Partie 16 Rhumatologie

Douleur en rhumatologie 1341

• Perfusion de PERFALGAN 1344

Antalgiques usuels 1345

Associations d’antalgiques 1348

Antalgiques dérivés des anti-inflammatoires non stéroïdiens 1351

Antalgiques purs 1354

Antalgiques opiacés 1355

Anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) 1363

• Perfusion d’un AINS 1366

Anti-inflammatoires non stéroïdiens 1367

Oxicams 1370

Indoliques 1370

Pyrazolés 1371

Inhibiteurs préférentiels COX 2 1372

Inhibiteurs dits sélectifs COX 2 1372

Gels anti-inflammatoires 1374

Corticothérapie par voie générale 1376

• Bolus de corticoïdes 1379

Corticoïdes par voie orale 1379

Corticothérapie locale : infiltrations 1381

• Injection intra-ou péri-articulaire d’un dérivé corticoïde 1382

Corticoïdes injectables par voie locale 1384

Corticoïdes par voie parentérale 1386

Arthrose (généralités) 1386

Anti-arthrosiques symptomatiques d’action lente (AASAL) 1389

Arthrose des doigts 1391

Arthrose du genou 1392

• Préparation du matériel pour une ponction évacuatrice du genou 1394

Visco-supplémentation 1395

Visco-supplémentation 1396

Syndrome fémoro-patellaire 1398

Arthrose de la hanche 1399

• Malade opéré de prothèse de hanche pour coxarthrose 1401

Cervicalgies aiguës – Torticolis 1402

Myorelaxants 1403

Cervicalgies chroniques – Arthrose cervicale 1404

Dorsalgies chroniques – Dorsago 1406

Névralgie cervico-brachiale commune. 1408

Lumbago 1410

Lombalgies 1411

• Conseils au patient atteint de lombalgie chronique d’origine discale 1414

Névralgie crurale – Cruralgie 1415

Névralgie du fémoro-cutané 1416

Névralgie sciatique – Lombosciatique discale 1417

• Injection de corticoïde par voie épidurale ou intradurale 1420

Scolioses 1422

Monoarthrites inaugurales 1423

• Ponction articulaire évacuatrice 1425

Polyarthrite inaugurale 1426

Chondrocalcinose articulaire 1427

Goutte 1428

Anti-goutteux 1432

Polyarthrite rhumatoïde 1435

• Injection d’ENBREL (étanercept) 1439

Antimalarique 1440

Salazopyridine 1440

Méthotrexate 1441

Acide folique 1442

Léflunomide 1442

Sels d’or 1444

Dérivés thiolés 1445

Anti-TNF-alpha 1446

Antagoniste du récepteur de l’IL-1 1451

Rhumatisme psoriasique 1452

Syndrome de Fiessinger-Leroy-Reiter 1453

Spondylarthrite ankylosante 1455

• Perfusion de REMICADE (infliximab). 1457

Rhumatisme post-angineux 1459

Artérite temporale (Maladie de Horton) 1460

Lupus érythémateux aigu disséminé (Maladie lupique) 1462

Pseudopolyarthrite rhizomélique 1464

Périartérite noueuse 1466

Polymyosite – Dermatomyosite 1467

Sclérodermie 1468

Tendinites et tendinopathies 1469

Généralités 1469

Tendinite du sus-épineux 1471

Rupture de la coiffe des rotateurs 1471

Ténosynovite de la longue portion du biceps 1472

Tendinite ou bursite calcaire de l’épaule1472

Tendinites du coude (épicondylite, tennis-elbow) 1472

Tendinite de la hanche (périarthrite de la hanche 1473

Tendinites achilléennes 1474

Talalgie plantaire ou myoaponévrosite plantaire (épine calcanéenne) 1475

Ténosynovites 1476

Syndrome du canal carpien 1478

Syndrome du tunnel métatarsien – Maladie de Morton 1479

Bursites et hygromas 1481

Kystes synoviaux 1482

Rétraction capsulaire de l’épaule (capsulite rétractile) 1483

Fibromyalgie 1485

Coccygodynie 1486

Antidépresseur tricyclique-antalgique 1487

Infections ostéoarticulaires 1489

Généralités – Règles de l’antibiothérapie 1489

Arthrites septiques à germes banals 1493

Spondylodiscites infectieuses 1495

Ostéomyélite aiguë 1497

Algodystrophie réflexe 1498

Calcitonine 1488

Maladie de Paget 1500

Biphosphonates (maladie de Paget) 1503

Ostéoporose 1505

Calcium 1511

Modulateur sélectif de l’activation des récepteurs aux œstrogènes (MOSARE ou SERM) 1512

Calcium + vitamine D3 1514

Phosphore 1515

Biphosphonates (ostéoporose) 1516

Hormones parathyroïdiennes (ostéoporose) 1518

Autre médicament des ostéopathies 1518

Ostéomalacie 1519

Vitamine D 1521

Métabolites 1522

Épiphysites, apophysites de croissance – Maladies de Scheuermannet d’Osgood-Schlatter 1524

