Partie 5 Gynécologie – Obstétrique

Infections génitales basses 473

• Prélèvement vaginal 475

Antifongiques locaux gynécologiques 475

Antiseptiques gynécologiques polyvalents 476

Trichomonacides per os 477

Antibactérien, antifongique et trichomonacide 477

Antibactériens et antifongiques 477

Infections génitales hautes 478

Bartholinite aiguë 480

Endométriose 481

• Cœlioscopie opératoire (± laparotomie) 483

Progestatifs de synthèse 484

Synéchie endométriale 485

• Hystéroscopie diagnostique ou opératoire 486

Hypertrophie ou atrophie de l’endomètre 487

Fibromes utérins 488

• Myomectomie 490

Polypes utérins 490

Dysplasies cervicales 491

• Conisation 493

• Frottis cervico-vaginal 493

Vaccin Papillomavirus humain 494

Kystes organiques de l’ovaire 495

Cancer de l’ovaire 498

• Chirurgie du cancer de l’ovaire 499

Progestatifs (cancérologie) 500

Cancer de l’ovaire-chimiothérapie 501

Cancer de l’endomètre 502

• Traitement chirurgical du cancer de l’endomètre 503

Cancer invasif du col 504

• Traitement chirurgical du cancer invasif du col 506

Pathologie mammaire bénigne 507

• Mammographie 509

• Traitement chirurgical des tumeurs mammaires bénignes 510

Cancer du sein 510

• Traitement chirurgical du cancer du sein 514

• Réfection du pansement après une mastectomie 515

• Lymphœdème et lymphangite 515

Cancer du sein-chimiothérapie adjuvante 516

Cancer du sein métastatique-chimiothérapie palliative 517

Antiœstrogènes 517

Inhibiteurs de l’aromatase 518

Métrorragies du premier trimestre 518

Interruption volontaire de grossesse 521

Antiprogestérone 524

Hypertension artérielle et grossesse 524

Diabète et grossesse 526

Menace d’accouchement prématuré 528

Utérorelaxants (Bêta-mimétiques) 529

Métrorragies du deuxième et troisième trimestres 530

Pathologie de l’accouchement 532

• Accueil de la femme en salle de naissance 534

• Conduite à tenir pendant la phase de travail et d’accouchement normal 534

• Installation de l’accouchée, accueil du nouveau-né et mise au sein 535

Hémorragies de la délivrance 536

Suites de couches normales et pathologiques 538

• Préparer la sortie d’une accouchée 540

Ocytociques injectables 541

Prolapsus génitaux et incontinence urinaire 543

• Traitement chirurgical du prolapsus et de l’incontinence urinaire 546

Contraception 547

Œstroprogestatifs de 2^e génération 550

Œstroprogestatifs de 3e génération 551

Œstroprogestatifs transdermiques 553

Œstroprogestatifs par voie vaginale 553

Œstroprogestatifs normodosés 553

Pilule postcoïtale 554

Progestatifs microdosés 555

Progestatifs injectables 556

Contraception non hormonale – Préservatifs répondant aux normes françaises 557

Crèmes spermicides 557

Ovules spermicides 557

Éponges spermicides 558

Dispositifs intra-utérins (DIU ou stérilets) 558

Ménopause 558

Œstrogénothérapie substitutive orale 560

Œstrogénothérapie substitutive percutanée 561

Œstroprogestatifs substitutifs combinés 563

Œstrogènes par voie vaginale 565

Inhibiteurs non hormonaux des bouffées de chaleur 566

Grossesse et infection urinaire 567

Grossesse et rubéole 568

INFECTIONS GÉNITALES BASSES

FICHE MALADIE

DÉFINITION

Cervicites, vaginites et vulvites.

Elles peuvent être associées à des infections génitales hautes (endométrites ou salpingites). La flore vaginale normale est constituée principalement par les bacilles de Doderlein, mais également des Staphylococcus epidermidis, des corynébactéries, quelques E. coli et des germes à gram négatif.

CAUSES ET MÉCANISMES

• Toute perturbation du climat hormonal : spontanée, due à la grossesse, la ménopause, les menstruations, ou iatrogène (œstroprogestatifs).

• Les infections sexuellement transmissibles.

• La mauvaise hygiène gynécologique.

• Les explorations gynécologiques telles qu’hystéroscopie ou hystérosalpingographies.

• Les cancers, les patientes immunodéprimées.

• La prise de médicaments : antibiotiques ou corticoïdes.

