Partie 14 Pneumologie

Asthme1199

• Débitmètre de pointe (Peak Flow)1202

• Aérosol 1203

Corticoïdes inhalés1204

Associations de corticoïdes inhalés et bronchodilatateurs de longue action1206

Antileucotriènes1207

Cromones 1207

Bronchodilatateurs1208

β-2-stimulants1209

Anticholinergiques1212

Associations1213

Bronchopneumopathie chronique obstructive1214

• Oxygénothérapie 1217

• Oxygénothérapie à domicile 1217

Anti-inflammatoires bronchiques divers1218

Vaccin antipneumococcique1219

Tuberculose1219

• Tubage gastrique 1222

Antituberculeux1222

Associations d’antibiotiques1227

Vaccin BCG1227

Pneumonies bactériennes1228

• Aspirations bronchiques 1230

Pleurésie1232

• Ponction pleurale 1235

Pneumothorax1236

Hémoptysie1238

• Fibroscopie bronchique 1240

Sarcoïdose1241

Pathologies respiratoires liées à l’amiante1243

Toux1245

Antitussifs opiacés1247

Antitussifs antihistaminiques1249

Antitussifs non opiacés et non antihistaminiques1250

Fluidifiants bronchiques1250

Sevrage tabagique1252

Substituts nicotiniques1254

Bupropion1256

ASTHME

FICHE MALADIE

DÉFINITION

L’asthme est une maladie inflammatoire chronique des voies aériennes, provoquant une obstruction bronchique réversible.

Il s’agit d’une maladie fréquente dont l’incidence est en augmentation, en particulier chez l’enfant et l’adulte jeune (prévalence de l’ordre de 5 à 10 % en France).

L’asthme est une maladie potentiellement mortelle (entre 1 500 et 2 000 décès par an en France).

CAUSES ET MÉCANISMES

L’existence d’une inflammation chronique des voies aériennes est constante; elle est à l’origine de l’hyperréactivité bronchique et constitue la cible du traitement de fond.

À cette inflammation chronique, s’associe une hyperréactivité bronchique qui correspond à la contraction exagérée des voies aériennes en réponses à différents stimuli.

Des facteurs de risque de l’asthme ont été clairement individualisés :

• des facteurs de risque individuels, comme une prédisposition génétique ou la notion d’atopie (terrain allergique);

• des facteurs de risque environnementaux : exposition aux allergènes respiratoires, au tabac (rôle du tabagisme maternel) et à la pollution.

L’asthme est lié en partie à des facteurs héréditaires, comme en témoigne parfois un nombre élevé de personnes atteintes au sein d’une même famille.

DIAGNOSTIC

SIGNES CLINIQUES

Le diagnostic d’asthme est généralement posé au décours d’une crise d’asthme. La crise d’asthme se caractérise par une dyspnée paroxystique sifflante d’apparition brutale.

L’auscultation retrouve des râles sibilants bilatéraux.

En dehors de la crise, l’asthme peut se présenter sous des formes moins caractéristiques, expliquant que le diagnostic d’asthme est souvent posé tardivement par rapport aux premiers symptômes.

La toux sèche récidivante survenant à l’effort ou de manière spontanée peut être un équivalent d’asthme.

L’asthme d’effort se caractérise par la survenue de symptômes exclusivement à l’effort. Il concerne principalement l’enfant et le sujet jeune; la crise survient classiquement à l’arrêt de l’effort.

L’asthme à dyspnée continue constitue classiquement l’évolution d’un asthme sévère non traité. Il se manifeste par l’existence d’une dyspnée d’abord d’effort puis de repos.

Lors d’une crise d’asthme, il est essentiel de savoir reconnaître les signes de gravité, définissant un asthme aigu grave (cf. encadré cidessous).

Signes De Gravité

• Débit expiratoire de pointe (Peak Flow) < 150 L/min.

• Impossibilité de parler.

• Fréquence respiratoire > 30/min.

• Tachycardie > 120/min.

• Tirage inspiratoire.

• Insuffisance ventriculaire droite.

• Troubles neurologiques

(agitation, troubles de conscience).

EXAMENS COMPLÉMENTAIRES

Débit expiratoire de pointe (DEP, ou Peak Flow)

La mesure du DEP, ou Peak Flow, permet d’évaluer de manière simple l’obstruction bronchique. Il peut être utile dans le suivi des malades ou lors d’une crise afin d’en évaluer la sévérité (valeurs normales du DEP : cf.figure p. 1202 de la Fiche technique).

Explorations fonctionnelles respiratoires (EFR)

Les EFR permettent une étude précise des débits et volumes respiratoires. En dehors de la crise, les EFR sont normales. Lors d’une crise, elles mettent en évidence un syndrome obstructif réversible en partie ou totalement après traitement bronchodilatateur.

Radiologie du thorax

Au cours de la crise, elle met en évidence une distension thoracique et permet d’éliminer une complication (pneumothorax, pneumopathie).

Gaz du sang artériel

Les gaz du sang n’ont d’intérêt qu’en cas de crise (cf. Fiche technique, chapitre Embolie pulmonaire, specialité Cardiologie); ils retrouvent une hypoxie associée à une hypocapnie. La présence d’une normocapnie ou d’hypercapnie témoigne d’un épuisement respiratoire, traduisant la gravité de la crise.

Biologie

La numération montre souvent une hyperéosinophilie isolée modérée.

TRAITEMENT

TRAITEMENT DE LA CRISE SIMPLE

En cas de crise simple, il est recommandé au patient de prendre deux bouffées de β₂–mimétiques de courte durée d’action (salbutamol, terbutaline).

En l’absence d’amélioration satisfaisante, il est nécessaire de renouveler la prise par intervalles de 10 min.