Tumeurs osseuses bénignes 1526

Pathologie musculaire du sportif 1527

Pubalgies, tendinopathie des adducteurs 1528

Hydarthrose post-traumatique 1529

Hypercalcémie 1531

• Perfusion de ZOMETA 1532

Biphosphonates (hypercalcémie) 1533

Métastases osseuses des cancers 1535

Généralités 1535

Métastases osseuses des cancers de la prostate 1537

Métastases osseuses des cancers du sein et de la thyroïde 1538

Antiœstrogènes 1540

Inhibiteurs de l’aromatase 1541

Progestatifs 1542

DOULEUR EN RHUMATOLOGIE

FICHE MALADIE

DÉFINITION

L’IASP (International Association for Study of Pain) propose de définir la douleur comme « une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable associée à un dommage tissulaire présent ou potentiel, ou décrite en termes d’un tel dommage ».

Au cours des affections de l’appareil locomoteur, la douleur est souvent considérée comme la manifestation la plus importante, avant le handicap fonctionnel.

ANALYSE DE LA DOULEUR

La prise en charge des patients, qui peut dans certains cas être le fait d’une équipe (médecins, infirmier(e)s, kinésithérapeutes, psychologues, aides-soignant(e)s), est différente selon l’expression de la symptomatologie.

PARMI LES DOULEURS AIGUËS

Douleur articulaire aiguë

La douleur articulaire aiguë de l’accès goutteux, ou de la poussée de bursite calcaire, se caractérise par son caractère explosif, l’intensité particulière de la douleur et de l’impotence; c’est une douleur d’origine inflammatoire.

Douleur rachidienne aiguë

La douleur rachidienne aiguë du lumbago se caractéristique par son intensité et par l’impotence qu’elle entraîne; c’est une douleur mécanique dont la durée sera en général inférieure à 1 semaine.

Névralgies d’origine disco-rachidienne

La douleur y est excruciante ou lancinante; elle subit des recrudescences mécaniques liées aux mouvements dans la sciatique, des recrudescences inflammatoires nocturnes au début des cruralgies et de nombreuses névralgies cervico-brachiales. Le traitement doit être adapté à l’intensité des symptômes, à leur horaire et dans le temps en fonction du temps d’évolution de la névralgie. C’est la durée prolongée de certaines sciatiques, plus que l’existence d’un déficit neurologique, qui conduit à envisager un geste thérapeutique sur le disque (nucléolyse ou chirurgie).

Ostéalgies

La douleur de la fracture est localisée, mécanique, et son traitement est mécanique : immobilisation jusqu’à consolidation dans des délais habituellement connus.

La douleur du tassement vertébral ostéoporotique est celle d’une fracture, liée au mouvement, à la toux, etc. La consolidation se fait en 6 à 8 semaines; l’impotence douloureuse dépasse rarement 3 semaines.

Douleurs postopératoires

Du fait qu’elles sont attendues et prévisibles, elles bénéficient souvent de protocoles adaptés de prise en charge.

DOULEUR CHRONIQUE

Son évolution prolongée, sur des mois ou des années, se fait souvent sur un mode cyclique, avec des ondes évolutives. Elle nécessite pour être correctement combattue de prendre en considération :

• son intensité et son retentissement psychologique;

• l’impotence qui peut l’accompagner;

• son évolution dans le temps : on ne traitera pas de la même façon le fond douloureux permanent d’une gonarthrose et la poussée congestive qui en émaille souvent l’évolution;

• son horaire et ses facteurs d’aggravation.

TRAITEMENT

En plus du traitement étiologique, lorsqu’il existe, le traitement symptomatique de la douleur est nécessaire. Il existe plusieurs classifications possibles de la douleur et des médicaments utilisés pour la combattre.

CLASSIFICATION SELON L’INTENSITÉ DE LA DOULEUR

La classification préconisée par l’OMS pour les douleurs chroniques cancéreuses, comporte 3 niveaux successifs :

• le niveau I correspond à des douleurs légères à modérées;

• le niveau II (IIa et IIb) correspond à des douleurs modérées à sévères et/ou à l’échec des antalgiques utilisés pour le niveau I;

• le niveau III correspond à des douleurs intenses et/ou à l’échec des antalgiques utilisés pour le niveau II.

Cette classificationpeut servir de référence en pathologie rhumatologique, mais elle doit en pratique être adaptée à chaque cas particulier.

CLASSIFICATION SELON LES MODALITÉS DE PRESCRIPTION

La législation française classe les médicaments, dont les antalgiques, selon les modalités de prescription.

Certains, dont le paracétamol, ne figurent sur aucune liste; leur vente est libre, mais le conditionnement en est généralement réduit. Pour les autres, ils figurent sur les listes suivantes :

• Liste I : Prescription sur simple ordonnance, non renouvelable, sauf en cas de mention expresse contraire. La délivrance se fait pour 30 jours au maximum, sur présentation de l’ordonnance.

