Partie 6 Hématologie – Oncologie

Chimiothérapie 573

• Consultation infirmière d’annonce 576

• Conduite à tenir en cas d’extravasation. 577

• Haut risque infectieux 577

• Cathéter veineux central (KTC) 578

• KTC spécifiques : les sites implantables pour chimiothérapie (PAC) 580

Prescription d’un protocole de chimiothérapie 583

Antiémétiques 584

Alkylants 588

Chimiothérapie-agents divers 592

Antimétabolites 593

Anthracyclines 596

Antifusoriaux 598

Antitopo-isomérases I 599

Épipodophyllotoxines 600

Platine (dérivés du) 600

Intercalants 601

Taxanes 602

Anticorps monoclonaux 602

Radiothérapie externe 606

• Radiothérapie : centrage et séances 608

Douleur et cancers 609

• Constipation chez le patient sous traitement morphinique 613

• Information au patient en souffrance 614

Leucémies aiguës 615

• Myélogramme – Ponction sternale 616

• Biopsie ostéomédullaire 617

Leucémies aiguës-protocole d’induction 619

Leucémie lymphoïde chronique 620

Leucémie lymphoïde chronique maladie de Waldenström chimiothérapie 621

Lymphomes non hodgkiniens 622

Lymphomes non hodgkiniens de faible malignité-chimiothérapie 623

Lymphomes non hodgkiniens de grande malignité-chimiothérapie 624

Maladie de Hodgkin 625

Maladie de Hodgkin-chimiothérapie 626

Sarcomes 627

Ostéosarcome-chimiothérapie 629

Anémies 629

Sels ferreux 630

Folates-folinates 632

Vitamine B12 633

Aplasie suite à une chimiothérapie 634

• Transfuser les globules rouges en sécurité 636

• Hospitalisation d’un patient en aplasie présentant un risque infectieux 638

Facteurs de croissance granulocytaire 639

CHIMIOTHÉRAPIE

FICHE MALADIE

DÉFINITION

Traitement spécifique contre les cellules cancéreuses, la chimiothérapie administre une substance chimique qui diffuse dans l’organisme en bloquant la reproduction des cellules atteintes, mais aussi normales, ce qui peut entraîner des réactions toxiques des tissus sains.

Son efficacité dépend de trois facteurs : le type de la tumeur, l’organisme porteur, les associations de traitement.

RÈGLES GÉNÉRALES

• Intégrer la chimiothérapie dans la stratégie thérapeutique.

• Préciser les enjeux qui conditionnent la réalisation du traitement :

– chimiothérapie première (néoadjuvante) : elle représente le premier acte thérapeutique d’une stratégie pluridisciplinaire (chirurgie ou radiothérapie). Elle vise à réduire le volume ou l’évolutivité d’une tumeur primitive en place pour en faciliter le traitement ultérieur, mais également à détruire les micrométastases;

– chimiothérapie adjuvante : elle fait suite au traitement d’une tumeur apparemment localisée, le plus souvent par chirurgie. La chimiothérapie a pour but d’éradiquer les micrométastases. Son enjeu est curatif;

– chimiothérapie palliative : l’enjeu est d’assurer la meilleure qualité de vie, avec la période la plus longue sans symptômes de la maladie, sans but curatif.

• Surveiller les paramètres suivants :

– prévenir et éliminer tout foyer infectieux, latent ou évolutif;

– rechercher les différentes affections pouvant avoir un retentissement sur le traitement (rénale, cardiaque, hépatique);

– évaluer le capital veineux en vue de la pose d’un système central;

– réaliser un bilan préthérapeutique.

• Apprécier les compétences de l’ensemble de l’équipe, tout le long de la chaîne de la chimiothérapie : ne pas hésiter à référer à des structures plus spécialisées pour ne pas entraîner de pertes de chance.

• Présenter le traitement au patient.

• Prescrire la chimiothérapie : établie par le médecin prescripteur, précisant l’identité du patient, le poids, la taille, la surface corporelle, le protocole précis de chimiothérapie utilisé, le nom de chaque médicament, la dose unitaire et la dose calculée, les jours d’administration, la chronologie si nécessaire, le mode d’administration, les traitements associés. Elle n’est validée qu’après vérification des bilans cliniques et biologiques autorisant sa réalisation. Elle précise les éléments de surveillance. Elle est enfin datée et signée par le médecin prescripteur.

