Partie 13 Pédiatrie

Fièvre chez l’enfant 1133

• Mesurer la température corporelle de l’enfant 1134

Antipyrétiques 1135

Convulsions fébriles 1137

Épilepsie de l’enfant et du nourrisson 1139

• Prise en charge d’une crise convulsive 1140

Antiépileptiques-posologiques infantiles 1141

Douleur de l’enfant 1142

Hypertension artérielle de l’enfant 1143

Asthme de l’enfant 1145

• Critères de gravité d’une crise d’asthme 1147

Otites du nourrisson et de l’enfant 1149

Bronchiolite 1150

Mucoviscidose 1151

• Test de Guthrie 1153

Tuberculose 1154

Anémie sidéropénique 1155

Sels ferreux 1156

Diarrhée aiguë-déshydratation 1157

• Prise en charge d’une déshydratation sévère 1160

Solutés de réhydratation orale 1160

Maladie cœliaque 1161

Allergies alimentaires de l’enfant 1162

Vomissements du nourrisson 1163

Antiémétiques 1164

Infections urinaires 1165

Énurésie 1166

Diabète 1167

Rachitisme carentiel 1169

Calcium 1170

Retard pubertaire 1171

Puberté précoce 1172

Saturnisme 1173

Chélateurs du plomb 1174

Paludisme de l’enfant 1175

Méningite purulente du nourrisson et de l’enfant 1178

Vaccin antiméningococcique 1180

Infections materno-fœtales 1181

Ictère du nouveau-né 1182

Alimentation du nourrisson 1183

Laits artificiels 1185

Développement psychomoteur du nourrisson et de l’enfant 1187

• Score d’Apgar 1189

Trouble déficitaire de l’attention avec hyperactivité (TDAH) 1190

Psychostimulant 1191

Troubles du sommeil de l’enfant 1192

Sévices à enfants 1193

Calendrier vaccinal 1194

FIÈVRE CHEZ L’ENFANT

FICHE MALADIE

DÉFINITION

L’hyperthermie est définie par une température centrale supérieure ou égale à 38 °C. La fièvre est une hyperthermie liée au dérèglement du centre de contrôle de la température corporelle, par opposition aux hyperthermies où le système de contrôle fonctionne normalement mais est dépassé (coup de chaleur, par exemple).

CAUSES ET MÉCANISMES

Les causes de fièvre chez l’enfant sont très majoritairement infectieuses (virales, bactériennes). Plus rares, certaines pathologies non infectieuses peuvent donner de la fièvre : maladies inflammatoires, tumeurs, pathologies neurologiques.

DIAGNOSTIC

Le diagnostic de fièvre est effectué par mesure de la température corporelle (cf. Fiche technique p. 1134).

La démarche diagnostique devant une fièvre consiste à en trouver l’étiologie. Il s’agit le plus souvent d’une infection virale, mais cela doit rester un diagnostic d’élimination et il faut toujours de principe éliminer une infection bactérienne sévère, d’autant plus que l’enfant est plus jeune.

SIGNES CLINIQUES

Un examen clinique méticuleux recherche un foyer infectieux : angine, otite, pneumopathie, méningite, ostéoarthrite, infection abdominale. La bandelette urinaire est réalisée facilement chez le nourrisson en l’absence d’orientation clinique à la recherche d’une leucocyturie, d’une nitriturie.

EXAMENS COMPLÉMENTAIRES

Des examens complémentaires peuvent être réalisés en fonction de l’âge de l’enfant (systématiques avant 3 mois), de la tolérance de la fièvre (systématiques en cas de mauvaise tolérance), de l’existence d’un foyer clinique. Le bilan comporte, selon le contexte : NFS-plaquettes, hémoculture, CRP ± procalcitonine, ECBU, ponction lombaire, radiographie de thorax; en retour de zone d’endémie palustre, frottis sanguin et goutte épaisse systématiques.

