La prévalence de l’épilepsie d’environ 5-10/1 000 fait de cette pathologie une des plus fréquentes affections neurologiques avec près de 50 millions de patients atteints dans le monde. Les enfants de moins de 15 ans représentent 25% de la population des patients épileptiques. Sur les 3,5 millions qui développent chaque année une épilepsie, 40% ont moins de 15 ans et plus de 80% vivent dans un pays développé (International League Against Epilepsy, 1989).

Le terme «épilepsie» recouvre un ensemble de symptômes similaires qui reflètent une perturbation du fonctionnement cérébral. L’épilepsie est donc une collection de différentes crises très variables tant par la sévérité, la clinique, l’étiologie, les conséquences que par le traitement à mettre en œuvre.

La classification internationale, fondée sur une approche syndromique (Dupont, 2005), permet d’ordonner les crises en quatre grandes classes. Elles sont présentées dans le tableau 37.1 (International League Against Epilepsy, 1989).

Les crises partielles commencent dans un hémisphère du cerveau et peuvent, secondairement, se généraliser. Elles peuvent être considérées comme focales ou unilatérales et peuvent être subdivisées en simples ou complexes. Les crises partielles se manifestent comme une altération des fonctions motrices, sensorielles, somato-sensorielles ou automatiques. S’il n’y a pas d’atteinte de la conscience, la crise est dite simple; dans le cas contraire, elle est dite complexe.

Les crises généralisées sont des manifestations cliniques qui indiquent une atteinte des deux hémisphères. Les manifestations motrices sont toujours bilatérales. Les crises généralisées peuvent être subdivisées en fonction des signes cliniques et des perturbations de l’électroencéphalogramme.

Les crises inclassables incluent toutes les crises qui ne peuvent pas être rangées par manque de données exactes. Chez l’enfant, l’incidence des crises, la clinique et les tracés électroencéphalographiques sont différents de ceux rencontrés chez l’adulte. Ces épilepsies sont plus difficiles à caractériser car leurs manifestations cliniques évoluent avec le temps. Le tableau 37.2 présente une classification succincte des formes décrites chez l’enfant.

L’état de mal épileptique se caractérise par une urgence absolue. L’OMS définit cet état comme une situation au cours de laquelle une crise persiste suffisamment longtemps ou quand la fréquence des crises est suffisamment élevée pour produire un état épileptique stable et durable. Il existe des états de mal généralisés convulsifs ou non convulsifs (état d’absence) et des états de mal partiels.

Les crises d’épilepsie sont toutes provoquées par un petit nombre de neurones hyperactifs. Tout événement capable de rompre l’homéostasie des cellules nerveuses perturbe sa stabilité et peut déclencher une hyperactivité anormale et engendrer une crise. Ces perturbations englobent les troubles d’origines mécaniques, métaboliques, les syndromes de manque aux psychotropes et les toxines (tableau 37.3).

Une prédisposition héréditaire a été suggérée par certains auteurs. Les patients avec un retard mental et une paralysie cérébrale ont une plus forte incidence de crises d’épilepsie (Hausser, 1989). Chez la personne âgée, les crises sont principalement de type partiel (67%). Les causes de ces crises sont principalement d’origines cérébro-vasculaires, tumorales et traumatiques, mais peuvent également être dues à un désordre métabolique, à une infection du système nerveux central (SNC) ou encore à des causes multifactorielles (Sumdaram, 1989; Sung, 1990).

Dans certains cas, quand la cause peut être trouvée et corrigée, le patient ne devra pas avoir recours à un traitement chronique par antiépileptiques (AE). Toutefois, dans la majorité des crises (70%), la cause n’est pas connue et l’on parle d’épilepsie idiopathique (Harden, 1994).

L’approche génétique des épilepsies tend à se développer. La plupart des types d’épilepsie procède d’une hérédité complexe, c’est-à-dire qu’elle est le fruit d’une interaction entre des gènes de susceptibilité propres à l’individu et des facteurs d’environnement (Semah, 1998).

