59. Traitement du psoriasis
Françoise Desablens
Praticien hospitalier, pharmacien des hôpitaux, Groupe hospitalier Sud; maître de conférences, pharmacie clinique,
CHU Amiens, France
Catherine Lok
Médecin des hôpitaux, Groupe hospitalier Sud, service de dermatologie, CHU, Amiens, France
Chapitre non actualisé pour cette édition
PLAN DU CHAPITRE
Stratégie thérapeutique1207
Ce Qu’il Faut Retenir1219
ÉTUDE DE CAS CLINIQUES1219
Références bibliographiques1220
GÉNÉRALITÉS
PHYSIOPATHOLOGIE
Le psoriasis est une des maladies les plus fréquentes touchant 3% des populations européennes. L’incidence de la maladie est la même dans les deux sexes. Les sujets Noirs sont plus rarement atteints par l’affection.
C’est une dermatose inflammatoire et proliférative survenant sur un terrain génétique prédisposé, caractérisée par un épaississement cutané dû à une accélération importante du renouvellement épidermique, passant de 28 jours à 7 jours environ. Le nombre de mitoses dans l’épiderme est augmenté et le temps de transit dans les cellules entre la couche basale et la couche cornée est beaucoup plus bref que dans la peau normale.
Elle est associée à un trouble de la différenciation terminale et à une inflammation dermique faite d’une migration de polynucléaires neutrophiles et d’une infiltration du derme et de l’épiderme par des macrophages et des lymphocytes T activés. Ce phénomène inflammatoire agresse l’épiderme avec libération d’enzymes lysosomiales et de cytokines par ces lymphocytes, avec entretien de l’hyperprolifération et des troubles de la différenciation.
C’est une maladie chronique évoluant par poussées entrecoupées de rémissions dont la lésion typique est une macule érythémateuse surmontée de squames blanchâtres sèches bien limitées arrondies ou ovalaires, de taille variable, se détachant pour former des pellicules (lésion érythématosquameuse). Les lésions, prédominant aux zones de friction ou de grattage, sont parfois pustuleuses et peuvent s’accompagner d’atteintes extracutanées.
Dans la majorité des cas c’est une maladie bénigne, toutefois inesthétique et provoquant une souffrance psychologique pour le malade.
Chez 10% des patients, surviennent des formes graves en particulier rhumatismales ou généralisées. Elles sont parfois la conséquence d’une erreur thérapeutique (ex.: utilisation d’une corticothérapie par voie générale).
Toutefois, le psoriasis n’est jamais contagieux quelle que soit la localisation des lésions.
Le diagnostic est avant tout clinique et généralement facile, n’imposant pas d’examens complémentaires. Il sera éventuellement confirmé par un examen histologique après biopsie cutanée.
DIFFÉRENTES FORMES CLINIQUES
Psoriasis vulgaire
► Forme typique de psoriasis
Le psoriasis peut prendre de multiples formes cliniques, mais il existe une forme typique érythémato-squameuse en plaques arrondies ou ovalaires bien limitées facilement reconnaissable. La plaque peut être entourée d’un halo hypochromique baptisé anneau de Woronoff qui apparaît après photothérapie ou traitement topique.
Le psoriasis est classiquement non prurigineux mais les formes prurigineuses ne sont pas rares.
Sa topographie est bilatérale grossièrement symétrique. Il est situé au niveau des faces d’extension des coudes, des faces antérieures des genoux, de la région lombo-sacrée et du cuir chevelu. Les faces antérieures des jambes, les paumes de mains, les ongles, l’ombilic, les muqueuses buccales et génitales (chez l’homme) sont des zones fréquemment atteintes.
Il existe une forme rare de psoriasis vulgaire diffuse appelée le psoriasis universalis. Le tégument dans sa majorité ou dans sa totalité est atteint par la lésion élémentaire érythémato-squameuse.