• Liste II : Prescription sur simple ordonnance, renouvelable sur présentation de l’ordonnance, sauf en cas de mention expresse contraire. La délivrance se fait par fraction de 30 jours, et l’ordonnance doit dater de moins de 3 mois.

• Liste des stupéfiants.

CLASSIFICATION SELON LA COMPOSITION PHARMACOLOGIQUE

Antalgiques non morphiniques

Ce sont ceux que l’on peut qualifier d’usuels : paracétamol, salicylés, analgésiques de la famille des anti-inflammatoires non stéroïdiens; ils font partie des antalgiques de niveau I. Signalons les antalgiques purs : floctafénine (IDARAC, par voie orale), néfopam (ACUPAN, par voie IM), beaucoup moins utilisés en pratique rhumatologique.

Antalgiques opioïdes faibles

Ils ne donnent lieu, pour un usage normal, ni à accoutumance ni à assuétude : codéine, dextropropoxyphène, qui sont généralement prescrits en association avec le paracétamol. Fréquemment utilisés en rhumatologie, ils font partie des antalgiques de niveau IIa et sont, ou non, inscrits sur la liste I ou la liste II. Parmi les antalgiques de niveau IIb, on trouve des produits qui ne peuvent être délivrés qu’après prescription sur ordonnance sécurisée (TEMGÉSIC), et d’autres qui peuvent être délivrés sur ordonnance simple (tramadol).

Opiacés majeurs

Ce sont les alcaloïdes naturels de l’opium et les dérivés semi-synthétiques de l’opium, les analgésiques de synthèse « majeurs », dont la prescription est réglementée (ordonnance sécurisée, règle des 7 jours, des 14 jours ou des 28 jours). Ils font partie des antalgiques de niveau III.

Ils ont en rhumatologie, hormis en cas de métastases osseuses de cancers, des indications relativement limitées et brèves, essentiellement au cours des névralgies aiguës : dans certaines formes réellement hyperalgiques de sciatique, dans les cruralgies et les névralgies cervico-brachiales, à l’acmé de la douleur, dans les premières semaines de leur évolution. Cette prescription est donc a priori limitée dans le temps.

La prescription de morphiniques au long cours, dont l’objectif est seulement de réduire l’intensité de la douleur, reste très rare en rhumatologie et suit des règles de prescription strictes.

Fiche Infirmière

ÉVALUATION DE LA DOULEUR

Il existe différents modes d’évaluation de la douleur, adaptés à des circonstances ou même des patients différents; le rôle de l’infirmier(e) est particulièrement intéressant.

La simple observation attentive du patient apporte beaucoup d’éléments :

• masque de la douleur;

• position antalgique, mouvements évités;

• formulation de la plainte;

• comportement du patient.

L’appréciation du degré d’anxiété est importante.

Plus l’anxiété est grande, plus la perception du trouble douloureux sera forte. Cette perception peut varier selon les individus et en fonction de leur culture, de leur éducation et de la connaissance de leur pathologie; elle n’est pas toujours prévisible par l’équipe soignante. L’image de l’hôpital peut faire peur et entraîner une anxiété qui est majorée selon le motif de l’hospitalisation et l’idée que le patient s’en fait. La souffrance psychologique ne sera pas la même selon que le patient doit subir un geste à visée diagnostique ou thérapeutique, invasif ou non.

L’emploi d’une échelle visuelle analogique (EVA) de la douleur est fréquent et tente de chiffrer les variations de l’intensité de la douleur chez un même patient; cette échelle :

• est utile pour l’appréciation de l’effet des médications antalgiques prescrites et, dans ce cas, le relevé sera fait plusieurs fois par jour (au cours des névralgies, des protocoles antidouleur postopératoires, de certains essais thérapeutiques);

• n’est cependant pas toujours adaptée (à certains patients, à de nombreuses douleurs chroniques) et ne doit pas être considérée isolément; certains travaux ont montré que malgré une faible diminution de l’EVA, les patients pouvaient néanmoins estimer que la prise en compte de leur douleur avait été satisfaisante.

PERSONNALISATION DE L’ACTION INFIRMIÈRE À UN PATIENT DONNÉ

• Horaire adapté des prises médicamenteuses : anti-inflammatoires donnés au coucher, antalgiques donnés au cours de la nuit ou immédiatement au réveil, facilitant le lever des patients atteints de polyarthrite rhumatoïde; antalgiques donnés peu avant des soins ou examens pouvant être douloureux.

• Attention particulière pour les soins infirmiers : toilette après le « dérouillage matinal », respect des positions antalgiques.

• Matériel adapté : hauteur du lit, confort du matelas, table de chevet à portée, etc.

• Écoute attentive et éducation du patient pour la prise en charge de sa douleur : lui rappeler de signaler sa douleur, que certains antalgiques dont il a l’habitude peuvent être autorisés en « autoadministration ».