DIAGNOSTIC

Les principaux signes sont surtout des leucorrhées malodorantes et abondantes, colorées, une dyspareunie orificielle, des brûlures vulvovaginales, un prurit, des troubles mictionnels. Il n’y a pas de douleur pelvienne.

L’examen au toucher vaginal confirme l’absence de douleurs pelviennes. Le speculum inspecte la vulve, le vagin et le col. Il recherche une rougeur locale, un œdème, des ulcérations, examine les leucorrhées, recherche un ectropion.

Il faut demander un prélèvement bactériologique des leucorrhées en cas de doute sur une infection génitale haute associée ou en cas d’infection génitale basse récidivante.

TRAITEMENT

Le traitement diffère suivant le germe retrouvé ou suspecté.

VULVOVAGINITES MYCOSIQUES

Elles représentent 15 à 25 % des vulvovaginites. Classiquement, il s’agit de leucorrhées blanches, caillebottées, associées à une vulvovaginite érythémateuse pouvant être associée à un grand intertrigo descendant jusqu’à l’anus.

Les facteurs favorisants sont la grossesse, les menstruations, le diabète, les corticoïdes et l’immunosuppression, la prise d’antibiotique.

La contamination est essentiellement intestinale. Un traitement local par ovules et crèmes à base d’ éconazole ou de butoconazole est en général suffisant, associé à des mesures d’hygiène locale : pas d’excès d’hygiène, éviter les douches vaginales et les vêtements serrés, toilette intime avec un savon neutre ou alcalin. Un traitement par voie générale, type amphotéricine B, est proposé en cas de vulvovaginites récidivantes. Un traitement du partenaire est associé en cas de balanite.

VULVOVAGINITES À TRICHOMONAS

Elles représentent 25 % des vulvovaginites. Il s’agit d’une infection sexuellement transmissible. Le Trichomonas n’est jamais responsable d’infection génitale haute. Les signes fonctionnels sont à type de dysurie, de brûlures vulvovaginales, dyspareunie, prurit. Les leucorrhées sont verdâtres, spumeuses, et la muqueuse vulvovaginale est rouge violacé. Il faut traiter le partenaire, associer à un traitement local par des ovules de métronidazole un traitement général monodose par du tinidazole.

VULVOVAGINITES À GARDNERELLA VAGINALIS

Ils sont souvent associés à des anaérobies et sont responsables de la « malodeur vaginale ». Il s’agit de leucorrhées grisâtres, bulleuses, sans inflammation vulvovaginale; le test à la potasse identifie l’odeur de poisson pourri et retrouve les clue cells.

Le traitement est le même que celui des vulvovaginites à Trichomonas; il faut aussi traiter le partenaire.

VULVOVAGINITES À GONOCOQUES

Il s’agit d’une infection sexuellement transmissible due à Neisseria gonorrhoeae, pouvant être responsable d’infection génitale haute et à déclaration obligatoire.

La leucorrhée peut être peu symptomatique, jaunâtre, associée à une dysurie avec une notion de contage 2 à 7 jours auparavant, associée à une urétrite chez le partenaire; ou alors il peut s’agir d’une leucorrhée purulente, épaisse, associée à une vulve œdématiée.

Le traitement minute par ROCÉPHINE ou ROVAMYCINE offre 10 % de résistance; on doit préférer un traitement classique. Le partenaire doit être traité.

On doit associer un traitement antichlamydiae pendant 15 jours et, de même, rechercher une infection syphilitique 20 jours et 3 mois après le contage.

VULVOVAGINITES À CHLAMYDIAE ET MYCOPLASMES

Il s’agit d’une infection sexuellement transmissible en recrudescence, souvent associée à une infection à Trichomonas.

Elle est très souvent symptomatique, responsable de leucorrhées banales, d’une dysurie ou d’une urétrite, ou de métrorragies. Il est d’autant plus important d’en faire le diagnostic que, malgré sa paucisymptomatologie, elle peut être responsable de stérilité.

Le traitement repose sur les cyclines, les macrolides et les quinolones pendant 15 jours. Le traitement du partenaire est indispensable. Il faut faire un prélèvement vaginal de contrôle à la fin du traitement.

VULVOVAGINITES À GERMES BANALS

Il s’agit de leucorrhées jaunâtres, épaisses, purulentes. Elles sont dues à des saprophytes du vagin qui deviennent pathologiques au cours de circonstances favorisantes. Le partenaire doit être traité. Le traitement est local par des ovules d’amphocyclines ou de POLYGYNAX pendant 10 jours.