TRAITEMENT

TRAITEMENT ÉTIOLOGIQUE

Il s’agit d’une antibiothérapie ciblée sur le foyer suspecté en cas de fièvre présumée d’origine bactérienne. Si la fièvre est bien tolérée, sans foyer bactérien suspecté, chez l’enfant de plus de 3 mois, la fièvre est présumée virale et aucun traitement antibiotique n’est prescrit.

TRAITEMENT SYMPTOMATIQUE

Il comporte des mesures physiques : découvrir l’enfant, ne pas surchauffer la pièce, augmenter les apports hydriques. Le refroidissement externe souvent préconisé ne se justifie qu’en cas d’hyperthermie majeure, notamment chez un nourrisson déshydraté et surcouvert donc ne pouvant assurer sa thermorégulation. Dans les autres cas, le refroidissement externe est inutile car il ne modifie pas le point de contrôle hypothalamique de la température corporelle.

On y associe un traitement médicamenteux qui abaisse le point de contrôle hypothalamique de la température corporelle et qui a pour seul objectif d’améliorer le confort de l’enfant. Il n’a en effet jamais été prouvé qu’il diminuait l’incidence des complications. En première intention, on utilise une monothérapie (plutôt le paracétamol, car il a moins d’effets secondaires). L’adjonction d’un autre médicament reste possible (ASPIRINE ou ibuprofène) en alternance si le paracétamol ne suffit pas, en respectant les contre-indications de ces substances. Une bithérapie d’emblée ne se justifie pas.

PRONOSTIC

Les complications de la fièvre sont :

• les convulsions hyperthermiques;

• la déshydratation aiguë;

• rarement, un syndrome d’hyperthermie majeure avec collapsus, atteinte multiviscérale (notamment cérébrale) chez un enfant en général trop couvert.

En dehors de ces complications, le pronostic est uniquement celui de la maladie qui a causé la fièvre.

Fiche Infirmière

EXAMENS

• Mesurer la température corporelle de l’enfant : cf. Fiche technique p. 1134.

• Réaliser de principe une bandelette urinaire chez le nourrisson.

• Par ailleurs, réaliser les examens pour rechercher la cause de la fièvre.

SURVEILLANCE DU TRAITEMENT

SOINS – TRAITEMENT

Découvrir tout enfant fébrile. Réaliser les mesures physiques de refroidissement lorsque celles-ci sont nécessaires et administrer les traitements antipyrétiques.

EFFICACITÉ DU TRAITEMENT

Surveiller la température corporelle : la guérison de l’infection se jugera notamment sur l’apyrexie.

L’efficacité du traitement antipyrétique se juge quant à elle avant tout sur le confort de l’enfant.

EFFETS SECONDAIRES

Dépister toute modification clinique qui pourrait orienter vers une cause d’infection requérant un traitement spécifique (infection bactérienne). Les signes suivants doivent notamment être recherchés : troubles de conscience, comportement anormal, tachycardie, mauvais teint, baisse tensionnelle, oligurie, polypnée, geignement.

ÉDUCATION ET CONSEILS

EXPLIQUER LA FIÈVRE

La fièvre est un symptôme, elle n’est pas grave en soi. Elle témoigne en général d’une infection bactérienne, qui sera traitée par antibiotiques, ou d’une infection virale, qui guérira toute seule; la fièvre mettra alors 2 ou 3 jours à disparaître. La cause de l’infection peut mettre quelques jours à se démasquer et il ne faut pas hésiter à consulter de nouveau si de nouveaux signes apparaissent ou si la fièvre persiste plus de 3 jours.

EXPLIQUER LE TRAITEMENT

Découvrir l’enfant pour lui permettre d’évacuer sa chaleur; lui proposer régulièrement de l’eau à boire pour éviter une déshydratation. En dehors de ces mesures qui préviennent la survenue de complications, il s’agit d’un traitement de confort.