En cas de non-amélioration après 6 à 8 bouffées, il faut considérer qu’il s’agit d’un asthme aigu grave et appeler le « 15 ».

En cas de crise sévère, il est essentiel qu’une corticothérapie orale soit débutée afin de diminuer les risques de récidives et de « rebonds » du bronchospasme.

Si le patient dispose d’un Peak Flow à domicile, la mesure du DEP lui permet d’objectiver la réponse au traitement bronchodilatateur.

TRAITEMENT DE L’ASTHME AIGU GRAVE

L’asthme aigu grave nécessite la prise en charge dans une unité de surveillance continue; la mise en place de voies veineuses est systématique.

Le traitement comprend l’oxygénothérapie, les nébulisations répétées de bronchodilatateurs (salbutamol, VENTOLINE, ou terbutaline, BRICANYL, possiblement associés à l’ipratropium bromure, ATROVENT). En cas de résistance, les β₂–mimétiques peuvent être administrés par voie SC ou IV.

Une corticothérapie est systématiquement associée (initialement IV relayée par voie orale). En cas de signes infectieux, une antibiothérapie probabiliste est débutée.

TRAITEMENT DE FOND

Le but du traitement est le contrôle de l’asthme (absence de symptômes chroniques, rares crises, absence de limitation des activités).

La voie inhalée est la voie privilégiée de l’administration des traitements de fond (plus grande efficacité et peu d’effets secondaires). La mise en place de consensus internationaux a permis de classer les patients en quatre groupes de risque en fonction de leurs symptômes :

• intermittent;

• persistant léger;

• persistant modéré;

• persistant sévère.

Seuls les sujets présentant un asthme intermittent (= asthme contrôlé) ne nécessitent pas de traitement de fond.

Pour tous les sujets présentant un asthme persistant, la corticothérapie inhalée est la base du traitement. La dose de traitement est adaptée à la sévérité du patient et diminuée à la dose minimale efficace.

En cas de contrôle imparfait des symptômes, un traitement par bronchodilatateurs de longue durée d’action peut être associé à la corticothérapie inhalée.

L’absence de contrôle de l’asthme malgré un traitement maximal doit faire rechercher un facteur déclenchant ou la prise incorrecte des traitements.

TRAITEMENT DES FACTEURS FAVORISANTS

Il est indispensable de limiter l’exposition aux allergènes en cas d’allergie connue. De même, l’exposition aux irritants doit être limitée; l’arrêt du tabac est impératif.

La présence d’un reflux gastro-œsophagien ou d’une sinusite chronique doit être recherchée systématiquement et ils doivent être traités car ils constituent un facteur de décompensation classique de l’asthme.

COMPLICATIONS ET PRONOSTIC

INSUFFISANCE RESPIRATOIRE AIGUË

Le recours à la ventilation mécanique lors d’une crise d’asthme est un tournant dans la prise en charge car il s’agit d’une ventilation, difficile du fait de l’obstruction bronchique, associée à de nombreuses complications. La crainte reste le décès par un bronchospasme aigu non amélioré par les traitements.

PNEUMOTHORAX OU PNEUMOMÉDIASTIN

Le pneumothorax est une complication grave, en particulier en cas de ventilation mécanique; il nécessite la réalisation d’une exsufflation en urgence suivie d’un drainage (cf.Pneumothorax p. 1236).

Un pneumomédiastin est parfois retrouvé lors d’une crise; il s’agit en général d’une complication bénigne qui nécessite une simple surveillance.

Fiche Infirmière

EXAMENS

Débitmètre de pointe (Peak Flow) : cf. Fiche technique p. 1202.

SURVEILLANCE DU TRAITEMENT

SOINS – TRAITEMENT

À la différence de la BPCO, les nébulisations peuvent être réalisées sous oxygène en l’absence d’hypercapnie. En cas de crise, les nébulisations sont répétées de manière rapprochée lors de la première heure, puis espacées (le plus souvent toutes les 4 h).

La précocité de l’administration de la corticothérapie dans l’asthme aigu grave est essentielle, le traitement doit être administré le plus rapidement possible après sa prescription.

EFFICACITÉ DU TRAITEMENT

La surveillance de l’efficacité du traitement repose essentiellement sur la mesure du DEP et les symptômes du patient. En cas de crise, le DEP est réalisé avant et après chaque aérosol.

EFFETS SECONDAIRES

Une surveillance accrue des patients présentant une crise d’asthme est nécessaire afin de rechercher une aggravation (cf. encadré « Signes de gravité » en Fiche maladie p. 1199).

En cas de corticothérapie inhalée, il est nécessaire de se rincer la bouche après chaque prise afin d’éviter le développement de mycose buccale.

ÉDUCATION ET CONSEILS

PRISE DES TRAITEMENTS INHALÉS

L’absence de contrôle d’un asthme malgré une prise en charge adaptée est le plus souvent liée à une prise incorrecte des traitements inhalés. Les médicaments inhalés nécessitent un apprentissage et la vérification régulière de la bonne prise du traitement. Tous ces traitements nécessitent une coordination correcte du patient.

Les systèmes en sprays doseurs nécessitent de coordonner l’inspiration au déclenchement du spray. En cas de difficulté, il est possible d’administrer ces sprays à l’aide de chambre d’inhalation ce qui permet de s’affranchir de ce problème (le patient respire dans la chambre après avoir déclenché le spray).

Les systèmes inhalateurs en poudre sont de plus en plus utilisés, ils permettent au patient de choisir le moment de l’inhalation après l’avoir enclenché (systèmes Diskus, Turbuhaler, inhalateur type Foradil).

Malgré la multitude des systèmes, il n’existe aucun système parfait et seule une bonne éducation permet une prise correcte.