ULCÉRATIONS VULVOVAGINALES À HERPÈS

Elles sont principalement dues à HSV2 (80 % des cas).

La primo-infection est très symptomatique, se manifestant par une vulve très inflammatoire et douloureuse, parsemée de petites vésicules survenant 2 à 7 jours après le rapport. Les récidives sont moins symptomatiques. Le diagnostic est essentiellement clinique, au moment de l’apparition des vésicules. On peut proposer un prélèvement au niveau de celles-ci; mais le virus est très fragile.

Le traitement est symptomatique et antiviral par aciclovir pendant 5 jours localement et per os. La recherche d’autres infections sexuellement transmissibles est systématique.

ULCÉRATIONS VULVOVAGINALES DUES À LA SYPHILIS

La syphilis primaire se caractérise par un chancre dur unique, indolore, associé à des adénopathies inguinales apparaissant au bout de 15 à 20 jours d’incubation.

La syphilis secondaire apparaît 6 à 8 semaines après la primo-infection. Il peut s’y associer une micropolyadénopathie et des signes cutanés : roséole, alopécie.

Il s’agit d’une maladie à déclaration obligatoire.

Le traitement repose sur la pénicilline pendant 15 jours et le traitement du partenaire.

VAGINITES DE LA FEMME ENCEINTE

Elles sont le plus souvent dues au streptocoque β. Elles doivent être traitées en cas de menace d’accouchement prématuré associée ou en cas d’ouverture de l’œuf.

La vulvovaginite herpétique survenant 8 jours avant la mise en travail, en cas de récurrence, ou 15 jours avant en cas de primo-infection contre-indique l’accouchement par les voies naturelles : il faut réaliser une césarienne.

VULVOVAGINITES DE LA PETITE FILLE

Penser aux corps étrangers ou à l’oxyure ou encore aux sévices sexuels en cas de gonocoques.

VULVOVAGINITES DE LA FEMME MÉNOPAUSÉE

Penser aux cancers, en particulier du col ou de l’endomètre. La carence œstrogénique postménopausique favorise également l’infection.

FICHE TECHNIQUE

PRÉLÈVEMENT VAGINAL

Définition

Le prélèvement vaginal peut être réalisé par un médecin, une sage-femme ou une infirmière. L’objectif de cet examen consiste à réaliser un prélèvement au niveau du vagin afin de mettre en évidence par une analyse bactériologique une infection vaginale d’origine bactérienne, mycosique ou parasitaire.

Cet examen est indolore.

Méthode

La patiente est installée en position gynécologique.

Le soignant place le spéculum au niveau du vagin.

Il effectue un premier prélèvement au moyen d’un écouvillon autour du col (cette zone est spécifique à la localisation de gonocoques et de trichomonas).

Ensuite, il utilise un second écouvillon pour réaliser un autre prélèvement ciblé cette foisci au niveau du col uniquement (cette zone est spécifique à la localisation de chlamydiae).

Le soignant place ensuite chaque écouvillon dans son étui respectif en veillant à ne toucher ni l’intérieur, ni l’orifice des écouvillons.

Procéder ensuite à la décontamination et à la stérilisation du matériel utilisé.

Les prélèvements sont soigneusement étiquetés au nom de la patiente, datés et acheminés au laboratoire de bactériologie pour être analysés.

FICHE PHARMACOLOGIE

ANTIFONGIQUES LOCAUX GYNÉCOLOGIQUES

Éconazole

Miconazole

Tioconazole

Fenticonazole

Isoconazole

Butoconazole

Omoconazole

Sertaconazole

Propriétés

Antifongiques locaux actifs sur Candida albicans et sur les bacilles gram+.

Indications

Candidoses vulvovaginales.

Contre-indications

Hypersensibilité au produit.

Précautions d’emploi

Placer l’ovule au fond du vagin (en général le soir au coucher) et rester allongé un quart d’heure.

Ne pas interrompre le traitement pendant les règles.

Éviter les rapports sexuels, les tampons vaginaux pendant le traitement.

Préservatifs, diaphragmes en latex : risque de rupture.

Spermicides : risques d’inactivation.

Effets secondaires

Irritation locale.

ANTISEPTIQUES GYNÉCOLOGIQUES POLYVALENTS – TRICHOMONACIDES OVULES

Métronidazole

Secnidazole

Propriétés

Antiparasitaire et antibactérien.

Indications

Trichomonase vaginale.

Vaginites non spécifiques.

Lambliase, amibiase.

Contre-indications

Hypersensibilité connue.

Grossesse : au cours du 1^er trim., autrement déconseillée.