► Autres variétés morphologiques
Psoriasis en gouttes
Il est constitué par de petits éléments lenticulaires multiples et apparaît, le plus fréquemment, chez l’enfant ou chez l’adulte jeune. Il se révèle souvent comme un psoriasis débutant sous un mode éruptif et peut apparaître après des infections rhinopharyngées.
Psoriasis nummulaire
Il se traduit par des lésions arrondies ou ovalaires de la taille d’une pièce.
Psoriasis circiné
Il est responsable de lésions en plaques qui dessinent des figures annulaires ou circulaires plus ou moins complètes, le centre des lésions étant sain.
Psoriasis du cuir chevelu et du visage
Le cuir chevelu est très souvent atteint, parfois isolément. Il se présente classiquement sous la forme de plaques érythémato-squameuses sèches non alopéciantes. Elles sont de nombres et de tailles variables allant d’une plaque isolée (nuque, front, zone rétroet sus-auriculaire) jusqu’à l’atteinte de la totalité du cuir chevelu. Chez l’enfant, l’atteinte du cuir chevelu est très fréquente et inaugure souvent la maladie. Elle peut débuter très tôt avant l’âge de deux ans. Le psoriasis du visage est une des localisations les plus rares de la maladie et cette atteinte est rarement isolée. Il est deux fois plus fréquent chez l’enfant que chez l’adulte et exceptionnel après 60 ans.
Chez l’adulte, il se distingue difficilement d’une dermite séborrhéique (sébopsoriasis). Les squames sont grasses, prurigineuses.
Psoriasis eczématiforme
Il se traduit par des lésions eczématiformes chez des patients porteurs de psoriasis.
Un examen cutanéo-muqueux complet est alors effectué à but diagnostique. Il peut s’agir d’une forme clinique de psoriasis ayant l’aspect d’une dermatose eczématiforme. Des plaques de psoriasis peuvent aussi plus rarement, s’eczématiser sous l’effet d’un traitement local.
Psoriasis des plis (psoriasis inversé)
Psoriasis palmo-plantaire
Il s’observe avec l’atteinte des mains et des pieds qui est fréquente et touche près du quart des patients. La bordure des lésions érythémateuses est bien limitée, souvent accompagnée de fissures douloureuses. Le diagnostic est difficile lorsque cette atteinte est isolée.
Psoriasis des ongles
Il est fréquent. L’atteinte unguéale touche en moyenne 30% de l’ensemble des patients et 80% des patients en cas d’arthropathie associée. La maladie peut toucher un ou plusieurs ongles plus fréquemment au niveau des mains. L’intensité de l’atteinte est variable sans corrélation avec celle de la peau. Cette atteinte se manifeste le plus fréquemment par des dépressions ponctuées (ongles en «dés à coudre») ou des dyschromies, une onycholyse, une hyperkératose sousunguéale. L’ongle psoriasique a une croissance accélérée. L’évolution des lésions est imprévisible, des surinfections par Pseudomonas aeruginosa et des levures surviennent fréquemment. Certaines lésions sont entretenues par le phénomène de Köbner (voir Étiologie, p. 1202).
Psoriasis des muqueuses
Il atteint plus particulièrement les muqueuses buccales et génitales. Les lésions sont habituellement associées à des localisations cutanées ou plus rarement isolées. Dans ce cas, le diagnostic peut être difficile et sera aidé d’un prélèvement histologique.
Psoriasis pustuleux
Il est caractérisé par l’existence, sur les lésions, de pustules amicrobiennes (collections contenant un liquide trouble stérile). L’aspect histologique est particulier.
De nombreuses formes sont décrites:
– localisées (dont pustulose palmo-plantaire de Barber, l’acrodermatite digitale de Hallopeau);
– diffuses pouvant être graves.
Les formes pustuleuses ont souvent une évolution chronique et rebelle aux traitements.