Fiche Technique

MESURER LA TEMPÉRATURE CORPORELLE DE L’ENFANT

Différents types de thermomètre sont utilisables. Les thermomètres à mercure sont abandonnés, remplacés par les thermomètres électriques; ils sont fiables, précis (0,1 °C), et leur temps de réponse est faible.

La température centrale peut être mesurée au niveau rectal, mais des mesures répétées peuvent provoquer des ulcérations de la paroi rectale. La température peut être mesurée sous la langue à bouche fermée (pour éviter le refroidissement par la circulation d’air), le résultat est toutefois moins fiable. La température peut être mesurée au niveau inguinal ou axillaire (à proximité d’une grosse artère), si on prend bien soin de positionner l’extrémité du thermomètre dans le pli, à l’abri de la circulation d’air; en ajoutant 0,5 °C à la valeur obtenue, celle-ci reflète assez bien la température centrale. Enfin, la température centrale peut être mesurée au niveau tympanique par thermomètre à infrarouges. La mise en place du thermomètre dans le conduit auditif externe doit être soigneuse si on veut que la mesure soit fiable.

FICHE PHARMACOLOGIE

ANTIPYRÉTIQUES

Paracétamol

Propriétés

Antalgique périphérique et antipyrétique. Résorption digestive rapide et complète (action per os en 30 min). Liaison faible aux protéines plasmatiques, métabolisme hépatique puis élimination essentiellement urinaire sous forme active (< 5 %) et sous forme de dérivés conjugués inactifs (1/2 vie = 2 h).

Indications

Traitement symptomatique de la fièvre et des douleurs d’intensité modérée.

Contre-indications

Insuffisance hépato-cellulaire.

Allergie au paracétamol (exceptionnelle).

Précautions d’emploi

Ne pas dépasser les doses maximales. Espacer les prises de 8 h minimum en cas d’insuffisance rénale sévère.

Effets secondaires

Réactions allergiques (exceptionnelles) : rash cutané, urticaire.

Acétylsalicylate de lysine

Thrombopénies (exceptionnelles).

Surdosage (dose > 150 mg/kg en 1 prise) : cytolyse hépatique apparaissant dans les 24 premières heures avec risque de nécrose irréversible massive et mort par encéphalopathie hépatique. Traitement : lavage gastrique précoce (2 premières heures; inefficace si forme sirop), administration de N-acétylcystéine par voie orale ou en perfusion IV lente, traitement symptomatique. Surveillance de la paracétamolémie et des transaminases.

Propriétés

Dérivés salicylés ayant un effet antalgique périphérique, antipyrétique, antiagrégant plaquettaire à faibles doses, anti-inflammatoire à fortes doses. Résorption digestive rapide (taux sanguin max. en 2 à 4 h), liaison importante aux protéines plasmatiques. Élimination urinaire (demivie 3 à 9 h) accrue par alcalinisation.

Indications

Traitement symptomatique des états fébriles et douloureux.

Maladies inflammatoires (fortes doses : maximum 100 mg/kg/j).

Antiagrégant plaquettaire à faibles doses.

Contre-indications

Allergie aux salicylés ou aux autres AINS. Ulcère gastroduodénal évolutif, gastrite, autres lésions organiques susceptibles de saigner. Maladies hémorragiques constitutionnelles ou acquises.

Précautions d’emploi

Utiliser avec prudence en cas d’asthme, d’antécédents d’ulcère ou d’hémorragie digestive, en cas d’insuffisance rénale.

Ne pas administrer dans la semaine précédant une chirurgie, même mineure.

Interactions médicamenteuses

Associations contre-indiquées : métho-trexate > 15 mg/sem. (potentialisé de façon majeure), anticoagulants oraux (si salicylés forte dose).

Associations déconseillées : antivitamines K, anti-inflammatoires non stéroïdiens, héparine, ticlopidine.

Associations à surveiller : corticoïdes, diurétiques, IEC.

Effets secondaires

Réactions allergiques : choc anaphylactique, œdème de Quincke, asthme, urticaire (réaction croisée possible avec AINS).