Allaitement : déconseillé.

Précautions d’emploi

Alcool : effet antabuse.

Effets secondaires

Modérés et rares.

Nausées, vomissements, douleur abdominale.

Hypersensibilité rarement sévère.

Céphalées, asthénie, vertiges.

Leucopénie transitoire.

Interactions médicamenteuses

Disulfirame : confusion.

TRICHOMONACIDES PER OS

Trinidazole

Ténonitrozole

Métronidazole

ANTIBACTÉRIEN, ANTIFONGIQUE ET TRICHOMONACIDE

Ternidazole + néomycine + prednisolone + nystatine

ANTIBACTÉRIENS ET ANTIFONGIQUES

Polyvidone iodée

Nystatine + néomycine + polymyxine B

Propriétés

Anti-infectieux locaux non résorbés par la muqueuse vaginale, SAUF la polyvidone iodée. Actions différentes suivant les produits :

– métronidazole (trichomonacide);

– nystatine (anticandidosique);

– polyvidone (antifongique et antibactérien).

Indications

Infections bactériennes cervicovaginales.

Vulvo-vaginite de la petite fille (POLYGYNAX VIRGO).

Candidoses vulvo-vaginales.

Contre-indications

Grossesse et allaitement : pour la polyvidone.

Hypersensibilité connue (polyvidone ++).

Polyvidone iodée : pathologie thyroïdienne.

Précautions d’emploi

Idem anticandidosique.

Traitement du partenaire si Trichomonas.

Effets secondaires

Irritation, allergie de contact.

Surcharge iodée avec polyvidone.

Interactions médicamenteuses

Ne pas associer la polyvidone avec les dérivés mercuriels.

INFECTIONS GÉNITALES HAUTES

FICHE MALADIE

DÉFINITION

Infection :

• de l’utérus : endométrite;

• des annexes : salpingite ou ovarite (ou, plus globalement, annexite);

• du péritoine pelvien : péritonite.

CAUSES ET MÉCANISMES

Les germes en cause sont nombreux et leur association fréquente : pyogènes, Chlamydiae trachomatis (30 à 50 %), Mycoplasma hominis, gonocoques (15 à 20 %), bacille de Koch.

L’infection se fait habituellement par voie ascendante, de la glaire vers l’endomètre et les annexes. Elle est favorisée par la multiplicité des rapports sexuels et par le port d’un stérilet.

Elle peut survenir dans le post-partum ou dans le post-abortum ou, plus largement, après des manœuvres endo-utérines avec un défaut d’asepsie (curetage, IVG, révision utérine, pose d’un stérilet, hystéroscopie, hystérosalpingographie).

La fréquence des salpingites augmente et atteint des femmes de plus en plus jeunes, nulligestes (50 % des femmes ont moins de 25 ans).

Le diagnostic peut être difficile, mais les séquelles sont redoutables : algies pelviennes chroniques, stérilité (20 à 30 %), augmentation des grossesses extra-utérines (par 10).

DIAGNOSTIC

SIGNES CLINIQUES

La clinique peut être trompeuse.

Forme aiguë typique

Femme jeune en période d’activité sexuelle.

Douleurs hypogastriques aiguës bilatérales, d’augmentation progressive, plus importantes d’un côté, associées à des leucorrhées sales ou des métrorragies. Il peut s’y associer des douleurs de l’hypochondre droit (périhépatite).

L’examen retrouve une fièvre à 39 °C ou plus, une irritation péritonéale, voire une défense pelvienne. L’examen pelvien retrouve des leucorrhées purulentes et/ou des métrorragies. Le toucher vaginal retrouve une douleur vive à la mobilisation utérine et des annexes, un empâtement ou un comblement des culsdesac utéro-vaginaux.

Forme atypique

Les formes incomplètes sont fréquentes (50 %). La douleur peut être unilatérale et très atténuée. Les métrorragies peuvent être fréquentes (50 %). La fièvre peut être absente.

Certaines formes peuvent être complètement latentes et découvertes lors d’une cœlioscopie pour bilan de stérilité (hydrosalpinx); certaines formes peuvent être pseudo-occlusives (iléus autour d’un abcès pelvien).

EXAMENS COMPLÉMENTAIRES

Bilan biologique et infectieux

• NFS, CRP, sérologies Mycoplasma hominis et Chlamydiae trachomatis à recommencer 3 semaines plus tard.

• La sérologie des autres IST est proposée : hépatite B, syphilis, VIH1 et 2.