• Préparer la chimiothérapie selon les bonnes pratiques.

• Administrer la chimiothérapie par du personnel infirmier formé.

COMPLICATIONS

LORS DE LA RÉALISATION DU PROTOCOLE D’ADMINISTRATION

Extravasation

Elle est suspectée devant des symptômes autour du point d’injection ou l’absence de retour sanguin après aspiration. Le risque de nécrose est variable selon les médicaments.

Nausées, vomissements

Différencier les nausées/vomissements aigus survenant dans les 24 h suivant l’administration de la chimiothérapie, des nausées/vomissements retardés survenant au-delà et des nausées/vomissements anticipés.

Traitement des nausées/vomissements aigus

Antisérotonine + corticoïdes.

Traitement des nausées/vomissements retardés

En préventif : thérapeutique antireflux, corticoïdes.

Tolérance hémodynamique et rénale des protocoles avec hydratation et médicaments néphrotoxiques

Poids, diurèse, balance hydrique, PA, clinique ± biologie.

AU DÉCOURS DE LA CHIMIOTHÉRAPIE

Les complications sont dominées par l’aplasie médullaire (neutropénie fébrile et thrombopénie).

Neutropénie fébrile

• Si la température est > 38,5 °C et si les polynucléaires neutrophiles (GN) sont < 1.10⁹/L (1 000/mm³), il y a risque de choc septique.

• Hospitalisation, d’autant plus que GN < 0,5.109/L (500/mm3).

• Rechercher une porte d’entrée, notamment le système implantable endoveineux.

• Prélèvement bactériologique.

• Antibiothérapie empirique à large spectre; antibiothérapie plus ciblée si d’autres germes sont suspectés, notamment antifongique et antistaphylococcique.

• Pas d’indication de facteurs de croissance hématopoïétiques.

Une neutropénie fébrile doit faire discuter, lors de la cure suivante de chimiothérapie :

• le maintien ou la diminution les doses;

• l’association de facteurs de croissance hématopoïétiques en prophylaxie secondaire.

Thrombopénie

• Elle est jugée sévère si elle se traduit cliniquement ou si les plaquettes sont < 10.109/L (10 000/mm3).

• Transfusions plaquettaires.

Une thrombopénie doit faire discuter, lors de la cure suivante de chimiothérapie, le maintien ou la diminution des doses.

Mucite

Réaction inflammatoire très douloureuse altérant la capacité à s’alimenter normalement.

Le simple érythème peut se transformer en ulcération et doit être traité.

Alopécie

Consécutive à certains produits, elle est réversible; il est préconisé l’achat d’une perruque pendant le traitement.

Fiche Infirmière

EXAMENS

• Réaliser le bilan préthérapeutique : biologique (hémogramme, bilan rénal, hépatique, cardiaque), clinique et radiologique (TDM ou IRM).

• Avant le traitement :

• éliminer tout foyer infectieux latent ou évolutif;

• rechercher les différentes affections (rénale, cardiaque, hépatique);

• évaluer le capital veineux en vue de la pose d’un système implantable endoveineux (SIEV).

SURVEILLANCE DU TRAITEMENT

SOINS – TRAITEMENT

• S’assurer de l’information du patient sur le traitement et les effets secondaires.

• Vérifier la prescription nominative, datée, signée par le prescripteur.

• Contrôler la dose avec la surface corporelle.

• Vérifier le bilan biologique.

• Se référer aux modalités d’injection selon le protocole écrit (hydratation, mode d’injection, protection de la lumière).

• Prendre connaissance des prescriptions complémentaires (antiémétiques, corticoïdes).

• Préparer les produits à administrer en prenant les précautions nécessaires ou réceptionner les produits préparés par l’unité spécialisée et contrôler le nom du patient, des produits, des doses préparées.

• Réaliser l’injection IV dans la chambre implantable en respectant les méthodes recommandées, après avoir bien installé le patient et lui avoir donné la possibilité de se déplacer ensuite, s’il le souhaite, avec un pied à sérum à roulettes.

• Respecter rigoureusement le déroulement du protocole prescrit; noter sur le dossier les produits administrés et les réactions éventuelles du patient ainsi que la tolérance psychologique.