Troubles digestifs : gastralgies, ulcérations gastroduodénales, hémorragies digestives patentes ou occultes (hématémèse ou méléna).

Hémostase perturbée pendant 4 à 8 j après traitement; possibilité de saignements. Surdosage (fréquent chez l’enfant) :

• modéré : bourdonnements d’oreille, céphalées, vertiges, nausées;

• à sévère : fièvre, hyperventilation avec alcalose respiratoire, acidose métabolique, coma, collapsus, insuffisance respiratoire, hypoglycémie.

Traitement : lavage gastrique puis charbon activé, traitement symptomatique, hyperdiurèse alcaline, voire dialyse.

CONVULSIONS FÉBRILES

FICHE MALADIE

DÉFINITION

Une convulsion est dite fébrile lorsque l’enfant a une température corporelle supérieure à 38 °C au moment de la convulsion (ou bien juste avant ou juste après).

CAUSES ET MÉCANISMES

Il faut distinguer :

• les convulsions fébriles liées à une infection intracérébrale (méningite bactérienne, encéphalite herpétique, neuropaludisme);

• les convulsions fébriles idiopathiques, beaucoup plus fréquentes, survenant entre 6 mois et 5 ans, où la fièvre est la seule cause de la convulsion. Dans 90 % des cas, cette fièvre est d’origine virale;

• les convulsions favorisées par la fièvre chez des enfants ayant une épilepsie.

DIAGNOSTIC

Le diagnostic de la convulsion est clinique tout comme celui de la fièvre.

En présence d’une convulsion fébrile, l’examen clinique doit rechercher la cause de la fièvre, aidé si besoin d’examens complémentaires. Il faut s’attacher à rechercher des signes d’infection intracérébrale, surtout si la convulsion est dite complexe, c’est-à-dire en présence d’un des éléments suivants :

• Âge < 1 an ou antécédents neurologiques.

• Crise focale.

• Crise de durée > 15 min ou se répétant dans les 24 h.

• Anomalie neurologique postcritique : raideur de nuque, troubles de conscience, signes de localisation.

En cas de crise complexe et au moindre doute en cas de crise simple, l’examen clinique doit s’aider d’examens complémentaires : ponction lombaire, goutte épaisse, voire scanner cérébral, électroencéphalogramme. À ces examens s’ajoutent ceux prescrits dans le bilan étiologique de la fièvre (cf. Fièvre chez l’enfant p. 1133).

Ce n’est qu’après avoir éliminé une cause intracérébrale qu’on peut conclure à une convulsion fébrile idiopathique (entre 6 mois et 5 ans).

TRAITEMENT

Le traitement d’urgence comporte 3 volets :

• Traitement anticonvulsivant si l’enfant convulse encore : benzodiazépine, en général diazépam (VALIUM) par voie intrarectale en l’absence de voie d’abord veineuse.

• Prise en charge optimale de la fièvre (cf. Fièvre chez l’enfant p. 1133).

• Traitement étiologique le cas échéant : traitement antibiotique si la fièvre est présumée d’origine bactérienne, aciclovir (ZOVIRAX) en cas de suspicion d’encéphalite herpétique, quinine (QUINIMAX) en cas de suspicion de neuropaludisme (retour d’un pays d’endémie).

PRONOSTIC

Le pronostic des crises convulsives secondaires à une infection intracérébrale est le pronostic de l’infection en question.

Le pronostic des crises convulsives idiopathiques simples est bon, avec une guérison sans séquelle sur le développement psychomoteur. Le risque de récidive est important (30 % la première année) mais ne justifie pas de traitement anticonvulsivant au long cours. Ce risque s’amende après l’âge de 5 ans.

Le pronostic des crises convulsives complexes est moins bon, notamment avant 1 an, car il existe un risque d’évolution vers une épilepsie ultérieure, parfois sévère.

Fiche Infirmière

EXAMENS

• Mesurer la température corporelle de l’enfant et réaliser de principe une glycémie capillaire devant toute convulsion.