SURVEILLANCE DU TRAITEMENT

La surveillance porte à la fois sur l’appréciation de l’efficacité du traitement antalgique (EVA et appréciation personnelle), la reconnaissance d’effets secondaires connus ou indésirables, et sur la transmission aux médecins responsables de cette appréciation. Elle dépend bien entendu des médications administrées.

ÉDUCATION ET CONSEILS

Il est important d’expliquer au patient les modalités d’action de la médication antalgique (délai et durée d’action), les éventuels effets secondaires (sans être alarmiste), et de contribuer à lui faire analyser le plus précisément possible les caractères de sa douleur.

Les facteurs psychologiques influencent considérablement le vécu de la douleur.

Fiche Technique

PERFUSION DE PERFALGAN

Présentation

Solution pour perfusion IV (claire, légèrement jaune) à 10 mg/ml : flacon de 100 ml, boîte de 12.

À usage unique. Toute solution non utilisée doit être éliminée.

Indications

Traitement de courte durée des douleurs d’intensité modérée, en particulier en période postopératoire, et traitement de courte durée de la fièvre.

Mode de préparation

Se laver les mains avant toute manipulation du matériel.

Vérifier le produit visuellement pour détecter toute particule et jaunissement. Il ne doit pas être mélangé avec d’autres médicaments.

Avant la perfusion

Vérifier l’absence de contre-indication : hypersensibilité au paracétamol ou au chlorhydrate de propacétamol, insuffisance hépatocellulaire sévère, enfants.

Vérifier la posologie prescrite : 1 g de paracétamol par administration, soit un flacon de 100 ml, jusqu’à 4 fois/j.

Modalités d’administration

La solution de paracétamol est administrée en perfusion IV de 15 minutes.

Respecter un intervalle d’au moins 4 h entre deux administrations (6 h chez l’insuffisant rénal sévère). La dose maximale journalière ne doit pas excéder 4 g.

En fin de perfusion, comme pour toute préparation injectable en flacon de verre, une surveillance étroite est nécessaire (tout particulièrement lors d’une perfusion sur voie centrale, pour éviter tout risque d’embolie gazeuse).

Efficacité

Le PERFALGAN permet un début de soulagement de la douleur dans les 5 à 10 minutes suivant le début de l’administration. Le pic de l’effet antalgique est obtenu en 1 h et la durée de cet effet est habituellement de 4 à 6 h.

Surveillance

Certains effets indésirables sont cliniquement décelables :

• malaise, réaction d’hypersensibilité générale;

• hypotension;

• de très rares cas de réactions d’hypersensibilité, allant du simple rash cutané ou urticaire au choc anaphylactique, ont été rapportés et nécessitent l’arrêt du traitement.

Conservation

À une température ne dépassant pas 30 °C. Ne pas conserver au réfrigérateur, ne pas congeler.

FICHE PHARMACOLOGIE

ANTALGIQUES USUELS

Antalgiques usuels-aspirine, salicylés

Acide acétylsalicylique et assimilés

Propriétés

Antalgique périphérique, antipyrétique, anti-inflammatoire à dose élevée.

Antiagrégant plaquettaire.

Indications

Traitement symptomatique des douleurs d’intensité légère à modérée et/ou d’états fébriles. Affections rhumatismales.

Contre-indications

Allergie avérée à l’aspirine et aux AINS.

Ulcère gastroduodénal évolutif.

Toute maladie hémorragique et si risque hémorragique.

Interactions médicamenteuses : autres AINS, anticoagulants oraux, si ≥3 g/j, méthotrexate à dose ≥ 15 mg/sem., etc.

Grossesse : contre-indiqués à partir du 6e mois; avant, uniquement si nécessaire et en traitement ponctuel.

Allaitement : déconseillés.

Précautions d’emploi

Ce sont celles des AINS, plus antécédents d’ulcère gastroduodénal ou d’hémorragie digestive, d’asthme; insuffisance rénale, métrorragies ou ménorragies, dispositif intra-utérin.

Compte tenu de l’effet antiagrégant plaquettaire, rapide et durable, prévenir le patient des risques hémorragiques pouvant survenir en cas de geste chirurgical, même mineur.

Effets secondaires

Sur le système nerveux central : bourdonnements d’oreille, baisse de l’acuité auditive, céphalées (surdosage).

Gastro-intestinaux : ulcère, hémorragies patentes ou occultes; douleurs abdominales. Hématologiques : syndromes hémorragiques avec augmentation du TS, persistant 4 à 8 jours après l’arrêt de l’aspirine.

Réaction d’hypersensibilité : œdème de Quincke, urticaire, asthme, anaphylaxie.

Interactions médicamenteuses

• Autres AINS : augmentation du risque ulcérogène et hémorragique; association déconseillée.

• Anticoagulants oraux : augmentation du risque hémorragique. Salicylés à faible dose : surveillance du TS; à fortes doses : contre-indication.