• Demander au patient de signaler toute réaction anormale et assurer pendant l’administration une surveillance rapprochée et régulière.

• Prendre les mesures nécessaires pour prévenir ou traiter les effets secondaires.

EFFETS SECONDAIRES

Locaux

• Liés à la pose d’une chambre implantable.

• Extravasation accidentelle (douleur, rougeur, oedème au point d’injection) : cf. Fiche technique p. 577.

• Toxicité cutanéo-muqueuse (rash, éruption cutanée).

• Alopécie (informer : prothèse capillaire, casque réfrigérant).

Généraux

• Nausées, vomissements (antiémétique, environnement calme, hygiène alimentaire).

• Troubles intestinaux (diarrhée, constipation).

• Sécheresse buccale (alimentation liquide, boisson).

• Ulcérations buccales, aphtes (bains de bouche, antiseptiques et antifongiques, hygiène buccale et dentaire, brosse souple, dentifrice sans alcool).

• Toxicité hématologique (baisse des globules blancs, avec déficit des défenses immunitaires et risque infectieux, baisse de l’hémoglobine ou anémie avec fatigue intense et dyspnée, baisse des plaquettes avec risque hémorragique).

• Autres toxicités, rénale, cardiaque, pulmonaire, neurologique : surveillance de la diurèse, TA, ECG, rythme respiratoire, crampes, convulsions, fièvre.

• Fatigue.

• Douleur.

• Perturbation de la vie du couple.

ÉDUCATION ET CONSEILS

L’information du patient et de ses proches sera claire, répétée, adaptée, et concernera :

• les effets de la chimiothérapie sur le fonctionnement de la cellule saine et de la moelle osseuse;

• les moyens de prévenir l’infection : éviter les foules, pratiquer les soins d’hygiène appropriés et se laver les mains soigneusement. Signaler tout signe de fièvre, frissons, saignement de nez, ecchymose, selles foncées (cf. Fiche technique p. 577);

• la mise en place de mesures visant à éviter l’hémorragie, l’interdiction de l’ASPIRINE;

• la prévention des nausées et vomissements :

• réduire les stimuli causés par les odeurs, en particulier celles des aliments; préférer les repas tièdes, sans excitant, de digestion facile, fractionnés; boire en petite quantité; 6 repas légers par jour; surveiller la courbe de poids et préconiser une alimentation plus riche pour éviter une perte de poids trop importante;

• préférer la position semi-assise lors de l’apparition des nausées;

• réaliser des bains de bouche associés à la chimiothérapie à distance des repas;

• l’importance d’un apport liquidien suffisant pour prévenir la déshydratation et le déséquilibre électrolytique;

• les signes de stomatites douloureuses : expliquer l’importance de l’hygiène buccale et prévoir une ordonnance afin de traiter une mycose si nécessaire;

• la perte transitoire éventuelle des cheveux selon le type de médicament utilisé. Aider le patient à se procurer une perruque ou une foulard, un bandeau;

• les risques de stérilité ou atteinte du système reproducteur et le recours possible au CECOS;

• le risque de fatigue : apprendre à la nommer, l’évaluer et à s’adapter à cet état en limitant les activités;

• l’importance du rôle des proches dans le soutien et le bon déroulement du traitement.

Fiche Technique

CONSULTATION INFIRMIÈRE D’ANNONCE

Définition

La consultation infirmière d’annonce s’inscrit dans un dispositif pluridisciplinaire médical, paramédical, psychologique et social qui vise à accompagner le patient pour lequel le diagnostic d’une maladie grave vient d’être confirmé.

Ce dispositif répond aux directives instaurées dans le cadre du Plan cancer régi par la circulaire N°DHOS/SDO/2005/101 du 22 février 2005 qui porte sur l’organisation de la cancérologie au sein des établissements de santé.

Méthode

L’accompagnement du patient se réalise en plusieurs temps distincts chronologiquement dans l’annonce du diagnostic.

Le 1er temps est médical : le médecin rencontre le patient seul ou accompagné, dans un endroit calme, étudié pour ne pas être interrompu par la moindre sonnerie de téléphone ou la moindre visite impromptue.