• Réaliser de principe une bandelette urinaire chez le nourrisson, ainsi que les examens pour rechercher la cause de la fièvre et/ou une infection intracérébrale.

• Préparer le matériel pour la réalisation de la ponction lombaire (cf. Fiche technique, chapitre Méningite, spécialité Neurologie, page 843).

SURVEILLANCE DU TRAITEMENT

SOINS – TRAITEMENT

Si l’enfant convulse toujours, s’assurer de la liberté des voies aériennes, installer l’enfant en position latérale de sécurité pour éviter une inhalation en cas de vomissement, administrer de principe de l’oxygène, contrôler ses constantes vitales, puis administrer en urgence le traitement anticonvulsivant prescrit par le médecin. La voie IV est préférée si une voie d’abord est disponible. Dans le cas contraire, administrer du diazépam (VALIUM) par voie intrarectale, en adaptant une canule intrarectale à l’extrémité de la seringue; pour éviter au produit de ressortir, les fesses de l’enfant doivent être maintenues serrées pendant plusieurs minutes.

Découvrir l’enfant fébrile. Réaliser les mesures physiques de refroidissement lorsque celles-ci sont nécessaires, et administrer les traitements antipyrétiques.

Le cas échéant, injecter par voie IV les médicaments anti-infectieux prescrits.

EFFICACITÉ DU TRAITEMENT

Surveiller l’heure pour pouvoir noter la durée de la convulsion. La fin de la convulsion clinique est définie par l’arrêt des mouvements anormaux. Il s’ensuit en général une période de coma postcritique avec respiration bruyante, stertoreuse, qui n’est pas la convulsion elle-même.

Dépister, pour prévenir le médecin, une récidive de convulsion : reprise de mouvements anormaux, parfois discrets (mouvements oculaires, mâchonnements). Surveiller le retour normal à la conscience en 20 à 30 min; s’assurer qu’il n’apparaît pas de signes neurologiques focaux (réactivité motrice, pupilles).

Surveiller la température corporelle.

EFFETS SECONDAIRES

L’administration de benzodiazépines peut entraîner une dépression respiratoire; surveiller la fréquence respiratoire, prévenir le médecin en cas de ralentissement de celle-ci.

L’administration de benzodiazépines peut également entraîner une hypotension; surveiller tension artérielle et fréquence cardiaque.

ÉDUCATION ET CONSEILS

EXPLIQUER LA CONVULSION

La survenue d’une convulsion est très impressionnante pour les parents. Expliquer qu’il est normal que l’enfant soit assez long à reprendre conscience.

En cas de convulsions fébriles bénignes idiopathiques, rassurer les parents quant à la guérison sans séquelles. Expliquer le risque de récidives en précisant que celles-ci ne mettent pas en jeu la vie de l’enfant. Le traitement adéquat de la fièvre n’empêche pas toujours la récidive car la convulsion est souvent inaugurale de l’épisode fébrile.

EXPLIQUER LE TRAITEMENT

Traiter la fièvre de manière adéquate peut aider à éviter la récidive de convulsions :

• Découvrir l’enfant pour lui permettre d’évacuer sa chaleur.

• Lui proposer régulièrement de l’eau à boire pour éviter une déshydratation.

• Expliquer l’administration des médicaments antipyrétiques.

En cas de convulsions récidivantes, il est parfois proposé aux parents d’avoir du VALIUM intrarectal à domicile en cas de récidive : montrer aux parents la manière de l’administrer.

ÉPILEPSIE DE L’ENFANT ET DU NOURRISSON

FICHE MALADIE

DÉFINITION

L’épilepsie est une maladie chronique caractérisée par la répétition de crises convulsives.

CAUSES ET MÉCANISMES

Il existe de nombreuses formes d’épilepsie chez l’enfant (spasmes en flexion, absences, crises partielles ou généralisées…); la maladie pouvant se déclarer dès les premiers mois de vie et jusqu’à l’adolescence. L’épilepsie peut être isolée (essentielle) ou faire partie d’une maladie plus générale (anomalie chromosomique, maladie métabolique, séquelle d’une anoxie périnatale).