Complications
Psoriasis érythrodermique
C’est une complication potentielle de tout psoriasis, inaugurale ou non, isolée ou récidivante mais rare. La fréquence est estimée à 2,5/ 100 patients. Le patient présente un érythème généralisé à tout le corps associé à une desquamation plus ou moins importante. C’est une forme qui peut être grave chez les sujets âgés ou fragiles en raison, en particulier, des complications infectieuses (septicémies à point de départ cutané). Il survient habituellement de façon brutale, parfois à l’arrêt d’une corticothérapie générale. Le diagnostic peut être difficile en l’absence de psoriasis connu, l’érythrodermie pouvant avoir d’autres causes.
Psoriasis pustuleux généralisé de Von Zumbusch
C’est une forme de psoriasis exceptionnelle mais grave, associant une altération brutale de l’état général avec de la fièvre, une efflorescence de petites pustules superficielles se développant dans une aire d’érythème intense avec desquamation secondaire. Des infections ou des facteurs médicamenteux sont parfois retrouvés à l’origine de la poussée pustuleuse. Il s’agit de topiques (goudron, dianthranol, corticothérapie locale) utilisés de façon prolongée ou lithium, salicylates, dérivés iodés. Cette complication est principalement observée à l’arrêt brutal d’une corticothérapie générale. L’altération de la barrière cutanée peut conduire à des hypoalbuminémies sévères, hypocalcémies, nécroses tubulaires aiguës. Ces complications peuvent encore être mortelles. Cependant, le pronostic a été transformé depuis l’introduction des rétinoïdes aromatiques (étrétinate et acitrétine).
Rhumatisme psoriasique
Il atteint de 5 à 30% des patients. L’atteinte cutanée précède l’atteinte articulaire dans 75% des cas. C’est un rhumatisme inflammatoire chronique qui est le plus souvent périphérique, favorisé par la présence du groupe HLA DR4. L’atteinte axiale à type de spondylite (1/4 des patients) est favorisée génétiquement par le groupe HLA B27. Ce rhumatisme peut avoir une morbidité importante. L’arthrite des articulations interphalangiennes distales des mains et des pieds est la localisation la plus fréquente.
Autres atteintes extracutanées
Elles sont encore observées, en particulier des localisations oculaires (blépharoconjonctivite, kératite, uvéite) peuvent être associées à des formes cutanées graves. Les atteintes hépatiques sont liées à la toxicité de certains médicaments et/ou à l’alcoolisme.
Forme de l’enfant
Elle constitue 5% des affections dermatologiques de l’enfant. Elle est plus rare que chez l’adulte. Les manifestations cliniques sont similaires à celles de l’adulte avec quelques formes inhabituelles érythrodermiques et pustuleuses exceptionnelles. L’atteinte articulaire est rare mais possible. Le psoriasis en gouttes éruptif est plus fréquent chez l’enfant que chez l’adulte.
Le Napkin psoriasis, apparaît dans l’aire des langes des nourrissons de plus de 3 mois formant une grande plaque à bordure bien dessinée. Il est favorisé par le contact avec les urines ou les selles. Il constituerait dans plus d’un quart des cas la première manifestation d’un psoriasis.
ÉVOLUTION
L’évolution du psoriasis est chronique. Elle se fait par poussées et rémissions. Le psoriasis peut rester isolé pendant quelques années dans une ou plusieurs localisations classiques. Il peut également à partir d’une forme localisée subir des poussées évolutives ou entrer en phase de rémission variant de plusieurs mois à plusieurs années ou, au contraire, persister toute la vie. Des rémissions complètes sont aussi possibles.
► Facteurs prédictifs de l’évolution
La durée d’évolution est imprévisible et varie de quelques semaines à la vie entière. Cependant, de nombreuses études font apparaître certaines caractéristiques et des facteurs prédictifs informant sur l’évolution possible. On oppose ainsi une forme de début précoce (avant 30 ans), associée à des antécédents familiaux importants et au groupe HLA CW6, de moins bon pronostic à une forme de début plus tardif (après 50 ans), sans antécédents familiaux ni liée au HLACW6, de meilleur pronostic.