ÉDUCATION

Il est nécessaire de rappeler au patient le rôle aggravant pour l’asthme de l’exposition au tabac. L’infirmier doit être en mesure d’expliquer l’utilisation des différents substituts nicotiniques et d’orienter le malade vers une consultation spécialisée.

La bonne utilisation du débitmètre de pointe doit être vérifiée.

Une vaccination grippale annuelle est conseillée aux sujets asthmatiques.

Fiche Technique

DÉBITMÈTRE DE POINTE (Peak Flow)

Il permet de mesurer le débit expiratoire maximal lors d’une expiration forcée. Il existe des valeurs théoriques du DEP (fonction de l’âge, de la taille et du sexe, cf. figure ci-dessous), permettant d’exprimer les valeurs en pourcentage de la théorique.

La mesure est réalisée en position debout, en s’assurant que la main du patient ne bloque pas le curseur indiquant les valeurs. Le patient prend une inspiration profonde maximale puis place l’embout dans la bouche et expire le plus fort et le plus rapidement possible. La manœuvre est répétée à 3 reprises et la meilleure valeur est retenue.

Débit expiratoire de pointe

Enfants âgés de 5 à 18 ans

Adultes sains

Fiche Technique

AÉROSOL

Définition

L’aérosol est un dispositif non invasif qui permet une meilleure fluidité des sécrétions bronchiques grâce à l’humidification des voies respiratoires supérieures par inhalation d’une brume (brouillard).

C’est un acte infirmier exécuté sur prescription médicale.

L’aérosol permet une grande rapidité d’action médicamenteuse, avec des résultats cliniques souvent immédiats.

Son action locale atténue les effets secondaires. Par ailleurs, les composés parfois fragiles évitent les sucs digestifs grâce à ce procédé.

Certains médicaments passent dans la circulation et peuvent avoir le même effet qu’une injection intraveineuse.

Ils sont indiqués dans les syndromes obstructifs bronchiques et notamment l’asthme et la bronchite chronique.

Matériel nécessaire

• Manomètre à oxygène ou à air à brancher sur la prise murale adaptée, située à la tête du lit du patient.

• Embout spécifique permettant d’adapter directement le raccord de l’aérosol.

• Masque naso-buccal avec nébuliseur médicamenteux.

• Mouchoirs, crachoirs.

• Produits pour l’aérosol : flacon d’eau stérile ou ampoule d’eau stérile, médicaments selon la prescription médicale (antiseptique bronchique, broncho-dilatateur).

Préparation du patient

• Prévenir le patient du soin, il dure environ 15 minutes.

• Planifier le soin en fonction des repas : réaliser un aérosol à distance des repas : une heure avant ou après car il existe un risque de vomissement et respecter un délai régulier (selon la fréquence prescrite) entre les séances d’aérosol.

• Évaluer l’état clinique et s’assurer de la participation du patient.

• Installer le patient : assis ou demi-assis confortablement.

• Donner des conseils : se moucher, garder la position pendant toute la séance d’aérosol et éviter de parler, de bouger le masque.

Le soin

• Faire moucher et cracher avant de commencer, réaliser une aspiration bucco-pharyngée si besoin.

• Réaliser le montage du masque.

• Vérifier le bon fonctionnement du système : absence de fuite d’oxygène (connections de la tubulure à l’humidificateur ou nébuliseur) et formation d’un brouillard sortant du masque.

• Branchement du système auprès du patient : réglage du masque à l’aide de l’élastique de façon atraumatique, expliquer au patient de respirer normalement pendant la séance. Le brouillard doit être projeté directement en face de la bouche du patient.

• Mettre à portée de main les mouchoirs, le crachoir et la sonnette.

• Noter l’heure du branchement.

À la fin du soin

• Fermer le manomètre.

• Enlever le masque du patient.

• Sécher le visage si nécessaire et proposer au patient de se moucher.

• Débrancher le système de la source murale (sauf si le patient doit recevoir plusieurs aérosols par jour).

• Noter sur les transmissions l’état du patientþ: amélioration de la respiration.

FICHE PHARMACOLOGIE

CORTICOÏDES INHALÉS

Béclométasone

Budésonide

Fluticasone

Propriétés

Corticoïdes associant une action locale puissante (sur l’inflammation bronchique) à une très faible activité systémique (métabolisation hépatique en dérivés inactifs) pour des doses < 2 000 μg/j.

Indications

Traitement de fond de l’asthme.

Toux spasmodique, BPCO spastique.

Mises en garde

Prudence et surveillance rapprochée en cas de tuberculose ou infection mycotique pulmonaire évolutive, ou ulcère digestif non traité. Grossesse 1^er trimestre et allaitement : n’utiliser qu’en cas de nécessité absolue.

Précautions d’emploi

Éducation : vérifier l’utilisation correcte du système d’inhalation; éventuellement, s’aider d’une chambre d’inhalation pour les sprays. Prévenir le patient que ce n’est pas un traitement de la crise d’asthme ! L’effet des corticoïdes inhalés nécessite un délai de quelques jours et est maximal après quelques mois. Prévention des candidoses : rincer la bouche, gargariser, puis avaler un verre d’eau après chaque prise. Préférer 2 prises/j.

Effets secondaires

Uniquement locaux, réversibles à l’arrêt : irritation pharyngée, raucité de la voix, candidose oropharyngée (5 à 10 %; prévenue par des mesures d’hygiène buccale simples).

Rare : réaction paradoxale (toux, bronchospasme) liée aux excipients (gaz propulseur).

Mode D’emploi Des Aérosols-Doseurs

Retirer le capuchon, agiter l’aérosol-doseur.

Puis inspirer lentement (4 s) et profondément en déclenchant la pulvérisation (au début de l’inspiration).

Retenir la respiration pendant 5 à 10 s (poumons « remplis »), puis reprendre sa respiration normale.

Attendre 30 à 60 s avant la bouffée suivante.