DIAGNOSTIC

Il est en général facile si l’on assiste à une crise généralisée : perte de connaissance brutale avec accès d’hypertonie des membres et du tronc, puis mouvements cloniques des membres, puis phase de récupération avec hypotonie et respiration bruyante. Sinon, dans les formes partielles ou les absences, l’électroencéphalogramme (EEG) permettra de confirmer l’origine épileptique d’une crise et de préciser le type d’épilepsie.

Après une première crise, il faut éliminer une cause neurologique (scanner ou mieux IRM) ou métabolique (hypoglycémie, hypocalcémie, hyponatrémie, hyperammoniémie).

TRAITEMENT

Le traitement fera appel en première intention à une monothérapie qui sera le plus souvent le valproate de sodium (MICROPAKINE) en cas de crises généralisées ou la carbamazépine (TEGRETOL) en cas de crises partielles. Des traitements plus lourds seront prescrits par le neurologue en cas d’échappement aux traitements usuels.

PRONOSTIC

Le pronostic est très variable selon le type d’épilepsie et la réponse au traitement; mais un certain nombre d’épilepsies de l’enfant peuvent guérir et l’on peut essayer d’arrêter le traitement antiépileptique au bout de deux ans sans crise si l’EEG est normal.

Fiche Infirmière

EXAMENS

Bilan préthérapeutique (MICROPAKINE) :

NFS; transaminases.

Surveillance des constantes : pouls, TA, température, glycémie capillaire.

SURVEILLANCE DU TRAITEMENT

SOINS – TRAITEMENT

Mise en route du traitement antiépileptique à dose progressive.

Traitement d’une crise convulsive : cf. Fiche technique p. 1140

SURVEILLANCE

Efficacité du traitement : disparition des crises convulsives; normalisation de l’EEG.

Effets secondaires : risque de somnolence ou d’excitation en début de traitement.

ÉDUCATION ET CONSEILS

Rassurer les parents qui sont toujours très choqués par les convulsions de leur enfant. Ne pas occulter le risque de récidive mais les préparer à faire face : explication de l’ordonnance de VALIUM intrarectal remise aux parents, insister sur la nécessité d’une bonne observance du traitement.

L’enfant épileptique doit mener la même vie que ses camarades d’école en étant particulièrement attentif aux situations à risque : à la piscine par exemple. Mise en place d’un projet d’accueil individualisé pour qu’il y ait du VALIUM à l’école.

Chez l’adolescent, éviter les situations favorisant les crises : manque de sommeil, alcool, abus de jeux vidéo, discothèque (stroboscope).

Fiche Technique

PRISE EN CHARGE D’UNE CRISE CONVULSIVE

1) Dès que possible :

• mise en position latérale de sécurité;

• assurer la liberté des voies aériennes, oxygène au masque;

• surveillance des fonctions vitales (scope);

• diazépam (VALIUM) intrarectal (0,5 mg/kg);

• renouveler le diazépam (VALIUM) 1 fois si les crises persistent à 10 min;

• noter le type, la topographie et la durée de la crise;

• interrogatoire de l’entourage et recherche d’une cause;

• prendre la température et faire une glycmie capillaire.

2) Si la crise persiste à 20 min :

• mettre en place une voie veineuse;

• prélèvements sanguins : pour ionogramme, glycémie, NFS, dosage des antiépileptiques si traitement au long cours;

• assurer les fonctions vitales : liberté des voies aériennes, oxygène au masque, intubation si besoin;

• corriger une hypoglycémie éventuelle;

• traiter la cause (méningite, encéphalite);

• administrer une nouvelle dose de diazépam (VALIUM) 0,5 mg/kg IVL;

• administrer parallèlement phénobarbital (GARDÉNAL) 15-20 mg/kg IVL ou phénytoïne (DILANTIN) 10-15 mg/kg IVL, surtout en cas d’épilepsie connue ou dans la crainte d’une dépression respiratoire.