► Âge de début
Il peut survenir à tout âge, débutant le plus souvent dans la troisième décade dans sa forme la plus fréquente. Un deuxième pic de début peut apparaître vers 60 ans.
► Évolution selon le type de psoriasis
Quatre-vingts pour cent des patients ont une forme chronique en plaques évoluant selon le mode décrit.
Les formes en gouttes, pustuleuses et érythrodermiques sont moins fréquentes. Le psoriasis en gouttes semble avoir un meilleur pronostic avec une évolution souvent régressive, un tiers des patients évoluant vers un psoriasis chronique en plaques. Le psoriasis érythrodermique peut survenir au cours de l’évolution malgré le traitement ou être révélateur. Il se complique souvent, est difficile à traiter et nécessite souvent des hospitalisations prolongées. Les formes de psoriasis pustuleux sont plus difficiles à traiter et récidivent plus fréquemment. On note souvent une mortalité augmentée après une évolution prolongée. L’atteinte articulaire a une morbidité importante.
ÉTIOLOGIE
Si la cause précise de la maladie reste inconnue, l’hypothèse récente la plus plausible l’assimile à une maladie auto-immune médiée par les lymphocytes T et liée à de nombreux facteurs qui semblent favoriser ou aggraver la survenue de lésions psoriasiques.
► Facteurs génétiques
Des antécédents familiaux sont retrouvés dans 30% à 50% des cas mais la gravité est variable selon les membres. Il est probable qu’un psoriasis ne peut se développer que chez des individus ayant des gènes de susceptibilité. Le groupe HLA CW6 est présent chez 70% des patients atteints de psoriasis contre 10% chez des sujets témoins. L’atteinte polygénique ou oligogénique pourrait créer un état de prépsoriasis inapparent. Le passage à la dermatose cliniquement confirmée serait dû aux facteurs environnementaux ou si une réaction immunitaire médiée par des lymphocytes T spécifiques d’antigènes, est capable de se développer au niveau de la peau.
► Facteurs environnementaux
• Facteurs psychologiques
Le rôle des chocs émotifs dans le déclenchement de la maladie ou dans la survenue de poussées est classique. Le stress engendré par la maladie elle-même est également un facteur d’entretien.
• Facteurs infectieux
Le psoriasis en gouttes de l’enfant est souvent précédé par une infection des voies aériennes supérieures au streptocoque. L’hypothèse d’une stimulation super-antigénique est évoquée dans cette forme de psoriasis.
Une infection par le VIH peut provoquer ou aggraver un psoriasis. Le risque augmente avec la progression de l’immunodéficience. Le mécanisme d’action reste inconnu.
• Facteurs mécaniques
Les traumatismes cutanés (cicatrices accidentelles ou chirurgicales, séquelles de brûlures, tatouages, sites de vaccination) peuvent être le siège d’une efflorescence psoriasique, de même le grattage des plaques déjà constituées entraîne un auto-entretien des lésions. Ce phénomène a été mis en évidence par Köbner en 1872 sous le terme réponse isomorphique.
• Facteurs médicamenteux
Certains médicaments pourraient par voie générale ou topique provoquer ou aggraver le psoriasis tels que certains AINS, les sels de lithium, les â-bloquants, la corticothérapie générale par son risque d’effet rebond à l’arrêt, les antipaludiques, et plus récemment les interférons, le G-CSF.
• Facteurs saisonniers
L’apparition du soleil en été améliore cette dermatose dans 80% des cas mais l’aggrave chez 5 à 10% des patients.
• Facteurs toxiques
Le tabac serait un facteur de risque d’apparition de cette dermatose avec une fréquence proportionnelle à la quantité de cigarettes consommées. L’alcoolisme et la surcharge pondérale ont un rôle aggravant par potentialisation des effets indésirables de la plupart des traitements systémiques. Une mauvaise compliance aux traitements est parfois associée.
• Facteurs alimentaires
Le café, la vitamine A, les acides gras essentiels peuvent améliorer ou aggraver le psoriasis. Toutefois, aucun lien de cause à effet n’a été démontré.