50 % des patients ne savent pas les utiliser.

Il y a 3 possibilités qui suppriment le problème de la coordination « mains-poumons », mais qui doivent être expliquées au patient :

– aérosol-doseur à autodéclenchement, type Autohaler (nécessité d’un débit inspiratoire minimal);

– système d’inhalation de poudre, type Turbuhaler, Diskus ou Clickhaler;

– utilisation du spray avec une chambre d’inhalation, type Nebuhaler, Aéroscopic, Volumatic, Aérochambre. Dans ce cas, la bouffée est pulvérisée dedans, et l’inspiration profonde doit être faite dans les 5 s suivant le déclenchement.

ASSOCIATIONS DE CORTICOÏDES INHALÉS ET DE β2 DE LONGUE DURÉE D’ACTION

Budésonide + formotérol

Salmétérol + fluticasone

ANTILEUCOTRIÈNES

Montélukast

Propriétés

Antagoniste des récepteurs des leucotriènes (substances pro-inflammatoires bronchoconstrictrices); inhibition de la bronchoconstriction induite par l’effort. L’effet bronchodilatateur est observé 2 h après la prise orale.

Indications

Traitement de fond de l’asthme léger à modéré, en adjonction aux corticoïdes inhalés lorsque ceux-ci ne permettent qu’un contrôle insuffisant de l’asthme.

Traitement préventif de l’asthme d’effort.

Contre-indications

Hypersensibilité à l’un des composants.

Mises en garde

Prévenir le patient qu’il ne s’agit pas d’un traitement de la crise d’asthme !

Grossesse et allaitement : n’utiliser qu’en cas de nécessité absolue.

Précautions d’emploi

Enfant : prendre à distance du repas (2 h).

Effets secondaires

Bénins et rares : douleurs abdominales, céphalées.

OMALIZUMAB

Omalizumab

Propriétés

L’omalizumab est un anticorps monoclonal humanisé qui se fixe de manière sélective aux immunoglobulines E (IgE) humaines. Il empê- che la fixation des IgE aux récepteurs de haute affinité FcepsiRI, réduisant ainsi la quantité d’IgE circulantes pouvant déclencher la chaîne de réactions allergiques.

Indications

Traitement additionnel, pour améliorer le contrôle de l’asthme chez les adultes et les adolescents (à partir de 12 ans) atteints d’asthme allergique persistant sévère, ayant un test cutané positif ou une réactivité in vitro à un pneumallergène perannuel, et qui, malgré un traitement quotidien par un corticoïde inhalé à forte dose et un bêta2-agoniste inhalé à longue durée d’action, présentent une réduction de la fonction pulmonaire (VEMS < 80 % de la valeur théorique), des symptômes diurnes ou des réveils nocturnes fréquents, et des exacerbations sévères, multiples et documentées de l’asthme.

Le traitement par omalizumab ne doit être envisagé que chez les patients présentant un asthme dont la dépendance aux IgE a été établie sur des critères probants.

Contre-indications

Hypersensibilité à la substance active ou à l’un des excipients.

Précautions d’emploi

Dose et fréquence d’administration adaptées et déterminées en fonction du taux initial d’IgE (UI/mL), mesuré avant le début du traitement, et du poids corporel (kg).

Les injections SC seront faites dans la région deltoïde du bras. En cas d’impossibilité, elles pourront être réalisées dans la cuisse.

Effets secondaires

Lors des essais cliniques, les événements indésirables le plus fréquemment rapportés ont été des réactions au point d’injection, notamment une douleur, un gonflement, un érythème et un prurit au point d’injection, ainsi que des maux de tête. La plupart de ces réactions ont été d’intensité légère ou modérée.

BRONCHODILATATEURS – THÉOPHYLLINE ET DÉRIVÉS

Théophylline

Bamifylline

Propriétés

Bronchodilatateur (par relaxation du muscle lisse bronchique) inhibiteur de la phosphodiestérase; la bronchodilatation est inférieure à celle des β₂–stimulants (en partie en raison de la limitation des doses).

Action anti-inflammatoire à des doses inférieures aux doses « bronchodilatatrices ».

Action stimulante centrale (et analeptique respiratoire), sauf pour la bamifylline.

Absorption irrégulière par voie rectale; métabolisation hépatique puis excrétion urinaire; délai d’action > 1 h, demi-vie de 5 h (10 h pour formes LP).

Indications

Traitement symptomatique continu (utilisé « en 3^e ligne ») de l’asthme (si corticoïdes inhalés seuls insuffisants, éventuellement associés à des β₂–mimétiques inhalés de longue durée d’action), et des BPCO spas-tiques.

Remarque : la théophylline n’a pas d’indica-tion en 1^re intention dans la crise d’asthme ! (c’est pourquoi les formes injectables n’ont pas été mentionnées ici).

Contre-indications6

Intolérance à la théophylline.

Surtout : interactions médicamenteuses.

Précautions d’emploi

La marge thérapeutique des théophyllines est étroite (taux efficace proche du taux toxique), imposant une posologie adaptée à chaque cas (terrain, survenue d’effets indésirables) et un contrôle des taux sériques : commencer à 8 à 10 mg/kg/j (poids idéal, chez l’obèse); diminuer de 50 % si insuffisance hépatique.

Théophyllinémie efficace : 10 à 15 mg/l.

Théophyllinémie toxique : 20 mg/l.

Utiliser avec prudence en cas de coronaropathie, insuffisance cardiaque, hyperthyroïdie, comitialité, fièvre, ulcère gastroduodénal, fin de grossesse, âge avancé.

Préférer les formes à libération prolongée.

Effets secondaires

Variables, aux doses thérapeutiques : nervosité, excitabilité, pesanteur gastrique, céphalées.