• Héparines : augmentation du risque hémorragique; association déconseillée.

• Antidiabétiques (insuline, chlorpropamide) : majoration du risque hypoglycémiant.

• Glucocorticoïdes : diminution de la salicylémie en cours de traitement, majoration à l’arrêt du corticoïde.

• Diurétiques : précautions d’emploi si fortes doses de salicylés (hydratation, fonction rénale).

• Inhibiteurs de l’enzyme de conversion : précautions d’emploi si fortes doses de salicylés (hydratation, fonction rénale). Réduction de l’effet antihypertenseur.

• Méthotrexate : contre-indiqué si dose > 15 mg/sem.; au-dessous, surveillance hebdomadaire de l’hémogramme, accrue chez le sujet âgé et si fonction rénale altérée.

• Uricosuriques (benzbromarone, probénécide) : diminution de l’effet uricosurique; association déconseillée.

• Interféron alpha : risque d’inhibition de l’action de l’interféron; association déconseillée.

• Topiques gastro-intestinaux : augmentation de l’excrétion rénale des salicylés; à prendre en compte.

• Dispositif intra-utérin : risque de moindre efficacité, controversé, à prendre en compte.

Antalgiques usuels-paracétamol

Paracétamol

Propriétés

Antalgique périphérique et antipyrétique.

Indications

Traitement symptomatique des douleurs d’intensité légère à modérée et/ou des états fébriles.

Contre-indications

Allergie au paracétamol.

Insuffisance hépatocellulaire.

Grossesse et allaitement : autorisé.

Précautions d’emploi

En cas d’insuffisance rénale sévère, les prises doivent être espacées de 8 h.

En cas de régime désodé, tenir compte de l’apport de sel dans les comprimés effervescents (environ 400 mg de Na/cp.).

En cas de régime hypoglucidique, tenir compte de la présence de saccharose dans certains sachets de poudre.

PERFALGAN : éviter la voie centrale.

Effets secondaires

Rares cas d’accidents allergiques : rashs cutanés avec érythème ou urticaire, nécessitant l’arrêt du traitement.

Rares cas d’anomalies biologiques hépatiques, hépatites exceptionnelles (surdosage). Exceptionnels cas de thrombopénie.

Non liés au paracétamol.

Interactions médicamenteuses

La prise de paracétamol peut fausser le dosage de l’acide urique sanguin par la méthode à l’acide phosphotungstique et le dosage de la glycémie par la méthode à la glucose oxydase-peroxydase.

ASSOCIATIONS D’ANTALGIQUES

Associations d’antalgiques avec codéine

Paracétamol + codéine

Propriétés

Association d’antalgiques périphérique et central, dont l’effet est potentialisé; antipyrétique.

Indications

Douleurs modérées ou intenses ne répondant pas à l’utilisation d’antalgiques périphériques.

Contre-indications

Celles du paracétamol + celles de la codéine :

• insuffisance respiratoire;

• hypersensibilité à la codéine.

Précautions d’emploi

Celles du paracétamol + celles de la codéine :

• absorption d’alcool déconseillée;

• sportifs : risque de réaction positive des tests de contrôle antidopage;

• prudence en cas de conduite et d’utilisation de machines.

Grossesse : éviter pendant le 1^er trimestre.

Allaitement : éviter.

Effets secondaires

Ceux du paracétamol + ceux de la codéine :

• états vertigineux, somnolence;

• constipation;

• nausées, vomissements;

• bronchospasme, dépression respiratoire;

• réactions cutanées allergiques.

Interactions médicamenteuses

Celles du paracétamol surtout.

Associations d’antalgiques avec dextropropoxyphène

Dextropropoxyphène + paracétamol

Propriétés

Dextropropoxyphène : opioïde, antalgique central.

Paracétamol : analgésique périphérique.

Indications

Traitement symptomatique des douleurs d’intensité légère à modérée.

Contre-indications

Allaitement : contre-indiqué.

Allergie au dextropropoxyphène ou au paracétamol.

Insuffisance rénale sévère ou hépatocellulaire.

Association à la carbamazépine.

Précautions d’emploi

Grossesse : en traitement bref et en respectant les doses préconisées.

Allaitement : à éviter chez les patients traités par les tranquillisants, les antidépresseurs ou des dépresseurs du système nerveux central, et ceux à tendance suicidaire.

Éviter les prises d’alcool.

Sportifs : risque de réaction positive aux tests de contrôle antidopage.

Prudence en cas de conduite et d’utilisation de machines.

Effets secondaires

Ceux du paracétamol plus :

• nausées, vomissements; constipation, douleurs abdominales; céphalées, asthénie, euphorie, troubles mineurs de la vision, vertiges, somnolence, désorientation;

• hypoglycémie parfois grave, chez les sujets âgés, diabétiques ou insuffisants rénaux;

• hépatite cholestatique ou mixte.