• Les βHCG sont demandés systématiquement pour éliminer une grossesse extra-utérine devant un tableau de douleurs pelviennes aiguës.

• ECBU, prélèvement vaginal et uréthral à la recherche de germes pyogènes, de Mycoplasmahominis et Chlamydiae trachomatis.

• Hémocultures si la température est supérieure à 38,5 °C et/ou s’il y a des frissons.

Échographie pelvienne

Elle recherche un épanchement du cul-de-sac de Douglas, une collection latéro-utérine, type pyo- ou hydrosalpinx.

TRAITEMENT

Tout d’abord, retrait du dispositif intra-utérin s’il existe.

La cœlioscopie et le traitement antibiotique adapté sont les piliers du traitement des infections génitales hautes.

La cœlioscopie a un quadruple but :

• Affirmer le diagnostic.

• Établir un état des lieux des lésions.

• Effectuer un prélèvement bactériologique afin d’adapter l’antibiothérapie secondairement.

• Laver et effectuer la mise à plat chirurgicale des abcès.

La cœlioscopie est indispensable en cas de tableau aigu avec une suspicion d’abcès pelvien quel que soit l’âge de la patiente; de même, elle est indiscutable dans les formes subaiguës chez les patientes jeunes et nulligestes, afin d’affirmer le diagnostic de manière certaine et essayer de réduire les risques de stérilité secondaire. En revanche, elle peut être plus discutable chez les multipares présentant une forme atypique chronique sans lésion échographique décelable. Le retrait du dispositif intra-utérin et un traitement antibiotique d’épreuve peuvent alors suffire.

Le traitement antibiotique associe un dérivé de la pénicilline (type AUGMENTIN) pendant 10 à 15 jours, associé à une cycline ou un macrolide ou une quinolone pendant 21 jours, afin d’agir contre les mycoplasmes ou les Chlamydiae.

PRONOSTIC

Sous traitement adapté, l’évolution immédiate est favorable dans la majorité des cas.

En revanche, en cas de traitement insuffisant ou tardif, le tableau peut s’aggraver : pyosalpinx, abcès ovarien, pelvipéritonite.

Il peut exister des complications à distance, d’autant plus que le tableau initial aura été latent :

• des récidives d’infection génitale haute;

• des douleurs pelviennes chroniques;

• une stérilité;

• des grossesses extra-utérines;

• un syndrome de Fitz-Hugh-Curtis (périhépatite liée a Chlamydiae trachomatis).

BARTHOLINITE AIGUË

FICHE MALADIE

DÉFINITION

Infection de la glande de Bartholin (partie postéro-inférieure de la grande lèvre).

DIAGNOSTIC

Tuméfaction rouge et douloureuse de la glande de Bartholin, qui peut évoluer vers la fistulisation spontanée. Dans sa forme chronique ou kystique, il s’agit d’une tuméfaction indolore de la glande de Bartholin.

TRAITEMENT

En cas de bartholinite aiguë, le traitement va consister en une mise à plat de l’abcès associée à la marsupialisation de la glande.

En cas de kyste de Bartholin récidivant ou gênant, on pourra procéder à son exérèse.

PRONOSTIC

Les abcès de la glande de Bartholin peuvent récidiver tant que l’on n’a pas enlevé la glande.

Le cancer de la glande de Bartholin est rare mais gravissime.

FICHE INFIRMIÈRE

EXAMENS

Effectuer sous prescription médicale : groupe sanguin, Rhésus, RAI, NFS, sérologies Chlamydiae, HIV1 et 2, TPHA-VDRL.

SURVEILLANCE DU TRAITEMENT

SOINS – TRAITEMENT

• Traitement médical : antibiotique efficace contre les bacilles à gram négatif, type AUGMENTIN.

• Traitement chirurgical : drainage de l’abcès collecté.

• Toilette intime stérile à réaliser 2 fois/j :

• installation de la patiente;

• mise sur le bassin;

• eau stérile à température ambiante;

• savon moussant;

• compresses stériles;

• protection stérile;

• gants stériles.

EFFICACITÉ DU TRAITEMENT

• Surveillance : pouls, tension artérielle, température, saturation, douleur par estimation sur l’EVA.

• Surveillance de la prise du traitement antibiotique quand il est prescrit.

• Surveillance de la lame de drainage ou de la mèche iodoformée mise en place pendant l’intervention : mobilisation ou retrait suivant la prescription médicale; surveillance des saignements, de la couleur et de l’aspect de l’écoulement.