Plusieurs facteurs sont connus pour favoriser les crises chez les sujets présentant une susceptibilité individuelle. L’hyperventilation peut provoquer les crises d’absences; le sommeil ou le manque de sommeil, les stimuli sensoriels et le stress émotionnel peuvent initier une crise. Les changements hormonaux au cours du cycle menstruel, la puberté ou la grossesse peuvent également être associés avec le début ou l’augmentation de l’activité épileptique. La fièvre, les traumatismes crâniens, le manque de nourriture et les médicaments favorisent également les crises. Parmi ces derniers facteurs, on trouve la théophylline, les phénothiazines, les antidépresseurs (surtout la maprotiline) mais aussi les anticonvulsivants qui, à très fortes doses, peuvent aussi causer des crises épileptiques. Les événements périnataux ont été identifiés comme des facteurs de risque pour le développement d’épilepsies tardives. Les enfants dont la taille est faible pour l’âge gestationnel ou présentant des crises néonatales, sont associés à une augmentation du risque d’épilepsie. Les enfants dont les crises sont dues à la fièvre ont également été associés à une augmentation du risque de crises d’épilepsie (Hausser, 1990).

Toutefois, les facteurs de risque les plus clairement établis pour engendrer la maladie épileptique sont les traumatismes sévères, les infections du SNC, les attaques cérébrales. Enfin, la neurochirurgie augmente le risque de développement de crise d’épilepsie mais l’importance de ce risque est encore inconnue.

La plupart des antiépileptiques ont plusieurs mécanismes et/ou sites d’action au niveau neuronal et interneuronal. Néanmoins, pour un médicament donné, un mécanisme d’action apparaît prépondérant. Pour connaître tous les mécanismes d’action d’un principe actif, le lecteur se reportera à la littérature au moment de sa recherche. En effet, les connaissances progressant sur ces principes actifs, de nouveaux mécanismes d’actions sont régulièrement mis en évidence. À l’heure actuelle, il est possible de classer les antiépileptiques en deux catégories en fonction de leur mode d’action principal et de distinguer ainsi les produits agissant:

Les différents médicaments utilisés dans la thérapeutique antiépileptique (produits avec AMM et ATU) sont présentés dans le tableau 37.4.

La très grande hétérogénéité des principes actifs utilisés dans le traitement des épilepsies ne permet pas de faire un résumé objectif de leurs propriétés pharmacocinétiques. Le tableau 37.5 résume les principales propriétés pharmacocinétiques.

La chirurgie constitue le seul traitement curatif reconnu. Elle s’adresse principalement aux épilepsies partielles médicalement intraitables et graves. L’objectif de la chirurgie est de supprimer les crises par l’exérèse des structures corticales touchées sous réserve d’un diagnostic avéré et d’absence de conséquence en termes de déficit neurologique ou cognitif inacceptable (HAS, 2004). Les méthodes chirurgicales comprennent des techniques à visée curative (résections corticales temporales et temporo-mésiales, résections extra-temporales, hémisphérotomie, radiochirurgie stéréotaxique [gamma-knife]) et des techniques à visée palliative (callosotomie, multiples transections sous-piales, stimulation vagale).

Des cures de corticoïdes, d’immunoglobines ou le recours à la plasmophérèse peuvent être utilisés dans certains types d’épilepsie. Enfin, le régime cétogène encadré constitue également une possibilité thérapeutique, essentiellement chez l’enfant (Biraben, 2005).

Certaines crises résultent de causes corrigibles, comme les troubles métaboliques. Dans ce cas, il peut être utile, de traiter la crise par des AE, mais il sera inutile de soigner les patients par un traitement chronique (Mignot, 1995; Pugh, 1991).

La classification des types de crises et des syndromes épileptiques a amélioré la capacité des cliniciens à choisir le médicament adapté au type de crise présentée par le patient. Il semble aujourd’hui, au vu de la littérature, qu’il soit possible de définir une classification des médicaments en fonction des crises (Hirsch, 1999), en distinguant les médicaments de première intention.