MÉDICAMENTS ANTIPSORIASIQUES
– la prolifération épidermique;
– l’inflammation dermique.
CLASSIFICATION
Les différents médicaments utilisés sous forme de préparations magistrales ou commercialisées en France (Vidal, 2002; Thériaque, 2002) sont reportés dans les Tableau 59.1, Tableau 59.2 and Tableau 59.3à59.4. Les traitements locaux et généraux seront distingués.
| DCI | Dénominations commerciales | Formes galéniques |
|---|---|---|
| Réducteurs | ||
goudron minéral ⇒ houille = coaltar ⇒ ichtyol (shistes bitumeux) | Alphosyl 5% Préparation magistrale: 2 à 10% Ichtyosoft 4% | Crème à usage médical (Présence de benzopyrène) Crème, shampooing (Pas de présence de benzopyrène) |
| goudron végétal (bois de genévrier = huile de cade) | Caditar 35% Préparation magistrale: pommade de Brocq | Préparation pour application locale, bain, lotion (pas de présence de benzopyrène) |
| anthraline (dianthranol, dioxyanthranol) | Anaxéryl 0,35% En préparation magistraledans une pâte de Lassar | Pommade |
| Dermocorticoïdes | ||
| Niveau 1 = activité très forte | ||
| clobétasol propionate | Dermoval 0,05% | Crème, gel |
bétaméthasone dipropionate avec propylène-glycol | Diprolène 0,05% | Pommade, crème |
| Niveau 2 = activité forte | ||
| fluocinolone acétonide | Synalar crème 0,025% Synalar gras 0,025 % | Crème Pommade |
| bétaméthasone valérate | Betnéval 0,1% Célestoderm 0,1% | Crème, pommade, lotion Crème, pommade |
| bétaméthasone dipropionate | Diprosone 0,05% | Crème, pommade, lotion |
| Difluprednate | Epitopic 0,05% | Crème, gel |
| diflucortolone valérianate | Nérisone 0,1% Nérisone gras 0,1% | Crème, pommade Pommade anhydre |
| fluocinonide 0,05% | Topsyne 0,05% | Pommade |
| Amcinonide | Penticort 0,1% | Crème, pommade |
| hydrocortisone acéponate | Efficort 0,127% | Crème hydrophile Crème lipophile |
| hydrocortisone butyrate | Locoid 0,1% | Crème, crème épaisse Pommade, lotion. Émulsion fluide (sans alcool) |
| Niveau 3 = activité modérée | ||
| fluocinolone acétonide | Synalar Propylèneglycol 0,01% | Lotion |
| fluocinonide | Topsyne 0,01% | Pommade, lotion |
| Fluocortolone | Ultralan 0,025% | Pommade |
| bétaméthasone valérate | Célestoderm Relais 0,05% | Crème |
| désonide | Locapred 0,1% Locatop 0,1% | Crème Crème |
| désonide | Tridésonit 0,05% | Crème |
| alclométhasone dipropionate | Aclosone 0,05% | Crème, pommade |
| Niveau 4 = activité faible | ||
| hydrocortisone acétate | Hydrocortisone Kérapharm 1% | Crème |
| hydrocortisone acétate | Hydracort 0,5% | Crème |
| Dermocorticoïdes + acide salicylique | ||
| Niveau 2 | Betnésalic Diprosalic Nérisalic | Pommade Pommade, lotion Crème |
| Niveau 3 | Kénalcol | Lotion |
| Niveau 4 | Localone | Lotion |
| Analogue de la vitamine D | ||
| calcipotriol | Daivonex 0,005% | Crème, pommade, lotion. |
| tacalcitol | Apsor 4 μg/g | Pommade |
| Émollients Rétinoïdes locaux | ||
| tazarotène | Zorac 0,1% et 0,05% | Gel (sortie en 1999) |
| Polychimiothérapies | ||
| 5 fluoro-uracile | Efudix | |
| chlorméthine | Caryolysine 10 mg/mL | Ampoule |
| DCI | Dénominations commerciales | Dosages | Posologie |
|---|---|---|---|
| Rétinoïdes | |||