À plus forte dose : tachycardie, nausées, vomissements, diarrhée, insomnie, tremblements (peuvent révéler un surdosage !)

Surdosage : agitation, confusion mentale, convulsions, hyperthermie, troubles du rythme cardiaque, hypotension.

Prise en charge en réanimation !

Interactions médicamenteuses

Associations contre-indiquées : énoxacine et troléandomycine (risque de surdosage en théophylline).

Associations déconseillées : érythromycine et viloxazine (risque de surdosage en théophylline).

Associations augmentant la théophyllinémie : allopurinol, cimétidine, fluoroquinolone, fluconazole, fluvoxamine, mexilétine, ticlopidine, clarithromycine, josamycine, roxithromycine.

Les inducteurs enzymatiques (phénobarbital, carbamazépine, phénytoïne, rifampicine) diminuent la théophyllinémie.

Le tabagisme et l’alcool diminuent la demivie d’élimination de la théophylline.

BÊTA-2-STIMULANTS

Bêta-2-stimulants d’action brève

Salbutamol

Pirbutérol

Terbutaline

Propriétés

Agonistes spécifiques des récepteurs β₂-adrénergiques des muscles lisses, donc bronchodilatateurs; très peu d’effet sur les récepteurs β₁-cardiaques.

Voie inhalée : action dès la première minute, maximale à 15 min, et persistant pendant 6 à

8 h. Passage systémique infime.

Voie SC : délai < 20 min, durée 6 h.

Indications

Voie inhalée : traitement de la crise d’asthme; traitement de fond de l’asthme (si corticoïdes inhalés seuls insuffisants : 3 prises/j), des BPCO spastiques; prévention de l’asthme d’effort.

Nébulisation : traitement de choix de la crise d’asthme sévère; décompensation de BPCO.

Voie SC : crise d’asthme résistant au spray, à domicile.

Perfusion IV : asthme aigu grave (en réanimation !).

Contre-indications

Aucune si indication formelle !

Précautions d’emploi

Formes injectables : éviter en cas d’infarctus myocardique en phase aiguë, angor instable; prudence en cas de cardiopathie obstructive, coronaropathie, hyperthyroïdie, HTA, diabètes. Voie inhalée : consulter si plus de 10 à 15 bouffées par jour (= asthme instable); vérifier la prise correcte des sprays (mode d’emploi : cf.corticoïdes inhalés); traiter toute surinfection bronchique.

Sportifs : réaction positive au contrôle antidopage.

Effets secondaires

Exceptionnels par voie inhalée : tremblements, palpitations, tachycardie sinusale, nausées, nervosité, vertiges.

Voie parentérale : hyperglycémie, hypokaliémie.

Interactions médicamenteuses

Voie parentérale : ne pas associer avec l’halothane; incompatibilité avec d’autres spécialités, ou solutés alcalins.

Bêta-2-stimulants de longue durée d’action

Formotérol

Salmétérol

Bambutérol

Terbutaline

Propriétés

Agonistes spécifiques des récepteurs β₂-adrénergiques des muscles lisses, donc bronchodilatateurs; très peu d’effet sur les récepteurs β₁-cardiaques.

Voie inhalée : action en 5 min (FORADIL) à 15 min (SEREVENT), persistant pendant au moins 12 h. Passage systémique très faible.

Voie orale : action en 1 à 3 h, persistant 12 h (bambutérol : 24 h).

Indications

Traitement symptomatique continu de l’asthme (en association avec corticoïdes inhalés) quand il nécessite des ₂–stimulants quotidiens, ou asthme nocturne. BPCO spastique. Prévention de l’asthme d’effort.

NE TRAITENT PAS LA CRISE D’ASTHME !

Contre-indications

Aucune si indication formelle.

Grossesse et allaitement (bambutérol).

Précautions d’emploi

Prudence si cardiopathie obstructive, coronaropathie, hyperthyroïdie, HTA, diabètes.

Voie inhalée : vérifier la prise correcte des sprays (cf.corticoïdes inhalés; pour FORADIL : percer la gélule dans l’inhalateur puis inhaler); traiter toute surinfection bronchique.

Sportifs : réaction positive au contrôle antidopage.

Effets secondaires

Exceptionnels par voie inhalée (et rares par voie orale) : tremblements, palpitations, tachycardie sinusale, nausées, nervosité, vertiges, céphalées, hyperglycémie, hypokaliémie, crampes musculaires.

Interactions médicamenteuses

Halothane, digitaliques : troubles du rythme ventriculaire.

ANTICHOLINERGIQUES

Ipratropium bromure

Propriétés

Bronchospasmolytiques anticholinergiques agissant sur les récepteurs muscariniques bronchiques; passage systémique infime. Effet bronchodilatateur moindre que celui des β₂–stimulants, plus retardé (max. après 30 min), mais plus prolongé (6 à 10 h).

Indications

Traitement symptomatique continu de l’asthme (en association aux corticoïdes inhalés), des BPCO spastiques.

Crise d’asthme, en complément des β₂-mimétiques ou en cas de contre-indication de ceux-ci.

Contre-indications

Nébulisation : glaucome à angle fermé.

Précautions d’emploi

Grossesse 1^er trimestre et allaitement : déconseillé.

Traiter toute surinfection bronchique.

Vérifier la prise correcte des sprays.

Effets secondaires

Rares : bouche sèche, irritation pharyngée (atténués par le rinçage de la bouche).

Tiotropium bromure

Propriétés

Antagoniste spécifique des récepteurs muscariniques (« anticholinergique ») de longue durée d’action.

Indications

Traitement bronchodilatateur continu destiné à soulager les symptômes des patients présentant une bronchopneumopathie chronique obstructive.

Contre-indications

Antécédent d’hypersensibilité (allergie) au bromure de tiotropium, à l’atropine ou à ses dérivés (ipratropium ou oxitropium), ou au lactose (excipient).

