1. Définition de la pharmacie clinique
Jean Calop
Professeur de pharmacie clinique, UFR de pharmacie de Grenoble, pharmacien praticien hospitalier, responsable du pôle pharmacie, CHU de Grenoble, France
Benoît Allenet
Maître de conférences en pharmacie clinique, UFR de pharmacie de Grenoble, pharmacien praticien hospitalier, CHU de Grenoble, France
Étienne Brudieu
Pharmacien praticien hospitalier, CHU de Grenoble, France
HISTORIQUE
– que la stratégie thérapeutique médicamenteuse qu’ils venaient de définir était adaptée à l’état physiopathologique du patient;
– que la mise en place de cette stratégie ne posait pas de problèmes particuliers (notion importante de l’intervention pharmaceutique);
– que cette thérapeutique médicamenteuse était la plus efficiente possible (rapports coût/efficacité et risques/bénéfices optimaux).
EN FRANCE, LA FORMATION D’ABORD
Le médecin établit un diagnostic, et définit une stratégie thérapeutique chirurgicale, de kinésithérapie, radiologique, ou médicamenteuse. Dans ce dernier cas le pharmacien doit valider cette ordonnance, avant de dispenser les médicaments et l’infirmière, lorsque cela est nécessaire, administre le médicament. Chaque rôle est bien défini avec des compétences complémentaires.
Le pharmacien autrefois formé pour fabriquer des médicaments avec un mortier et un pilon s’est vu progressivement privé de cet art par l’industrialisation de la fabrication des médicaments. Il reste encore des pharmaciens nostalgiques des préparations officinales et magistrales, mais cet exercice tendra de plus en plus à disparaître au travers des exigences législatives requises actuellement (bonnes pratiques de fabrication).
L’exercice pharmaceutique tend maintenant à s’intéresser aux effets des médicaments industriels sur l’homme et à suivre les méthodes d’évaluation de l’activité des médicaments pour permettre d’apprécier à la fois: l’activité du produit, son devenir dans l’organisme, les effets indésirables, les interactions avec les autres médicaments, les contre-indications et l’adaptation posologique par rapport à l’état physiopathologique du patient, la susceptibilité individuelle du patient à certains médicaments, la possible gestion des effets indésirables, la surveillance thérapeutique et biologique du traitement, et intégrer enfin les rapports risques/bénéfices, coût/efficacité, coût/utilité, etc.
Pour répondre à ces nouveaux exercices professionnels, trois réformes se sont succédées, la première en 1962 a supprimé le stage de première année, et les fameux «defs» (définitifs) tout en créant en 5e année les options. Jusqu’en 1978, ce régime a existé en résistant même à la «gigantesque bousculade» de mai 1968.
La réforme «Bohuon» de 1978 en créant en 4e année les stages hospitaliers de six semaines permettait la rencontre de l’étudiant pharmacien, du prescripteur et du malade.
La troisième réforme, dite réforme Laustriat-Puisieux s’est mise en place en 1984; elle crée la cinquième année hospitalo-universitaire et une sixième année de formation professionnelle. Elle renforce et amplifie ce qui avait été commencé par le groupe de travail présidé par le Pr Bohuon concernant les stages hospitaliers et l’enseignement de la pharmacie clinique.
L’EXERCICE DE LA PHARMACIE CLINIQUE
Dans la dénomination pharmacie clinique il existe le terme de «clinique» qui signifie en grec «lit». C’est donc la «pharmacie au lit du malade», le pharmacien clinicien doit intégrer en même temps les propriétés pharmacologiques des médicaments et la physiopathologie du patient. Il doit se situer professionnellement entre le corps médical et le corps infirmier, en respectant le territoire de chacun; le médecin établit le diagnostic et définit une stratégie thérapeutique, l’infirmière dispense les soins aux malades, le pharmacien clinicien est plus particulièrement chargé:
– de vérifier que la prescription respecte autant que faire se peut, les référentiels scientifiques établis (AMM, conférences de consensus, rapports d’experts, recommandations pour la pratique clinique, recommandation de la Haute autorité de santé [HAS]);
– d’aider à la précision de cette stratégie thérapeutique en renseignant le médecin par exemple sur une nouveauté thérapeutique;
– de valider cette stratégie, c’est-à-dire vérifier les contre-indications en fonction de la physiopathologie du patient, gérer les interactions médicamenteuses, s’assurer des bonnes posologies et des rythmes ou vitesse d’administration, et le cas échéant, de rédiger à l’intention du prescripteur une opinion pharmaceutique argumentée sur le plan scientifique;
– de surveiller les effets indésirables des médicaments et assurer les notifications originales de ces effets en collaboration avec le service de pharmacovigilance;
– de contribuer et de participer à l’élaboration de la qualité rédactionnelle des protocoles thérapeutiques médicamenteux;
– de diffuser l’information sur les nouveautés thérapeutiques, les conférences de consensus, les protocoles thérapeutiques, les références médicales hospitalières ainsi que sur le coût de certains produits;
– d’aider au choix des médicaments en incluant les rapports risques/bénéfices et coût/efficacité;
– de proposer des plans de prises ou plan d’administration des médicaments (PAM) prescrits;
– de conseiller, d’informer voire d’éduquer le patient sortant par rapport aux mises en garde, aux précautions d’emploi, à l’observance du traitement, etc. (voir le chapitre consacré à l’éducation thérapeutique);
– d’expliquer les modalités d’administration (schéma pour reconstituer une poudre lyophilisée, pour mettre des gouttes dans les oreilles, pour appliquer une pommade ophtalmique);
– de contribuer à l’efficience des prescriptions.
Certains de ces objectifs nécessitent du temps et de la volonté.
Pour effectuer ces tâches, le praticien pharmacien doit s’appuyer sur de solides connaissances en pharmacologie, en biopharmacie et connaître les grandes physiopathologies. En participant à l’optimisation thérapeutique, il doit également s’intéresser à la prévention de l’iatropathologie médicamenteuse, et étudier l’organisation des systèmes en terme d’assurance de qualité (voir chapitre 2).
En France, 22ans après l’introduction de l’enseignement de la pharmacie clinique en 1984 (Calop, 1985), il y a encore des confusions entre la pharmacie clinique, la pharmacologie, la pharmacologie clinique, voire pour des questions d’orthographe et selon les générations la pharmacie chimique.
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