Interactions médicamenteuses

Celles du paracétamol plus carbamazépine(TÉGRÉTOL) : risque de surdosage.

Associations d’antalgiques avec caféine et autres

Paracétamol + caféine

Propriétés

Caféine : stimulant central, potentialisant l’effet antalgique du paracétamol.

Indications

Traitement symptomatique d’affections douloureuses et/ou fébriles.

Contre-indications

Allergie au paracétamol.

Insuffisance hépatocellulaire.

Précautions d’emploi

Celles du paracétamol.

Tenir compte de la teneur en sodium des comprimés effervescents (environ 400 mg de Na/cp.).

Sportifs : risque de réaction positive aux tests de contrôle antidopage en cas d’absorption simultanée de thé, café.

Effets secondaires

Ceux du paracétamol + ceux de la caféine : possibilité d’excitation, insomnie, palpitations.

Interactions médicamenteuses

Celles du paracétamol (dosage de l’acide urique), et celles de la caféine : interaction avec énoxacine, ciprofloxacine et norfloxacine (risque de surdosage en caféine).

Acide acétylsalicylique + paracétamol + opium + codéine + belladone + dextropropoxyphène

Propriétés

Paracétamol : analgésique périphérique.

Opium et codéine : analgésique central.

Belladone : antispasmodique.

Caféine : stimulant central.

Indications

Traitement symptomatique d’affections douloureuses.

Contre-indications

Grossesse et allaitement : contre-indiqué (belladone, opium).

Celles du paracétamol plus : adénome prostatique avec rétention urinaire, risque de glaucome avec fermeture de l’angle.

Précautions d’emploi

Réduire les doses chez le sujet âgé et chez l’insuffisant respiratoire chronique.

Sportifs : risque de réaction positive des tests de contrôle antidopage.

Conduite et utilisation de machines.

Effets secondaires

Ceux du paracétamol, plus ceux :

• liés à la belladone : sécheresse de la bouche, trouble de l’accommodation, tachycardie;

• liés à l’opium : majoration d’une tendance à la constipation;

• liés à la caféine : possibilité d’excitation, insomnie, palpitations.

Interactions médicamenteuses

Liées à la morphine : association d’alcool déconseillée. Prendre en compte les associations avec d’autres dépresseurs du système nerveux central et d’autres morphiniques.

Liées à la caféine : interaction avec énoxacine (déconseillée), ciprofloxacine et norfloxacine (risque de surdosage en caféine).

ANTALGIQUES DÉRIVÉS DES ANTI-INFLAMMATOIRES NON STÉROÏDIENS

Ibuprofène

Ibuprofène (suite)

Prescription

Certains anti-inflammatoires non stéroïdiens sont commercialisés à faible dose, prescrits à titre antalgique.

Il s’agit de produits qui sont, ou non, sur la liste II, selon le conditionnement.

Ces médications sont généralement prescrites pour une durée limitée, quelques jours à quelques semaines, mais parfois pour une durée très prolongée.

Certains peuvent être vendus sans ordonnance, et être ainsi à l’origine d’autoprescription, source possible de complications, en particulier gastroduodénales, s’ils sont associés à un autre anti-inflammatoire.

Leurs effets secondaires éventuels doivent de ce fait être pris en considération lors de la prescription, qui doit toujours rester particulière à un patient donné.

Propriétés

Anti-inflammatoire non stéroïdien, antalgique, antipyrétique.

Posologie

La dose initiale est de 200 à 400 mg, soit 1 à 2 cp. ou gél. à 200 mg, puis si nécessaire la prise est renouvelée toutes les 6 h, sans dépasser 1 200 mg/j, soit 6 cp. ou gél. à 200 mg/j.

Indications

Elles sont limitées au traitement symptomatique des douleurs d’intensité moyenne à modérée et/ou des états fébriles.

Contre-indications

Grossesse : contre-indication à partir du 6e mois. À éviter avant.

Allaitement : prescription à éviter.

Réservé à l’adulte (à partir de 15 ans).

Allergie avérée à l’ibuprofène et aux substances d’activité proche (autres anti-inflammatoires non stéroïdiens) : la survenue de crise d’asthme a été observée chez certains sujets, notamment allergiques à l’aspirine.

Ulcère gastroduodénal en évolution.

Insuffisance hépatocellulaire sévère.

Insuffisance rénale sévère.

Lupus érythémateux disséminé.

Précautions d’emploi

En raison de la possibilité de manifestations gastro-intestinales graves, notamment chez les malades soumis à un traitement anticoagulant, il convient de surveiller particulièrement l’apparition d’une symptomatologie digestive. En cas d’hémorragie gastro-intestinale, interrompre le traitement.

L’ibuprofène doit être utilisé avec prudence et sous surveillance particulière chez les malades ayant des antécédents digestifs (ulcère gastroduodénal, hernie hiatale, hémorragies digestives).