Le médecin annonce à ce moment précis le diagnostic de la maladie, avec des mots adaptés et appropriés au niveau de connaissances du patient.

Il explique le projet thérapeutique à adopter.

Ensuite, il propose au patient d’être accompagné dans cette première phase d’annonce par une infirmière, spécifiquement formée à la consultation d’annonce, afin de comprendre et de mieux envisager le traitement à venir.

Si le patient accepte cet accompagnement, un rendez-vous de consultation infirmière lui sera directement donné.

Le second temps est paramédical : l’infirmière référent d’annonce reçoit le patient seul ou accompagné, également dans un endroit calme, étudié pour ne pas être interrompu par la moindre sonnerie de téléphone ou la moindre visite impromptue.

L’infirmière s’assoit auprès du patient.

Elle explique son rôle dans cet accompagnement : rôle d’écoute au questionnement du malade, de réassurance par des explications simples concernant le déroulement de la prise en charge du patient et de sa maladie. Elle a un rôle de soutien et d’aide.

Au début de l’entretien : faire reformuler le malade ce qu’il sait, en lui demandant ce que le médecin lui a dit, ce qu’il pense avoir compris et les questions qu’il souhaite poser.

Tout au long de l’entretien, l’infirmière évalue différents critères afin d’orienter ensuite le patient, si besoin et s’il le souhaite, vers d’autres partenaires du soin :

• évaluer le degré d’anxiété;

• évaluer son état nutritionnel;

• évaluer ses difficultés (s’il y en a) sociales et socioprofessionnelles.

Cette évaluation permet ensuite à l’infirmière de proposer, de façon adaptée aux besoins du patient, un accompagnement complémentaire avec les « soins de supports » représentés par un psychologue, une diététicienne et une assistante sociale, tous étant initialement nommés référents dans le cadre du dispositif d’annonce de l’établissement de santé.

L’entretien dure environ 1 heure.

À l’issue du rendez-vous, l’infimière remet ses coordonnées au patient. Il pourra la joindre dès qu’il le souhaitera pour un autre rendez-vous, ou simplement avoir des réponses à des interrogations futures.

La communication et la relation de confiance que cette consultation infirmière propose sont incontournables.

L’infirmière réalise ensuite une transmission écrite de l’entretien dans le dossier de soin du patient et sur les supports spécifiquement établis pour cette consultation d’annonce. Cette transmission permettra d’assurer les liens dans la prise en charge du malade tant sur le plan médical que paramédical, social et psychologique.

Fiche Technique

CONDUITE À TENIR EN CAS D’EXTRAVASATION

• Arrêter immédiatement la perfusion.

• Avec une seringue de 10 mL connectée directement sur l’aiguille ou le cathéter, aspirer 3 à 5 mL de sang pour retirer le maximum de cytotoxique.

• Délimiter le contour du territoire extravasé avec un stylo-feutre.

• Appeler le médecin (qui appellera éventuellement le chirurgien).

• En attendant le médecin, noter les observations sur le dossier.

• Rédiger une déclaration d’incident.

Fiche Technique

HAUT RISQUE INFECTIEUX

Définition

Risque accru de pénétration de germes pathogènes dans l’organisme lié à la diminution des mécanismes de défense immunitaire induits par : une chimiothérapie aplasiante, une radiothérapie, une curiethérapie, un syndrome immunodépressif, une altération de l’état général, une maladie intercurrente.

Objectif global

Éviter l’infection entre deux cycles de chimiothérapie.

Actions éducatives

Faire comprendre l’importance du risque infectieux

• Faire le bilan des connaissances du malade.

• Expliquer la relation entre chimiothérapie et risque infectieux : diminution des leucocytes (GB) qui protègent de l’infection; le risque se produit à partir de J8 jusqu’à J15 ou plus.

• Hémogramme :

– aplasie : leucocytes < 1 × 10⁹/L (1 000/mm³);

– normal : leucocytes de 4 à 10 × 10⁹/L (4 000 à 10 000/mm³).

• Expliquer la prise de température buccale ou axillaire et l’évaluation d’une variation anormale (> 38,5 °C ou < 36,5 °C) à signaler au médecin.

• Contrôler les portes d’entrée : dents, bouche, gorge, voies urinaires, intestin (constipation), anus, système implantable endoveineux (SIEV), plaie.