ÉDUCATION ET CONSEILS

• Éviter bains et rapports sexuels pendant 1 mois.

• Soins à domicile par une infirmière pendant 1 semaine.

• Reconsulter en urgence en cas de douleur périnéale importante, de fièvre, d’écoulement anormal.

Les kystes de la glande de Bartholin ne sont pas nécessairement chirurgicaux. En revanche, les bartholinites aiguës, comme tous les abcès, nécessitent une mise à plat chirurgicale, en l’absence de fistulisation spontanée.

ENDOMÉTRIOSE

FICHE MALADIE

DÉFINITION

Localisation atypique, hors de l’endomètre, du tissu endométrial, réalisant :

• à l’intérieur du muscle utérin : l’adénomyose;

• au niveau du péritoine et des organes pelviens : l’endométriose externe.

L’endométriose concerne 2 % de la population féminine.

CAUSES ET MÉCANISMES

Les mécanismes sont relativement mal connus :

• L’adénomyose peut être favorisée par la grossesse, les curetages et les révisions utérines, les césariennes.

• En ce qui concerne l’endométriose externe, plusieurs hypothèses existent : facteurs familiaux et génétiques, stimuli hormonaux ou infectieux, déficit immunitaire, reflux menstruel par les trompes de tissu endométrial.

DIAGNOSTIC

Pour l’adénomyose, il s’agit de multipares de plus de 35 ans; pour l’endométriose externe, il s’agit plutôt de femmes plus jeunes, entre 20 et 30 ans.

L’interrogatoire recherche des dyspareunies secondaires et tardives, des ménométrorragies, une dyspareunie profonde, une stérilité.

SIGNES CLINIQUES

L’examen gynécologique peut être normal, mais on recherche un utérus dur, globuleux, douloureux en prémenstruel, un endométriome se traduisant par une masse latéro-utérine, une induration des ligaments utérosacrés, un nodule de la cloison rectovaginal.

Il peut retrouver des localisations atypiques d’endométriose externe : au niveau du col ou au niveau de cicatrices périnéales, nodules bleutés devenant plus volumineux et pouvant saigner en périodes menstruelles.

Quand l’endométriose est plus évoluée, on peut rechercher des lésions d’atteinte des organes de voisinage : le rectum en recherchant des rectorragies ou des dyschésies permenstruelles, les voies urinaires en recherchant une hématurie, une dysurie.

EXAMENS COMPLÉMENTAIRES

►ETG pelvienne

Elle recherche un utérus globuleux, une masse latéro-utérine évoquant un endométriome : kyste de l’ovaire à contenu finement échogène, aux contours bien réguliers et arrondis.

►Hystérosalpingographie

Souvent demandée dans le bilan de stérilité, elle retrouve :

• des signes directs : diverticules de la muqueuse utérine pénétrant dans le muscle utérin et réalisant des formes de « massue » ou de « clous de tapissier », ou diverticules au niveau de la portion proximale de la trompe, image en « boule de gui ». On peut observer un phimosis ou un hydrosalpinx;

• des signes indirects : ectasie d’une partie de l’utérus, aspect de tuba erecta des trompes, aspect en « baïonnette » entre le col et le corps utérin.

►Hystéroscopie

L’hystéroscopie est souvent demandée en cas de ménométrorragies ou de bilan de stérilité. Elle retrouve les orifices des diverticules.

►Autres

En cas de suspicion d’atteinte plus évoluée, on demande une échographie rénale ou une UIV recherchant une urétérohydronéphrose uni-ou bilatérale, une échographie endorectale et une IRM pelvienne afin de bien visualiser un nodule de la cloison rectovaginale.

TRAITEMENT

Le traitement est chirurgical et médical.

CŒLIOSCOPIE

Le but en est triple :

• Affirmer le diagnostic.

• Rôle pronostique (score AFS).

• Rôle thérapeutique :

– Résection de toutes les lésions superficielles par électrocoagulation, ou laser, ou excision aux ciseaux.

– Kystectomie d’endométriomes.

– Prise en charge des trompes avec néosalpingotomie après épreuve au bleu.

– Résection des ligaments utérosacrés après urétérolyse.

PRISE EN CHARGE DE L’ADÉNOMYOSE

Hystéroscopie avec endométrectomie ou hystérectomie par laparotomie ou laparoscopie, ou par voie vaginale.

EN CAS D’ENDOMÉTRIOSE EXTENSIVE RESPONSABLE DE SIGNES DIGESTIFS ET URINAIRES

Une laparotomie plus ou moins délabrante peut être entreprise, pouvant aller jusqu’à la réimplantation urétérale ou la résection-anastomose digestive.