En début de traitement, une surveillance attentive du volume de la diurèse et de la fonction rénale est nécessaire chez les malades insuffisants cardiaques, cirrhotiques et rénaux chroniques, chez les patients prenant un diurétique, après une intervention chirurgicale majeure ayant entraîné une hypovolémie, particulièrement chez les sujets âgés.

En cas de troubles de la vue, un examen ophtalmologique complet doit être effectué.

Au cours des traitements prolongés, il est recommandé de contrôler la numération sanguine, les fonctions hépatique et rénale.

L’attention est attirée, notamment chez les conducteurs de véhicules et les utilisateurs de machines, sur l’apparition possible d’étourdissements attachés à l’emploi de ce médicament.

Effets secondaires

EFFETS GASTRO-INTESTINAUX

Des troubles gastro-intestinaux à type de nausées, vomissements, gastralgies, troubles du transit, dyspepsies, hémorragies occultes ou non, ont été habituellement rapportés.

RÉACTIONS D’HYPERSENSIBILITÉ

• Réactions dermatologiques : éruptions, rash, prurit, œdème.

• Réactions respiratoires : la survenue de crise d’asthme peut être observée chez certains sujets, notamment allergiques à l’aspirine et aux anti-inflammatoires non stéroïdiens.

EFFETS SUR LE SYSTÈME NERVEUX CENTRAL

• L’ibuprofène peut exceptionnellement être responsable de vertiges et de céphalées.

AUTRES EFFETS

• Quelques rares cas de troubles de la vue ont été rapportés.

• Oligurie, insuffisance rénale.

• La découverte d’une méningite aseptique à l’ibuprofène doit faire rechercher un lupus ou une connectivite.

Quelques modifications biologiques ont pu être observées :

• hépatiques : augmentation transitoire des transaminases;

• hématologiques : agranulocytose, anémie hémolytique.

Interactions médicamenteuses

ASSOCIATIONS DÉCONSEILLÉES

• Autres AINS (y compris les salicylés à fortes doses) : augmentation du risque ulcérogène et hémorragique digestif par synergie additive.

Anticoagulants oraux, héparine par voie parentérale et ticlopidine : augmentation du risque hémorragique par inhibition de la fonction plaquettaire et agression de la muqueuse gastroduodénale.

• Dispositif intra-utérin : possibilité de diminution d’efficacité.

• Méthotrexate (par extrapolation à partir d’autres AINS) : augmentation de toxicité hématologique, en particulier lorsqu’il est administré à fortes doses, supérieures à 15 mg/sem.

• Lithium (décrit avec d’autres AINS) : augmentation de la lithémie.

ASSOCIATIONS NÉCESSITANT DES PRÉCAUTIONS D’EMPLOI

• Diurétiques : risque d’insuffisance rénale aiguë chez le sujet déshydraté. Hydrater le malade et surveiller la fonction rénale en début de traitement.

• Méthotrexate (utilisé à des doses > 15 mg/sem.) : contrôle hebdomadaire de l’hémogramme durant les premières semaines de l’association, surveillance accrue en cas d’altération (même légère) de la fonction rénale, ainsi que chez le sujet âgé.

• Pentoxifylline : augmentation du risque hémorragique. Contrôler plus fréquemment le temps de saignement.

• Zidovudine : risque de toxicité accrue sur la lignée rouge (action sur les réticulocytes) avec anémie sévère survenant 8 j après l’introduction de l’AINS. Contrôler la NFS et le taux de réticulocytes 8 à 15 j après le début du traitement par l’AINS.

ASSOCIATIONS À PRENDRE EN COMPTE

• Antihypertenseurs (β-bloquants, inhibiteurs de l’enzyme de conversion, diurétiques), par extrapolation à partir de l’indométacine : réduction de l’effet antihypertenseur.

• Thrombolytiques : augmentation du risque hémorragique.

ANTALGIQUES PURS

Floctafénine

Propriétés

Antalgique périphérique.

Indications

Traitement symptomatique des affections douloureuses.

Contre-indications

Accidents antérieurs d’hypersensibilité à la floctafénine ou à des substances apparentées (glafénine, antrafénine).

β-bloquants (cf. Interactions).

Insuffisance cardiaque sévère.

Cardiopathies ischémiques.

Précautions d’emploi

Grossesse : la surveillance dans l’espèce humaine n’a pas mis en évidence de malformations fœtales imputables au produit.

Allaitement : prescription à éviter.

Des allergies, cutanéomuqueuses ou générales, sont possibles. Souvent, elles ont été précédées par la survenue, lors d’une prise antérieure, de symptômes allergiques mineurs : fourmillements au niveau des paumes des mains ou de la plante des pieds, rougeur brusque du visage et du décolleté, éruption cutanée, picotements laryngés, sensation de malaise.

Éviter la répétition de prises uniques, facteur de sensibilisation.

Insuffisance rénale : chez l’insuffisant rénal, les taux sériques augmentent légèrement; la posologie utile pourra donc être légèrement abaissée.