Effets secondaires

Bouche sèche, irritation pharyngée (atténués par le rinçage de la bouche), constipation. Rares : dysurie, rétention aiguë d’urine.

ASSOCIATIONS DE BÊTA-2-STIMULANTS ET D’ANTICHOLINERGIQUES

Fénotérol + ipratropium bromure

Salbutamol + ipratropium

BRONCHOPNEUMOPATHIE CHRONIQUE OBSTRUCTIVE

Fiche Maladie

DÉFINITION

Le terme bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) désigne un groupe de maladies des voies respiratoires caractérisées par l’obstruction ou la limitation irréversible du passage de l’air. Il s’agit principalement de la bronchite chronique obstructive, de l’emphysème et des dilatations des bronches.

La BPCO est liée à l’atteinte des petites voies aériennes, responsable d’une obstruction bronchique.

CAUSES ET MÉCANISMES

TABAC

Le tabac (intoxication active ou passive) est le principal polluant respiratoire et il est le facteur de risque principal de la BPCO (environ 90 % des cas). D’autres facteurs de risque ont été individualisés (aérocontaminants professionnels, déficit en α₁-antitrypsine, mucoviscidose).

BRONCHITE CHRONIQUE SIMPLE

La bronchite chronique simple est une maladie fréquente (environ 2,5 millions de personnes en France), principalement liée à l’intoxication tabagique. Elle est définie par la présence d’expectorations quotidiennes 3 mois par an deux années successives. À ce stade, il n’existe pas encore de dyspnée. Elle n’appartient pas au sens strict aux BPCO car il n’existe pas de trouble obstructif mais constitue le premier stade de la maladie.

BRONCHITE CHRONIQUE OBSTRUCTIVE

La bronchite chronique obstructive est l’évolution de la bronchite chronique à laquelle s’associe une dyspnée.

EMPHYSÈME

L’emphysème est caractérisé par une destruction des lobules pulmonaires. Il peut être :

• centrolobulaire (sans atteinte des vaisseaux), le plus souvent secondaire à une bronchite chronique obstructive;

• ou panlobulaire (atteinte associée des vaisseaux), en particulier en cas de déficit congénital en a₁-antitrypsine.

DILATATIONS DES BRONCHES

Les dilatations des bronches correspondent, du point de vue anatomique, à une augmentation fixée du calibre des bronches, associée à une expectoration abondante. Ces dilatations peuvent être diffuses, en particulier en cas de mucoviscidose ou de maladies ciliaires. Les dilatations des bronches peuvent être localisées, séquellaires ou secondaires à un obstacle (tumeur, tuberculose, corps étranger).

INSUFFISANCE RESPIRATOIRE CHRONIQUE OBSTRUCTIVE

L’insuffisance respiratoire chronique obstructive correspond à l’évolution des BPCO, elle se manifeste en général par une hypoxie nécessitant une oxygénothérapie de longue durée.

DIAGNOSTIC

SIGNES CLINIQUES

La dyspnée est le principal symptôme; elle survient initialement pour des efforts importants puis peut s’aggraver, gênant les patients dans leur vie quotidienne.

La toux est fréquente : persistante ou intermittente, le plus souvent productive.

EXAMENS COMPLÉMENTAIRES

Radiologie du thorax

La radiographie met en évidence une distension thoracique (aplatissement des coupoles, augmentation des espaces clairs rétrocardia-que et rétrosternal). Elle peut mettre aussi en évidence des bulles correspondant à des zones (1215)) de parenchyme détruit (emphysème) ou des dilatations de bronches.

Des pathologies associées peuvent être découvertes (cancer pulmonaire, hypertension artérielle pulmonaire, pneumothorax).

Épreuves fonctionnelles respiratoires (EFR)

Les EFR mettent en évidence une obstruction bronchique.

Scanner thoracique

Le scanner thoracique avec réalisation de coupes fines permet d’évaluer plus finement l’atteinte pulmonaire et permet aussi de dépister des pathologies associées (en particulier un cancer pulmonaire).

Gaz du sang

Les gaz du sang réalisés en air ambiant permettent de dépister les sujets insuffisants respiratoires qui nécessiteront un traitement par oxygène de longue durée (cf. Fiche technique, chapitre Embolie pulmonaire, specialité Cardiologie). L’apparition d’une hypercapnie (augmentation de la pCO₂) est un critère de gravité dans l’évolution de la maladie.

En cas de décompensation aiguë, les gaz du sang permettent d’évaluer la gravité et la tolérance du malade. L’apparition d’une acidose (pH < 7,40) traduit une impossibilité du malade à s’adapter à son insuffisance respiratoire.

Examen cytobactériologique des crachats (ECBC)

Il n’est pas indispensable mais peut permettre, lorsqu’il est réalisé dans de bonnes conditions, d’adapter l’antibiothérapie lors des bronchites aiguës infectieuses des sujets BPCO. L’ECBC permet aussi de rechercher une colonisation bronchique à des germes ré-sistants aux antibiotiques usuels (en particulier dans les dilatations des bronches).

COMPLICATIONS

BRONCHITES AIGUËS ET PNEUMONIES

La diminution des défenses locales est à l’origine d’épisodes infectieux, touchant les bronches (bronchites aiguës) ou le parenchyme pulmonaire (pneumonies).

HÉMOPTYSIES

Elles sont plus fréquemment observées dans les dilatations des bronches et peuvent engager le pronostic vital.

PNEUMOTHORAX

Il doit être systématiquement recherché en cas de décompensation respiratoire aiguë.

COMPLICATIONS THROMBOEMBOLIQUES

Les phlébites et les embolies pulmonaires sont plus fréquentes chez ces malades et généralement plus difficiles à confirmer.