| acitrétine | Soriatane gélule | 10 mg, 25 mg | 25 à 35 mg/jour |
| Antimitotique | |||
| méthotrexate | Novatrex comprimé | 2,5 mg | 7,5 à 25 mg/sem |
| Immunosuppresseur | |||
| Ciclosporine | Sandimmun capsule, solution buvable Néoral capsule, solution buvable | 25, 50, 100 mg 25, 50, 100 mg | 2,5 à 5 mg/kg/j 2,5 à 5 mg/kg/j |
| Puvathérapie + psoralène | |||
|---|---|---|---|
| Voie générale | |||
| 8-méthoxypsoralène | Méladinine comprimé | 10 mg | 1 à 6 cp./séance 1 à 2 heures avant |
| 5-méthoxypsoralène | Psoraderm-5 comprimé | 20 mg | 0,6 à 1 mg/kg |
| Voie locale | |||
| 8-méthoxypsoralène: – faible – forte | Méladinine – 0,1% – 0,75% | Solution alcoolique pour application locale | |
| *Voir page 1209, Anthraline | ||
| Formules | Schémas thérapeutiques | |
|---|---|---|
Préparation Anthraline+pâte de Lassar | Pâte de Lassar: Oxyde de Zinc: 25 g Carbonate de chaux: 25 g Glycérine: 25 g Eau: 25 g Anthraline: 0,1 à 4 g | En début de traitement: préparation à 0,1% Augmentation progressive jusqu’à une concentration de 3 à 4% en 2 à 3 semaines |
Préparation Anthraline+vaseline | Anthraline: 0,1 à 0,3 g Acide salicylique: 3 g Vaseline qsp 100 g | Appliquer 0,1 g pendant 1 et 2 heures, puis augmenter à 0,2 et 0,3 g |
Préparation plus concentrée pour short contact therapy. * | De 0,1% à 3% pendant 10 à 30 min | |
| Pommade de Brocq | Chrysarobine: 72,4 g Acide pyrogallique: 29 g Acide salicylique: 14,5 g Savon noir: 14,5 g Goudron de Norvège: 145 g Ichtyol: 145 g Vaseline blanche qsp 1 000 g | Était uniquement utilisée en milieu hospitalier Son usage a disparu car la chrysarobine n’est plus commercialisée |
MÉCANISME D’ACTION-RELATION STRUCTURE-ACTIVITÉ
Traitements locaux
► Dérivés du goudron et de l’anthraline
Le traitement par les goudrons est empirique et le mécanisme d’action inexpliqué. Leur composition est mal connue et peu décrite dans la littérature. En revanche, la législation européenne réserve les goudrons minéraux à un usage médical depuis juin 1998 en raison de leur forte concentration en benzopyrène. Ils n’existeront plus dans le domaine des cosmétiques.
► Anthraline ou dithranol ou dihydroxyanthrone
Il restaure la couche granuleuse épidermique, diminue le nombre de couches du stratum corneum et régularise la kératose. Dérivé synthétique de l’anthracène, il fait partie des traitements les plus anciens. Produit instable, par oxydation à l’air, il est stabilisé par la présence d’acide salicylique à faible concentration (0,3 à 0,5%).
► Dermocorticoïdes locaux
Après fixation sur un récepteur membranaire de la cellule, ils pénètrent dans le noyau où ils induisent la synthèse de protéines, les lipocortines, responsables de la plupart de leurs effets thérapeutiques.
Ils ont des effets anti-inflammatoires, antiprolifératifs et immunosuppresseurs. Ils inhibent la synthèse d’ADN des kératinocytes. Ils inhibent également la synthèse d’ADN des fibroblastes, des lymphocytes T et entraînent une diminution de cytokines responsables d’hyperprolifération des kératinocytes, sécrétées par les lymphocytes T. Ils diminuent aussi le nombre de cellules épidermiques de Langerhans, présentatrices d’antigènes aux lymphocytes T.