TRAITEMENT MÉDICAL

Le traitement médical peut être exclusif et suffire en cas d’endométriose peu évoluée : progestatifs du 5^e au 25^e jour, en particulier chez des patientes qui souhaitent conserver une possibilité de grossesse ultérieure.

Il peut également être prescrit à visée préopératoire, afin de faciliter le geste chirurgical, ou postopératoire, afin de compléter le geste chirurgical.

PRONOSTIC

Maladie bénigne de la femme jeune, pouvant être responsable de stérilité dans 30 à 40 % des cas, l’endométriose a tendance spontanément à s’aggraver, pouvant petit à petit atteindre les organes de voisinage, pouvant être responsables, en cas de signes cliniques majeurs, de chirurgies mutilantes.

Outre la grossesse ou la ménopause pouvant être responsables de la guérison de la patiente, il existe parfois des guérisons spontanées.

FICHE INFIRMIÈRE

EXAMENS

• Effectuer le bilan préopératoire : NFS, groupe, rhésus, RAI.

• Vérifier que le bilan demandé par le chirurgien est présent dans le dossier : marqueurs tumoraux, échographie pelvienne, scanner ou IRM pelvienne.

• Vérifier la date des dernières règles et la prise d’une contraception. En cas d’aménorrhée, prévenir le médecin et prévoir de pratiquer un test de grossesse.

• Surveillance : pouls, tension artérielle et température, bandelette urinaire, voire ECBU en cas de positivité de celle-ci.

SURVEILLANCE DU TRAITEMENT

SOINS – TRAITEMENT

• Vérifier que la patiente est bien au courant du geste opératoire prévu, calmer ses éventuelles angoisses par une attitude d’écoute rassurante.

• Effectuer les soins préopératoires prescrits :

• toilette vaginale et vulvaire;

• rasage;

• préparation digestive;

• vérifier l’absence de vernis à ongles et la propreté du champ opératoire (en particulier le nombril), faire retirer les bijoux, les prothèses dentaires;

• rappeler à la patiente qu’elle doit être à jeun à partir de minuit.

• Vérifier l’absence de traitement anti-inflammatoire récent.

• Cœlioscopie opératoire (± laparotomie) : cf. Fiche technique p. 483.

ÉDUCATION ET CONSEILS

• Éviter les efforts abdominaux pendant 1 mois.

• Pas de bain, de rapports sexuels, de tampons vaginaux pendant 1 mois.

• Appliquer les mesures préventives thromboemboliques pendant une dizaine de jours (6 semaines en cas d’antécédents) par le port de bas de contention et l’anticoagulation prophylactique.

• Effectuer un bilan plaquettaire 2 fois/semaine pendant la durée de l’anticoagulation.

• Prendre rendez-vous avec le chirurgien 3 semaines après l’intervention pour la communication des résultats anatomopathologiques et la vérification de la cicatrisation.

Tout autre événement à type de douleurs abdominales intenses, fièvre, métrorragies abondantes, troubles du transit à type de vomissements, arrêt des matières et des gaz, est anormal et doit amener la patiente à reconsulter plus tôt que prévu.

FICHE TECHNIQUE

CŒLIOSCOPIE OPÉRATOIRE (± LAPAROTOMIE)

En postopératoire

• Surveillance des constantes : pouls, TA, température, saturation, diurèse (quantification et couleur des urines).

• Rechercher une hémorragie postopératoire : tachycardie, hypotension, douleurs abdominales.

• Quantifier les redons et vérifier qu’ils sont bien aspiratifs.

• Vérifier les saignements d’origine vaginale (changements de garnitures à quantifier).

• Vérifier les cicatrices à la recherche d’hématomes.

• Surveiller la douleur par l’EVA et adapter le traitement antalgique suivant la prescription médicale.

• Suivre les prescriptions de l’anesthésiste et du chirurgien : réanimation veineuse, oxygénothérapie, anticoagulants, antibiotiques.

• Surveiller les points de ponction de la perfusion.

• Prendre connaissance du geste chirurgical et rassurer la patiente.

À J+1

• Surveillance des constantes.

• Surveillance de la douleur.

• Quantification des redons.

• Enlever la sonde urinaire suivant la prescription médicale après quantification de la diurèse des 24 h et vérifier la reprise correcte des mictions.

• Prévenir le risque thromboembolique par le port de bas de contention, le lever précoce et l’anticoagulation prophylactique.

• Réfection du pansement.