TRAITEMENT

L’élément principal de la prise en charge consiste en l’arrêt de l’intoxication tabagique dans les pathologies liées au tabac (BPCO post-tabagique, emphysème pulmonaire). L’arrêt du tabac est efficace sur les symptômes et permet de stabiliser la maladie. Les substituts nicotiniques (patchs, gommes) et les consultations spécialisées permettent d’améliorer les chances de sevrage.

Du fait d’une diminution des défenses locales au niveau pulmonaire, il est recommandé de vacciner ces patients contre la grippe annuellement et contre le pneumocoque tous les 5 ans.

BRONCHITE CHRONIQUE OBSTRUCTIVE ET EMPHYSÈME

Il n’existe pas de traitement étiologique de la maladie, en dehors de l’arrêt de l’intoxication tabagique.

Les traitements sont destinés à diminuer les symptômes (dyspnée, toux, expectorations) et le nombre de décompensations.

Les traitements bronchodilatateurs (β₂-mimétiques, atropiniques) permettent une diminution de la sensation de dyspnée. Chez les patients présentant des décompensations respiratoires aiguës répétées, une corticothérapie inhalée permet de diminuer le nombre d’exacerbations. De même, la kinésithérapie respiratoire régulière peut apporter une amélioration clinique.

Dans certaines formes d’emphysème (bulles localisées, principalement), un traitement chirurgical de « réduction de volume pulmonaire » peut être discuté.

DILATATIONS DES BRONCHES (DDB)

Les dilatations des bronches sont responsables d’une diminution des mécanismes de défenses des bronches, ce qui peut entraîner l’apparition d’une infection chronique (colonisation bronchique). Il peut être nécessaire de réaliser des cures d’antibiothérapie prolongées et répétées.

La kinésithérapie respiratoire est essentielle et doit être réalisée quotidiennement car elle permet le drainage bronchique.

Dans les formes localisées de DDB, un traitement chirurgical est parfois nécessaire.

INSUFFISANCE RESPIRATOIRE CHRONIQUE OBSTRUCTIVE

L’oxygénothérapie est indiquée en cas d’hypoxémie confirmée :

• PO₂ inférieure à 55 mm Hg;

• PO₂ inférieure à 60 mm Hg avec insuffisance cardiaque droite.

L’oxygène doit être utilisé par le patient pendant une durée supérieure à 16 h/j pour apporter un bénéfice.

DÉCOMPENSATION RESPIRATOIRE AIGUË

L’existence d’une décompensation respiratoire mal tolérée nécessite l’hospitalisation.

En cas d’hypoxie, une oxygénothérapie est débutée et adaptée à l’oxymétrie du patient et aux contrôles gazométriques. Un apport excessif d’oxygène peut être délétère en aggravant l’hypercapnie.

Le traitement bronchodilatateur est majoré et administré initialement sous la forme de nébulisations (β₂–mimétiques et atropiniques). Une corticothérapie orale à faible dose peut être nécessaire en cas de bronchospasme résistant aux bronchodilatateurs.

Une antibiothérapie est instaurée en cas de contexte infectieux.

Fiche Infirmière

EXAMENS

Les gaz du sang sont une ponction artérielle (artère radiale ou fémorale) qui permet d’étudier les gaz du sang artériel et d’évaluer les échanges gazeux du patient : cf. Fiche technique, chapitre Embolie pulmonaire, specialité Cardiologie page 55.

SURVEILLANCE DU TRAITEMENT

SOINS – TRAITEMENT

oxygénothérapie

L’oxygénothérapie doit être considérée comme un médicament : il ne s’agit pas d’une thérapeutique dénuée d’effets secondaires.

L’oxygénothérapie doit être adaptée à la saturation en oxygène avec pour objectif une saturation supérieure ou égale à 92 %.

Chez les sujets hypercapniques, une augmentation des débits en oxygène peut être à l’origine d’une encéphalopathie hypercapnique pouvant nécessiter le recours à la ventilation mécanique.

Nébulisations

Les aérosols sont réalisés sous air afin de limiter les apports excessifs en oxygène.

SURVEILLANCE DE LA PRISE MÉDICAMENTEUSE

Les patients bénéficient souvent de traitements inhalés délivrés par différents systèmes. Il est nécessaire de vérifier lors de chaque hospitalisation la prise correcte de ces systèmes.

ÉDUCATION ET CONSEILS

Il est essentiel que le malade comprenne la gravité de sa pathologie et la nécessité absolue d’arrêter l’intoxication tabagique. L’hospitalisation est souvent un moment privilégié pour cesser l’intoxication. L’infirmier doit être en mesure d’expliquer l’utilisation des différents substituts nicotiniques et d’orienter le malade vers une consultation spécialisée.

Fiche Technique

OXYGÉNOTHÉRAPIE

Définition

L’oxygénothérapie consiste à faire pénétrer l’oxygène dans l’arbre trachéobronchique d’un patient afin de rétablir ou maintenir un taux normal d’oxygène dans le sang.

Elle est indiquée en cas de : dyspnée, cyanose, marbrures, chute de la saturation en oxygène, anémie car l’hémoglobine est le transporteur de l’oxygène dans le sang, asthme et insuffisance respiratoire aiguë ou chronique.

Méthode

Matériel nécessaire

Un manomètre détendeur branché sur la source d’oxygène située à la tête du lit du malade.

Un nébuliseur avec de l’eau stérile (AQUAPACK) pour humidifier l’oxygène.

Un prolongateur qui relie l’AQUAPACK à l’appareil d’oxygénation qui peut être : des lunettes, un masque classique ou un masque à haute concentration.

Technique Et Conduite À Tenir

L’oxygène est en général utilisé en continu et le débit est fixé par le médecin.