3) Persistance des crises à 40-50 min : état de mal épileptique (EDME)

• réinjecter l’anticonvulsivant à action prolongée choisi initialement : phénobarbital (GARDÉNAL), sans dépasser la dose totale de 20 mg/kg ou phénytoïne (DILANTIN), sans dépasser la zone maximale de 30 mg/kg;

• surveillance étroite cardio-respiratoire.

4) Persistance des crises : EDME réfractaire

• contacter une unité de réanimation;

• intubation si non faite;

• contrôle hémodynamique strict;

• anesthésie barbiturique par thiopental (NESDONAL) ou utilisation de l’antiépileptique à action prolongée non utilisé précédemment.

FICHE PHARMACOLOGIE

ANTIÉPILEPTIQUES-POSOLOGIES INFANTILES

Phénobarbital

Phénytoïne

Diazépam

Clonazépam

Valproate de sodium

La pharmacologie est développée dans le chapitre Neurologie.

Cf. Fiches pharmacologies, chapitre Neurologie, Antiépileptiques, p. 936 à 947.

Douleur de L’enfant

Fiche Maladie

DÉFINITION, CAUSES ET MÉCANISMES

La douleur est une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable, associée à un dommage tissulaire présent ou potentiel, ou décrite en terme d’un tel dommage.

La douleur aiguë est un signal d’alarme utile car elle protège l’enfant (en lui permettant par exemple de retirer sa main d’un objet brûlant…).

Mais lorsque la douleur est chronique, elle devient une maladie en elle-même avec des mécanismes divers (neurophysiologiques, psychologiques…) et des phénomènes comportementaux spécifiques.

DIAGNOSTIC

Il repose sur des grilles d’hétéro-évaluation (EDIN) ou des échelles d’auto-évaluation (EVA) adaptées à l’âge de l’enfant qui permettent de chiffrer la douleur : faible, modérée ou forte.

TRAITEMENT

Le but du traitement est de soulager rapidement l’enfant douloureux en attendant l’efficacité du traitement étiologique. Il faut savoir rassurer l’enfant et prendre en charge son anxiété associée.

MODALITÉS

Il existe trois paliers thérapeutiques distincts. La réévaluation régulière de la douleur résiduelle permet, en cas d’efficacité insuffisante, d’augmenter la posologie ou de passer au palier supérieur (toujours après avoir éliminé une éventuelle complication passée inaperçue).

Fiche Infirmière

EXAMENS

Examens nécessaires à l’exploration de la cause de la douleur.

SOINS – TRAITEMENT

Administration des antalgiques, par voie orale ou veineuse, en systématique ou selon la cotation de la douleur.

SURVEILLANCE

Évaluation régulière de la douleur avec l’échelle la mieux adaptée à l’âge de l’enfant. En cas de traitement par morphine, surveillance de la fonction respiratoire et préparation de l’antidote : NARCAN

HYPERTENSION ARTÉRIELLE DE L’ENFANT

FICHE MALADIE

DÉFINITION

La pression artérielle normale varie en fonction de l’âge de l’enfant, l’hypertension artérielle (HTA) est donc définie par rapport à des courbes de TA normale (établies en fonction de l’âge ou de la taille). On définit ainsi trois zones en fonction des percentiles (p.) :

• HTA limite : entre le 90^e et le 95^e p.

• HTA confirmée : > 95^e p.

• HTA menaçante : > 95^e p. + 30 mmHg.

En pratique, points de repère pour HTA menaçante nécessitant un traitement immédiat :

• nouveauné : TAs > 120 mmHg, TAd > 85 mmHg;

• 6 semaines – 4 ans : TAs > 140 mmHg, TAd > 95 mmHg;

• 4-18 ans : normes selon la taille :

– 120 cm : TAs > 150 mmHg, TAd > 105 mmHg.