L’acide floctafénique et les dérivés hydroxylés sont dialysables.

L’attention est attirée, notamment chez les conducteurs de véhicules et les utilisateurs de machines, sur les risques de somnolence attachés à l’emploi de ce médicament.

Effets secondaires

Rarement : accidents d’allure allergique :

• urticaire, œdème de Quincke;

• accidents de type anaphylactique, 30 min en moyenne après la prise, avec fourmillements et sensation de cuisson des extrémités et du visage, érythème généralisé prurigineux, sensation de malaise, lipothymie, hypotension artérielle pouvant aller jusqu’au collapsus;

• dyspnée de type asthmatiforme.

Ces troubles peuvent se produire chez un sujet préalablement sensibilisé, sans antécédent allergique connu, avec un seul comprimé. Le traitement, non spécifique, est celui de toute réaction anaphylactique, en particulier l’utilisationd’adrénaline (avec les précautions habituelles) en cas de collapsus.

Une corticothérapie et/ou l’administration d’antihistaminiques peuvent être indiquées, notamment en cas de dyspnée asthmatiforme ou d’œdème de Quincke.

Exceptionnellement :

• nausées et vomissements;

• insuffisance rénale aiguë oligoanurique de mécanisme probablement immunoallergique;

• somnolence chez certains sujets;

• sensation de brûlure à la miction.

Interactions médicamenteuses

L’association aux β-bloquants est contre-indiquée dans la mesure où, en cas d’hypotension ou de choc, ces produits réduisent les réactions cardiovasculaires de compensation.

Néfopam

Propriétés

Antalgique non morphinique, d’action centrale.

Indications

Traitement symptomatique des affections douloureuses.

Contre-indications

Enfants de moins de 15 ans.

Convulsions ou antécédent de troubles convulsifs.

Risques de rétention urinaire liés à des troubles urétroprostatiques.

Risque de glaucome par fermeture d’angle.

Précautions d’emploi

ACUPAN n’est ni un morphinique ni un antagoniste des morphiniques. De ce fait, arrêter un morphinique chez un patient physiquement dépendant risque d’aboutir à un syndrome de sevrage. ACUPAN n’accélère pas le sevrage d’un tel patient.

Précautions d’emploi chez l’insuffisant hépatique ou rénal.

Grossesse et allaitement : en l’absence de données, ne pas prescrire.

Effets secondaires

Ont été signalés par ordre décroissant de fréquence : sueurs, somnolence, nausées avec ou sans vomissements, malaise, ainsi que des manifestations de type atropinique sous forme de sécheresse buccale, tachycardie, palpitations, vertiges, rétention d’urine, excitabilité, irritabilité.

Interactions médicamenteuses

Certains effets indésirables de l’ACUPAN peuvent être majorés par les sympathicomimétiques ou anticholinergiques, notamment en cas d’administration concomitante de :

• antispasmodiques atropiniques;

• antiparkinsoniens anticholinergiques;

• antidépresseurs imipraminiques, et neuroleptiques phénothiaziniques;

• antihistaminiques H₁;

• disopyramide.

ANTALGIQUES OPIACÉS

Sels morphiniques

Sulfate de morphine

Prescription

Sur ordonnances sécurisées, règle des 28 j.

Propriétés

Analgésiques opioïdes, agissant sur le système nerveux central (action dose-dépendante), et sur le muscle lisse.

Indications

Douleurs persistantes intenses ou rebelles aux analgésiques de niveau plus faible, en particulier douleurs cancéreuses.

Contre-indications

Allaitement : contre-indication formelle.

Précautions d’emploi

Avec les formes à libération prolongée, la dose journalière doit être répartie en 2 prises, le plus souvent équivalentes, à 12 h d’intervalle.

Il ne faut pas s’attarder plus de 24 à 48 h sur un palier qui s’avère inefficace. Le patient doit être vu de manière rapprochée tant que la douleur n’est pas contrôlée; dans ce cas la posologie doit être augmentée de 50 % environ.

Réduire la posologie dans les cas suivants : insuffisance rénale, insuffisance respiratoire, sujet âgé.

Prudence en cas de constipation, d’adénome prostatique avec risque de rétention urinaire, d’hypertension intracrânienne.

Sportifs : risque de réaction positive des tests de contrôle antidopage.

En raison de la baisse de vigilance induite par ce médicament, I’attention est attirée sur les risques liés à la conduite d’un véhicule et à l’utilisation d’une machine.

Grossesse : la morphine, dans les conditions normales d’utilisation, peut être prescrite si be-soin au cours de la grossesse. En fin de grossesse, en cas de prises ponctuelles élevées, de traitement chronique voire de toxicomanie, une surveillance néonatale doit être envisagée, afin de prévenir les risques de dépression respiratoire ou de sevrage chez l’enfant.

Insuffisance respiratoire décompensée, insuffisance hépatocellulaire sévère.

Association à la buprénorphine.

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