Appliquer la prescription médicale (débit, matériel à utiliser) et vérifier le niveau de l’eau dans l’AQUAPACK.

Prévenir le patient du soin.

Le faire moucher avant de lui installer le masque ou les lunettes.

Surveillance

Clinique

Observation de l’état du patient pendant l’oxygénothérapie : cyanose, polypnée, agitation, sueurs, céphalées.

Biologique

Gaz du sang (cf. Fiche technique, Gaz de sang).

Recommandations incontournables

Veiller à ce que le patient ne fume pas dans la chambre (risque d’explosion).

Ne pas utiliser de vaseline sur un patient oxygéné car risque de brûlures.

Les lunettes ou le masque sera changé chaque jour.

Fiche Technique

OXYGÉNOTHÉRAPIE À DOMICILE

Définition

L’oxygénothérapie consiste à faire pénétrer l’oxygène dans l’arbre trachéobronchique d’un patient afin de rétablir ou de maintenir un taux normal d’oxygène dans le sang.

Elle est indiquée en cas de dyspnée, cyanose, marbrures, chute de la saturation en oxygène, anémie car l’hémoglobine est le transporteur de l’oxygène dans le sang, asthme et insuffisance respiratoire aiguë ou chronique

À domicile, on utilise de l’oxygène en phase liquide contenu dans une réserve cryogénique portable afin de permettre au patient de se promener à l’extérieur et ainsi conserver son autonomie.

Méthode

Matériel nécessaire

Un manomètre détendeur branché sur la source d’oxygène située à la tête du lit du patient.

Un nébuliseur avec de l’eau stérile (AQUAPACK) pour humidifier l’oxygène.

Un prolongateur qui relie l’AQUAPACK à l’appareil d’oxygénation qui peut être : des lunettes, un masque classique ou un masque à haute concentration.

Technique et conduite à tenir

L’oxygène est en général utilisé en continu et le débit est fixé par le médecin.

Appliquer la prescription médicale (débit, matériel à utiliser) et vérifier le niveau de l’eau dans l’AQUAPACK.

Prévenir le patient du soin.

Le faire moucher avant de lui installer le masque ou les lunettes.

Cette technique doit faire l’objet de toute une éducation auprès du patient et son entourage lorsqu’elle s’applique à domicile.

Surveillance

Clinique

Observation de l’état du patient pendant l’oxygénothérapie : cyanose, polypnée, agitation, sueurs, céphalées.

Biologique

Gaz du sang.

Recommandations incontournables

Veiller à ce que le patient ne fume pas dans la chambre (risque d’explosion).

Ne pas utiliser de vaseline sur un patient oxygéné car risque de brûlures.

Conseils

Les sociétés qui installent le dispositif d’oxygène à domicile proposent généralement une formation auprès des proches et du patient sur le bon usage de l’appareil qui est loué.

Enfin, les services de ces sociétés sont constamment joignables 24 h/24 et 7 jours sur 7.

FICHE PHARMACOLOGIE

ANTI-INFLAMMATOIRES BRONCHIQUES DIVERS

Fenspiride

Propriétés

Antibronchoconstricteur et anti-inflammatoire (réduction de la production du mucus et de l’œdème) par plusieurs mécanismes (anti-H₁, spasmolytique, diminution de la production de facteurs pro-inflammatoires).

Demi-vie : 12 h.

Indications

Traitement des signes fonctionnels (toux, expectoration) au cours des bronchopneumopathies (aiguës ou chroniques).

Précautions d’emploi

Grossesse et allaitement.

Effets secondaires

Troubles digestifs : nausées, épigastralgies. Somnolence.

Rare : tachycardie (diminuer la dose).

Peu utilisé dans la BPCO, en partie en raison de ses effets sédatifs.

VACCIN ANTIPNEUMOCOCCIQUE

Vaccin pneumococcique polyvalent

Propriétés

Vaccin préparé à partir d’antigènes purifiés des 23 sérotypes (principaux en pathologie humaine) de pneumocoques.

L’immunité acquise vis-à-vis de ces sérotypes apparaît dès le 10^e-15^e j après l’injection, et dure 5 ans.

Indications

Prévention des infections à pneumocoques, en particulier respiratoires, chez les sujets « à risque » (après l’âge de 2 ans), notamment les patients souffrant de bronchopneumopathie chronique obstructive ou d’insuffisance respiratoire chronique, splénectomisés ou aspléniques (ou patients devant subir une splénectomie), drépanocytaires, etc.

Contre-indications

Grossesse.

Forte réaction après une injection antérieure. Injection antérieure ou infection à pneumocoque datant de moins de 5 ans.

Précautions d’emploi

Conserver entre + 2 °C et + 8 °C.

Respecter le délai de 5 ans avant de revacciner (risque de réactions sévères, type « phénomène d’Arthus », en cas de revaccination précoce).

Effets secondaires

Possibilités de réactions d’hypersensibilité.

Réactions locales fréquentes : rougeur, douleur, induration au point d’injection (disparaît en 24-48 h); plus rarement associées à une fièvre à 38 °C (voire myalgies, asthénie, frissons, céphalées) pendant 24 h.

Réactions majorées en cas de revaccination trop précoce.

Interactions médicamenteuses

Les traitements immunosuppresseurs peuvent diminuer ou même annuler la réponse immunitaire.

Le vaccin peut être effectué (à des sites d’injection différents) en même temps que le vaccin antigrippal.

TUBERCULOSE

FICHE MALADIE

DÉFINITION

La tuberculose est une maladie infectieuse à transmission interhumaine. Le nombre de cas de tuberculose en France est de l’ordre de 8 000 cas par an avec de grandes disparités régionales (région parisienne fortement touchée). La tuberculose tue encore 3 millions de personnes chaque année dans le monde (cinquième cause de décès au niveau mondial).

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