– 160 cm : TAs > 170 mmHg, TAd > 110 mmHg.

CAUSES ET MÉCANISMES

Contrairement à l’adulte, chez qui l’HTA est le plus souvent idiopathique, une cause est retrouvée à l’HTA de l’enfant dans 80 à 85 % des cas.

• Causes rénales (40 %) : glomérulonéphrites, syndrome hémolytique et urémique, polykystose rénale, tumeur rénale, insuffisance rénale aiguë ou chronique, hypoplasies segmentaires, reins cicatriciels de pyélonéphrites et, surtout, sténose de l’artère rénale (15 % environ des HTA).

• Coarctation de l’aorte (30 %).

• Phéochromocytome (1 %).

• Causes endocriniennes et métaboliques (syndrome de Cushing, hyperaldostéronisme, hyperthyroïdie, déficit en 11-hydroxylase, hypercalcémie).

• Causes toxiques et médicamenteuses (plomb, mercure, gouttes nasales vasoconstrictrices, corticothérapie, réglisse).

• Idiopathique (15 à 20 %).

Penser aux HTA transitoires : douleur, hypercapnie, hypertension intracrânienne.

DIAGNOSTIC

Le diagnostic de l’HTA est clinique, effectué sur des mesures de TA répétées, éventuellement confortées par un Holter tensionnel. Le bilan devant une HTA consiste à en trouver la cause :

• HTA limite : ionogramme sanguin, urée, créatinine, calcémie; recherche de protéinurie, hématurie, glycosurie; échographie rénale.

• HTA confirmée (examens orientés selon le bilan initial) : catécholamines urinaires, écho-Doppler rénal, angio-scanner abdominal, échographie cardiaque, aldostérone, rénine, voire ponction-biopsie rénale en cas de doute sur une néphropathie.

TRAITEMENT

TRAITEMENT DE LA CRISE D’HTA

• Avant 6 mois ou en cas de mauvaise tolérance cardiaque ou neurologique : traitement par voie IV continue par inhibiteurs calciques (nicardipine, LOXEN) ± β-bloquants (labétalol, TRANDATE). La mise en route du traitement est urgente.

• En cas de poussée bien tolérée après 6 mois : traitement oral par inhibiteurs calciques (NIFÉDIPINE, Adalate).

TRAITEMENT DE FOND DE L’HTA

Le traitement médicamenteux de l’HTA est prescrit si elle est permanente et non accessible à un traitement étiologique : monothérapie dans un premier temps (70 à 80 % d’efficacité), bi-voire trithérapie si nécessaire. Les médicaments utilisés sont des inhibiteurs de l’enzyme de conversion, des β-bloquants, des inhibiteurs calciques, d’autres vasodilatateurs, ou des antihypertenseurs centraux.

On y associe des règles hygiéno-diététiques : activité physique, correction de l’obésité, régime modérément sodé.

PRONOSTIC

En dehors du pronostic de l’affection causale, l’HTA en elle-même peut être responsable de complications :

• Complications chroniques : rétinopathie hypertensive, néphropathie hypertensive, hypertrophie ventriculaire gauche.

• Complications aiguës : manifestations hémorragiques (épistaxis), insuffisance cardiaque aiguë, complications cérébrales (céphalées, vertiges, bourdonnements, paresthésie ou, plus grave : convulsions, hémiplégie, paralysie faciale, amaurose, coma).

Fiche Infirmière

EXAMENS

• Prise de pression artérielle : elle doit être effectuée au repos, en position allongée. Le brassard doit être de taille adaptée, c’est-àdire recouvrant les deux tiers du bras ou, mieux, adapté à la mesure du périmètre brachial du patient. La mesure manuelle est avantageusement remplacée par la mesure automatisée. Trois mesures successives sont nécessaires pour affirmer l’HTA. Une HTA dans la zone menaçante nécessite l’appel immédiat du médecin.

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