques, à savoir hémianopsie latérale homonyme controlatérale, atrophie en bandes controlatérale au niveau papillaire, et déficit pupillaire afférent relatif controlatéral (voir chapitre 4). L’ACI donne naissance à l’artère cérébrale antérieureArtère(s)cérébraleantérieure, et devient alors artère cérébrale moyenneArtère(s)cérébralemoyenne (ou artère sylvienne). La portion proximale des artères cérébrales antérieures (segment A1) croise les nerfs optiques et établit entre elles une connexion par l’intermédiaire de l’artère communicante antérieureArtère(s)communicanteantérieure. La présence des artères communicantes antérieure et postérieure permet la formation du cercle artériel de WillisCercleartériel de Willis, qui rend possible la suppléance mutuelle des systèmes carotidien et vertébrobasilaire en cas d’atteinte d’un des vaisseaux. De petites branches perforantes naissent de la partie proximale de l’artère cérébrale antérieure (ainsi que de l’artère communicante antérieure) et vascularisent la portion intracrânienne des nerfs optiques et du chiasma. Plus loin, l’artère cérébrale antérieure se divise en branches frontale, frontopolaire, paracalleuse et péricalleuses. Bien que les voies visuelles afférentes ne soient pas touchées par une occlusion distale de l’artère cérébrale antérieure, les aires prémotrices situées dans les lobes frontaux peuvent être atteintes, donnant lieu à un défaut d’initiation des saccades. C’est pourquoi les patients présentant une occlusion aiguë de l’artère cérébrale antérieure peuvent présenter une déviation préférentielle du regard et des difficultés à initier des saccades vers le côté controlatéral à la lésion, bien que cette symptomatologie soit plus volontiers rencontrée dans les suites d’une occlusion de l’artère cérébrale moyenne.

L’artère cérébrale moyenne se divise en plusieurs branches, qui vont vasculariser les lobes temporal et pariétal, et la partie superficielle des lobes frontal et occipital. Les branches qui sont particulièrement importantes pour les voies visuelles sont celles qui vascularisent les radiations optiques lorsque celles-ci cheminent au sein de la substance blanche des lobes pariétal et temporal. La terminaison de l’artère cérébrale moyenne peut parfois vasculariser la pointe du lobe occipital, où se projette la représentation de la macula. Cette particularité anatomique rend compte de tableaux d’hémianopsie latérale homonyme épargnant la macula, faisant suite à une occlusion de l’artère cérébrale postérieure ou de l’artère calcarine (voir fig. 4-35, chapitre 4). En plus de vasculariser les voies visuelles antérieures, l’artère cérébrale moyenne vascularise la région moyenne du lobe temporal, région essentielle à l’élaboration de mouvements de poursuite oculaire visuellement guidée. Un infarctus cérébral dans cette région peut altérer la poursuite homolatérale, ou être responsable d’une asymétrie du nystagmus optocinétique lorsque le tambour tourne du côté ipsilatéral à la lésion.

La vascularisation de la partie postérieure du cerveau prend naissance au niveau de la crosse aortique. L’artère vertébrale droiteArtère(s)vertébraledroite naît du tronc artériel brachiocéphalique, tandis que l’artère vertébrale gaucheArtère(s)vertébralegauche naît de la partie proximale de l’artère sous-clavièreArtère(s)sous-clavière. Les artères vertébrales cheminent au sein d’une succession de foramens ménagés dans la portion latérale des vertèbres cervicales. Après avoir perforé la dure-mère au niveau du foramen magnum, les artères vertébrales donnent naissance aux artères cérébelleuses postéro-inférieuresArtère(s)cérébelleusepostéro-inférieure avant de se rejoindre pour former le tronc basilaire (fig. 1-12). Les artères cérébelleuses postéro-inférieures sont les plus caudales des artères circonférentielles qui enlacent le tronc cérébral. Les artères cérébelleuses postéro-inférieures et le tronc basilaire vont donner naissance à différentes branches perforantes qui pénètrent au sein du tronc cérébral au niveau du bulbe; les branches paramédianes qui naissent par la suite vascularisent la partie latérale du tronc cérébral. Plus loin, les artères cérébelleuses postéro-inférieures vascularisent le cervelet inférieur, en particulier le lobe flocculonodulaire qui (avec le reste du cervelet vestibulaire) est fortement impliqué dans les mouvements des yeux. L’occlusion de l’artère vertébrale ou de l’artère cérébelleuse postéro-inférieure est à l’origine d’un syndrome de Wallenberg par ischémie de la fossette latérale du bulbe, dont les manifestations cliniques sont : du côté de la lésion, un syndrome de Claude Bernard-Horner, une skew deviation, une atteinte des nerfs crâniens V, IX et X; et du côté controlatéral à la lésion un trouble de la sensibilité (voir chapitre 2, fig. 2-5). Il n’y a pas d’atteinte motrice des extrémités dans ce syndrome.

Le deuxième groupe d’artères circonférentielles autour du tronc cérébral est constitué par les artères cérébelleuses antéro-inférieuresArtère(s)cérébelleuseantéro-inférieure. Ces artères naissent de la portion caudale du tronc basilaire et vascularisent la jonction pontomédullaire et le cervelet. L’artère auditive interneArtère(s)auditive interne est une grosse branche proximale des artères cérébelleuses antéro-inférieures, et vascularise le VIII dans les espaces sous-arachnoïdiens, puis suit ce même nerf au sein du canal auditif. Enfin, l’artère auditive interne se divise en artère vestibulaire antérieureArtère(s)vestibulaireantérieure (vascularisant les canaux semi-circulaires antérieur et horizontal, et l’utricule), artère vestibulaire postérieureArtère(s)vestibulairepostérieure (vascularisant le canal semi-circulaire postérieur, le saccule et une partie de la cochlée), et artère cochléaireArtère(s)cochléaire.