Par ailleurs, en inhibant la synthèse de l’acide arachidonique, ils diminuent la production de médiateurs de l’inflammation: leucotriènes et autres cytokines dont l’IL2. Ils limitent la migration dans l’épiderme des cellules immuno-compétentes. Ils ont un effet de vasoconstriction locale et réduisent également l’oedème et la vasodilatation.
Les différentes modifications chimiques ont pour but:
– d’augmenter l’activité en diminuant les doses;
– de diminuer les effets indésirables métaboliques et endocriniens;
– d’atténuer l’effet minéralo-corticoïde.
Elles portent sur l’introduction d’un cycle supplémentaire, d’une double liaison, d’un fluor, d’un groupement méthyle ou sur la suppression d’une fonction hydroxyle. L’effet de plusieurs modifications sur une même molécule est additif. Il augmente l’activité corticoïde.
► Acide salicylique
C’est un topique, kératolytique (préparation magistrale de vaseline salicylée), il assure le décapage des squames.
► Calcipotriol (analogue de la vitamine D3)
Il se fixe à un récepteur spécifique de la vitamine D des cellules cibles, kératinocytes, fibroblastes, cellules endothéliales, cellules immunologiquement compétentes; cela se traduit par un effet sur la transcription des gènes responsables des effets biologiques.
L’activité du calcipotriol repose sur l’inhibition de la prolifération des kératinocytes, l’induction de leur différenciation, la réduction de l’inflammation et l’effet immunomodulateur par une modulation de la production des cytokines (IL1, IL2, IL4, IL5, IFN-γ).
Forme analogue de la vitamine D, le calcipotriol est hydroxylé en position 1 et 24 et présente un groupement cyclopropyle en position 25. De ce fait, comme la vitamine D, il agit sur la différenciation des kératinocytes mais contrairement à elle, a très peu d’effet sur le métabolisme phosphocalcique.
► Émollients
Ils luttent contre la xérose qui provoque le prurit, favorisent l’élimination des squames et donc l’efficacité d’autres topiques.
► Tazarotène
L’épiderme humain contient de façon prédominante des récepteurs spécifiques des rétinoïdes, en particulier les RAR-γ. Le tazarotène est le premier composé d’une nouvelle famille de rétinoïdes acétyléniques, de structure assez différente des rétinoïdes classiques et à caractère lipophile. Le tazarotène est un rétinoïde sélectif de ces récepteurs et agit sur trois mécanismes impliqués dans la pathogénie de la maladie:
– la normalisation de la différentiation kératinocytaire;
– la diminution de la prolifération cellulaire;
– l’inhibition de l’expression des marqueurs de l’inflammation.
Ce mode d’action spécifique doit théoriquement entraîner une activité thérapeutique ciblée et limiter les effets indésirables.
► 5-Fluoro-uracile
Antinéoplasique, antimétabolite, c’est un analogue des bases pyrimidiques qui entraîne des perturbations métaboliques dans la biosynthèse de l’ADN et de l’ARN en inhibant la thymidine synthétase nécessaire à la synthèse des bases puriques. Il bloque ainsi la multiplication des cellules. Son activité est due à la présence d’un atome de fluor en position 5.
► Chlorméthine
Antinéoplasique de la famille des moutardes à l’azote, le N-méthyl-2,2-dichlorodiéthylamine est un agent bialkylant empêchant la réplication de l’ADN lors de la mitose, perturbant ainsi la division cellulaire.
Traitements généraux
► Acitrétine
L’acitrétine est un rétinoïde de synthèse de deuxième génération dans lequel le noyau cyclohexène est remplacé par un noyau aromatique; celui-ci est biméthylé et possède un groupe méthoxy.