Délai : avant la sortie du patient.

Évaluation : faire énumérer les connaissances citées.

Faire admettre les éléments de surveillance et rendre capable d’adopter les mesures préventives, de nouvelles habitudes

Enumérer avec le patient les mesures à adopter et leur mise en pratique (en tenant compte de son milieu socioculturel et familial) :

• Soins corporels :

– vêtements et linge propres;

– soins d’hygiène;

– lavage des mains avant les repas et lors de l’élimination des selles et urines;

– en cas de blessure : désinfection immédiate, pansement occlusif.

• Environnement :

– exclusion de tout contact avec des personnes contagieuses;

– chambre aérée et propre.

• Alimentation :

– viande cuite;

– nettoyage soigneux des fruits et légumes;

– absorption suffisante de boissons : 1,5 L/j.

Délai : à son départ.

Évaluation : vérifier l’autonomie du patient, sa prise en charge.

Convaincre le patient de prévenir son médecin en présence de signes cliniques d’alarme (fièvre, frissons, mucite)

• Encourager le patient à poursuivre ces actions à domicile.

• Vérifier que le patient a intégré les connaissances (reformulation).

• Appliquer les prescriptions médicales à la survenue des signes :

– surveillance thermique : prendre la température (buccale, axillaire) en cas de frissons, sueurs ou sensation de chaleur;

– prévenir le médecin si t° > 38,5 °C (pas d’automédication);

– faire un bilan (hémogramme) avec la prescription délivrée par le service d’hospitalisation et lui transmettre les résultats;

– appeler le médecin traitant ou lui signaler les points d’appel d’une infection : bouche, SIEV, voies urinaires.

Délai : lors de la 2^e cure.

Évaluation : noter les initiatives et les délais de réaction.

Fiche Technique

CATHÉTER VEINEUX CENTRAL (KTC)

Définition

Un cathéter veineux central est un site implantable endoveineux (SIEV) introduit par un médecin sur une veine centrale (jugulaire ou sous-clavière). L’infirmière tient un rôle d’assistance auprès du médecin lors de la pose. En revanche la surveillance, la maintenance et l’ablation du cathéter veineux central est de la responsabilité de l’infirmière sur prescription médicale.

Ce dispositif permet d’administrer les traitements intraveineux, l’alimentation parentérale, assurer des transfusions sanguines tout comme administrer des produits de contrastes afin de réaliser des examens radiologiques.

Il permet également de faire des prélèvements de sang veineux directement sur le cathéter.

Les soins répondent à des conditions d’asepsies très rigoureuses afin d’éviter tout risque infectieux.

L’indication de la pose de cathéter veineux central est généralement chez les patients en réanimation, mais aussi chez les patients dont le capital veineux périphérique est insuffisant.

Méthode

Pose d’un cathéter veineux central (KTC) : rôle de l’IDE

Expliquer le déroulement du soin au patient pour obtenir sa compliance.

Préparer l’ensemble du matériel nécessaire à la pose par le médecin :

• Habillage de l’opérateur : casaque stérile, charlotte, masque, gants stériles et lunettes de protection.

• Habillage de l’aide : casaque à usage unique (UU) non stérile, charlotte, gants stériles, masque.

• Habillage du patient : une charlotte et un masque.

• Préparation cutanée : tondeuse (si besoin pour raser la zone ponctionnée), compresses stériles, antiseptique fort, sérum physiologique, champ opératoire fenêtré, champs opératoires stériles pour l’ensemble des matériels et un carré de protection absorbant à mettre sous la nuque du patient.

• Anesthésie locale : un flacon de xylocaïne 1 %, une seringue de 10 cc, une aiguille pompeuse et une aiguille sous-cutanée.

• Matériel propre au cathéter : cathéter central, lignes de perfusion, rampe à 4 robinets, robinets trois voies, pansements stériles adhésifs transparents, compresses stériles, antiseptique fort, poche de soluté (sérum physiologique ou glucosé), fil de suture, bistouri, seringue de 10 cc, aiguilles.

• Élimination des déchets : container à aiguilles, sac poubelle de type DASRI.

• Hygiène des mains : savon antiseptique et solution hydro-alcoolique.

Rôle de l’infirmière lors du soin :

• Friction hydro-alcoolique des mains.