Les jours suivants

• Surveillance des constantes, de la douleur, des cicatrices, des saignements, du risqué thromboembolique par les mêmes mesures préventives que le premier jour.

• Réalimentation progressive dès la reprise du transit.

FICHE PHARMACOLOGIE

PROGESTATIFS DE SYNTHÈSE – DÉRIVÉS DE LA 19-NORTESTOSTÉRONE OU NORSTÉROÏDES

Noréthistérone

Lynestrénol

DÉRIVÉ DE LA 17-ALPHA-HYDROXYPROGESTÉRONE (NOYAU PRÉGNANE)

Chlormadinone

DÉRIVÉ DE LA 17-MÉTHYLPROGESTÉRONE (NOYAU PRÉGNANE)

Médrogestone

DÉRIVÉS DE LA 19-NORPROGESTÉRONE (NOYAU PRÉGNANE)

Nomégestrol

Promégestone

Propriétés

Action progestomimétique, anti-œstrogénique, antigonadotrope.

Les norstéroïdes ont l’action la plus puissante, mais également des effets androgéniques responsables des effets indésirables.

Indications

Endométriose : traitement continu de 6 à 12 mois, à dose suffisante pour obtenir une aménorrhée.

Ménorragies fonctionnelles ou des fibromes. Insuffisance lutéale de la préménopause.

Contraception en préménopause.

Hormonothérapie substitutive de la ménopause : progestatif à noyau prégnane, les 2 dernières sem. du traitement œstrogénique.

Contre-indications

Grossesse et allaitement.

Antécédents de maladie thromboembolique.

Insuffisance hépatique grave.

Hémorragie génitale d’étiologie inconnue.

Précautions d’emploi

Utiliser avec prudence si antécédents coronariens, ou vasculaires cérébraux, si HTA, diabète ou hyperlipidémie.

Effets secondaires

Irrégularités menstruelles, métrorragies, aménorrhée.

Androgéniques : prise de poids, œdèmes, acné, chloasma, séborrhée, augmentation de la pilosité, diminution du HDL-cholestérol (augmentation du risque cardiovasculaire).

Hépatiques : ictère cholestatique (norstéroïdes surtout).

Nausées, vomissements.

Troubles visuels.

SYNÉCHIE ENDOMÉTRIALE

FICHE MALADIE

DÉFINITION

Accolement des deux faces de l’utérus, d’origine infectieuse ou iatrogène (post-IVG ou curetage trop abrasif).

DIAGNOSTIC

Les synéchies endométriales peuvent être responsables d’aménorrhée ou d’hypoménorrhée associées à des douleurs pelviennes, des fausses couches à répétition ou une infertilité.

TRAITEMENT

Il est chirurgical : résection de la synéchie lors d’une hystéroscopie au bloc opératoire avec mise en place d’un stérilet.

FICHE INFIRMIÈRE

EXAMENS

• Effectuer selon la prescription médicale les examens préopératoires : NFS, hémostase, groupe sanguin, rhésus, RAI, ionogramme sanguin.

• Vérifier la présence de l’échographie pelvienne dans le dossier.

• Vérifier la date des dernières règles : en cas d’aménorrhée supérieure à 1 mois, prévenir le médecin pour effectuer un test de grossesse.

SURVEILLANCE DU TRAITEMENT

Hystéroscopie diagnostique ou opératoire : cf. Fiche technique p. 486.

ÉDUCATION ET CONSEILS

• Pas de bain, de rapports sexuels, de tampons vaginaux pendant 1 mois.

• Prévenir du risque de métrorragies ou pertes marron pendant 1 semaine.

• Prendre un rendez-vous de consultation postopératoire avec le chirurgien 1 mois plus tard.

La survenue de douleurs pelviennes, de métrorragies importantes avec caillots, de fièvre ou de signes digestifs tels que vomissements ou arrêt des matières et des gaz doit amener la patiente à consulter en urgence.

FICHE TECHNIQUE

HYSTÉROSCOPIE DIAGNOSTIQUE OU OPÉRATOIRE

Soins préopératoires

• Pas de rasage.

• Toilette vulvaire simple.

• Mise en place de deux comprimés de CYTOTEC (misoprostol-prostaglandines) en intravaginal 2 h avant le geste chirurgical pour favoriser la dilatation cervicale et éviter le risque de faux trajets (sur prescription médicale et après vérification des contre-indications : asthme essentiellement).

En postopératoire

• Surveillance des constantes : pouls, TA, température, saturation, diurèse (quantification et couleur des urines).

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