De petites artères perforantes naissent du tronc basilaire le long de son trajet, et vascularisent en partie le pont (protubérance) et les pédoncules cérébraux. Parmi les branches qui naissent du tronc basilaire, on trouve des artères médianes et paramédianes d’une part, et des artères circonférentielles d’autre part. Les artères perforantes médianes sont particulièrement importantes car elles vascularisent le faisceau longitudinal médian, la formation pontique paramédiane, et les noyaux des nerfs III, IV et VI, situés également en position médiane au sein du tronc cérébral. L’occlusion d’une de ces branches (qui survient souvent en cas d’athérosclérose du système vertébrobasilaire ou de pathologie embolique) altère le fonctionnement de ces voies, et est responsable de différents tableaux d’ophtalmoplégie, d’Ophtalmoplégieinternucléaireophtalmoplégie internucléaire et de skew deviation. Les branches pontiques issues du tronc basilaire vascularisent aussi les portions proximales des nerfs crâniens (en particulier du trijumeau) à leur sortie du tronc cérébral.

Les deux groupes d’artères circonférentielles les plus distales sont composés des artères cérébelleuses supérieuresArtère(s)cérébelleusesupérieure, suivies des artères cérébrales postérieures, qui constituent en réalité les branches terminales du tronc basilaire, et naissent au niveau des pédoncules cérébraux. Les branches perforantes issues de la partie proximale des artères cérébelleuses supérieures vascularisent en partie le noyau du III et le III fasciculaire. De plus, de petites branches vascularisent souvent la racine du trijumeau. La tente du cervelet, qui isole la fosse cérébrale postérieure en dessous d’elle, est percée par un orifice qui laisse passer les pédoncules cérébraux entre ces deux artères. Le III sort entre les artères cérébelleuses supérieures et les artères cérébrales postérieures, où il peut être facilement comprimé.

Issues de la partie proximale des artères cérébrales postérieures (segment P1), les perforantes (parmi lesquelles les branches thalamostriées médianes et les artères choroïdiennes latérales) vascularisent la partie rostrale du mésencéphale impliquée dans la genèse des mouvements verticaux, et une partie du corps géniculé latéral. L’artère de PercheronArtère(s)de Percheron, de plus gros calibre, vascularise souvent les deux côtés du mésencéphale à partir d’une seule artère cérébrale postérieure. Étant donné que les artères thalamostriéesArtère(s)thalamostriées sont issues de P1, les occlusions dans le territoire de la carotide interne ou de l’artère cérébrale moyenne épargnent le thalamus. Le segment P1 prend fin au niveau de la jonction avec l’artère communicante postérieure, qui relie la circulation vertébrobasilaire à la circulation carotidienne. Cette artère qui fait la jonction entre les deux circulations a un trajet parallèle à celui du III, ce qui explique l’atteinte fréquente de la troisième paire crânienne en cas d’anévrisme de l’artère communicante postérieure (voir chapitre 8). Le long de son trajet distal autour du tronc cérébral, l’artère cérébrale postérieure donne naissance à la branche pariéto-occipitale, avant de se terminer en branche calcarine, qui vascularise le cortex visuel primaire (fig. 1-13).

Bien que moins souvent détaillé, le système veineux est également essentiel au bon fonctionnement des voies visuelles. Le réseau veineux provenant de l’œil débute au niveau des veines rétiniennesVeine(s)rétiniennes, qui forment la veine centrale de la rétineVeine(s)centrale de la rétine et des veines choroïdiennesVeine(s)choroïdiennes qui quittent le globe au niveau des veines vortiqueusesVeine(s)vortiqueuses. En avant, les plexus veineux épiscléraux collectent le sang provenant de l’uvée antérieure et l’humeur aqueuse après son passage au travers du canal de Schlemm. Ces trois réseaux de drainage de premier niveau (fig. 1-14) s’abouchent principalement dans la veine ophtalmique supérieureVeine(s)ophtalmiquesupérieure, qui chemine en arrière le long de l’orbite supéro-interne jusqu’à atteindre l’apex orbitaire, où elle se dirige ensuite latéralement pour rejoindre la fissure orbitaire supérieure et enfin le sinus caverneux.

Des collatérales microscopiques d’anatomie variable existent entre ces différents lits veineux. Dans de rares cas, des shunts entre les veines rétiniennes et les veines choroïdiennes peuvent être observés au sein de la rétine. Plus fréquents sont les vaisseaux de shunts optociliaires (vaisseaux collatéraux rétinochoroïdiens) qui peuvent apparaître à proximité de la papille, le plus souvent en cas d’occlusion de la veine centrale de la rétine ou de méningiome des gaines du nerf optique. À un niveau plus macroscopique, la veine ophtalmique supérieure s’anastomose de manière variable avec : en avant, les veines angulaireVeine(s)angulaire et facialeVeine(s)faciale, et en inférieur, les veines ophtalmiques inférieuresVeine(s)ophtalmiqueinférieure et le plexus veineux ptérygoïdienPlexus veineux ptérygoïdien. Ces collatérales peuvent devenir importantes, en particulier en cas d’élévation de la pression veineuse, généralement secondaire à une fistule carotidocaverneuse.