Son mode d’action est mal connu. Elle établit une liaison avec deux types de protéines cytoplasmiques qui joueraient le rôle de transporteur vers le noyau. Elle exercerait ses effets biologiques par l’intermédiaire de récepteurs nucléaires spécifiques dont deux types sont caractérisés (RAR et RXR). Ces récepteurs activés vont moduler l’expression de séquences spécifiques de l’ADN situées en amont des gènes cibles permettant ou non leur transcription à l’origine des effets biologiques observés.
L’efficacité de l’acitrétine résulte de ces propriétés pharmacologiques: réduction de l’hyperprolifération épidermique, retour à une différenciation épidermique normale, réduction de la cohérence de la couche cornée qui facilite l’élimination des squames, immunomodulation au niveau des lymphocytes et polynucléaires neutrophiles.
► Méthotrexate
Le méthotrexate ou acide 4-amino-4-déoxy N10 méthylfolique est un analogue de structure de l’acide folique. Il est composé de trois entités: une partie hétérocyclique azotée (ptéridine) avec deux fonctions NH2; l’acide paraaminobenzoïque avec une fonction méthyl sur l’azote et enfin, l’acide glutamique.
C’est une molécule amphotère. C’est un antimétabolite, analogue structural de l’acide folique, qui bloque la synthèse d’acide désoxyribonucléique des chromosomes.
Les kératinocytes psoriasiques, plus sensibles au méthotrexate que les kératinocytes normaux vont avoir une multiplication ralentie sous l’action du méthotrexate.
Il a de plus un rôle anti-inflammatoire direct (diminution de l’action de leucotriènes, de la synthèse de l’interleukine 1, de l’afflux des polynucléaires neutrophiles) et un rôle immunosuppresseur (diminution de l’action de certains lymphocytes).
► Ciclosporine
La ciclosporine est un polypeptide cyclique à 11 acides aminés. Elle agit principalement en inhibant la synthèse d’IL2 (interleukine 2), bloquant de ce fait les phénomènes immunitaires. Elle inhibe de façon réversible l’activation des lymphocytes, diminue la production de cytokines et, de ce fait, la réaction inflammatoire. Elle normalise la prolifération des kératinocytes.
Photochimiothérapie
Les psoralènes, associés à une irradiation par les UVA, constituent le traitement par PUVA thérapie.
► Psoralènes
Le 5 et le 8-méthoxypsoralènes possèdent un pouvoir photosensibilisant, le maximum d’efficacité étant obtenu à 360 nm d’irradiation.
Dans le cadre de la PUVA thérapie, le psoralène s’intercale dans l’ADN gênant sa synthèse et bloquant la prolifération cellulaire, après irradiation aux UV. Elle réduirait aussi la réponse inflammatoire en diminuant le nombre de cellules présentatrices d’antigènes.
PHARMACOCINÉTIQUE
Traitements locaux
La pénétration cutanée des corticoïdes est favorisée par: une forte liposolubilité de la molécule, une augmentation de la concentration, la forme galénique, la nature de l’excipient et ses composants (la forme pommade provoque un effet occlusif qui augmente la pénétration, le propylèneglycol augmente aussi la pénétration). L’effet systémique augmente avec la surface traitée et le niveau d’activité.
Le passage éventuel de l’acide salicylique au niveau systémique dépend de l’importance de la surface traitée, du degré d’altération dermique et de la durée de traitement.
Le calcipotriol est peu absorbé par la peau. Les applications ne doivent pas dépasser 100 g de pommade par semaine ni 40% de la surface corporelle.
La fraction de tazarotène absorbée est rapidement métabolisée sous une forme active acide libre (acide tazaroténique moins lipophile que la molécule mère). Le tazarotène et son métabolite actif sont rapidement éliminés du plasma. La demi-vie du tazarotène est de 5 min et celle de l’acide tazaroténique de 17 à 18 heures. Il n’y a pas d’effet réservoir pour ce produit d’où un faible potentiel d’accumulation. Après application topique, la toxicité systémique est très faible.
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