• Préparer l’ensemble des matériels tout en respectant les conditions de stérilité de chacun.

• Réaliser la dépilation de la zone à ponctionner si besoin.

• Réaliser l’asepsie cutanée du patient en 3 temps : toilette locale avec savon antiseptique, rincer, sécher, appliquer un antiseptique fort largement sur la zone à ponctionner, puis poser le champ stérile fenêtré sur cette zone.

• Lavage antiseptique des mains.

• Mettre les gants stériles et préparer la ligne de perfusion dans les conditions de stérilité.

• Aider le médecin à l’habillage stérile.

• Lorsque le KTC est posé, le médecin vérifie avec l’infirmière la bonne perméabilité du cathéter.

• Un contrôle radiologique est fait sitôt la pose, avant de débuter toute thérapeutique.

• Noter la date de la pose sur le pansement et transmettre sur le dossier de soin.

• Éliminer les déchets selon la procédure d’usage.

Surveillance et réfection du pansement du KTC

• Le système doit être hermétiquement clos.

• La ligne de perfusion doit être renouvelée toutes les 72 heures.

• Le pansement au niveau du KTC doit être renouvelé tous les 7 jours : l’habillage de l’infirmière est ici stérile.

• Vérifier trois fois par jour : la bonne perméabilité du KTC, le point de ponction et l’aspect du pansement.

• Si le pansement est souillé : le renouveler immédiatement dans les conditions de stérilité exigées.

Ablation d’un KTC

Le retrait d’un KTC se réalise par l’infirmière sous prescription médicale.

Expliquer le soin au patient pour qu’il collabore de façon adaptée.

Préparer le matériel :

• Pour le patient : charlotte et masque.

• Pour l’IDE : casaque à usage unique (UU) non stérile, charlotte, masque, lunettes de protection, gants stériles.

• Matériel : compresses stériles, antiseptique fort, sérum physiologique, pansement stérile sec, bistouri, champ stérile, un petit pot stérile fermant hermétiquement, conteneur à aiguilles et sac d’élimination type DASRI.

Préparer le patient :

• Mettre charlotte et masque.

• L’installer en décubitus dorsal strict pour éviter toute embolie gazeuse.

Le soin :

• Friction hydro-alcoolique des mains.

• Habillage de l’infirmière.

• Lavage antiseptique des mains.

• Mettre les gants stériles.

• Réaliser l’ablation de la suture du KTC à la peau.

• Demander au patient de bloquer sa respiration et retirer le KTC.

• Réaliser une compression sur le point de ponction pendant 5 minutes pour réaliser l’hémostase.

• Faire un pansement stérile sec au point de ponction.

• Sectionner stérilement l’extrémité distale du KTC et mettre cette extrémité dans un petit pot stérile pour une analyse bactériologique systématique sur prescription médicale.

• Transmettre le soin dans le dossier du patient.

Fiche Technique

KTC SPÉCIFIQUES : LES SITES IMPLANTABLES POUR CHIMIOTHÉRAPIE (PAC)

Dans le cadre des chimiothérapies, le SIEV utilisé préférentiellement est une chambre implantable, appelée également port-à-cathéter (PAC). Ce type de cathétérisme se réalise au bloc opératoire par un chirurgien et sous anesthésie locale.

Ce dispositif est placé au long cours sous la peau du patient, et est connecté généralement à la veine sous-clavière droite.

Pour y poser une perfusion et administrer une chimiothérapie, une antibiothérapie au long cours, on ponctionnera le site au moyen d’une aiguille de Huber.

Méthode

Pose de perfusion sur PAC

• Réaliser une friction hydro-alcoolique des mains.

• Mettre une tenue de protection : casaque UU non stérile, masque et charlotte.

• Faire une première antisepsie cutanée de la zone du site implantable.

• Réaliser une friction hydro-alcoolique des mains.

• Déposer sur le champ stérile de table, le matériel stérile et les produits nécessaires.

• Se laver les mains (lavage antiseptique).

• Mettre des gants stériles.

• Faire une 2^e antisepsie de la peau en respectant le temps de pose de l’antiseptique, rincer au sérum physiologique et sécher par tamponnement.

• Appliquer un champ stérile fenestré autour du site à ponctionner.

• Appliquer une compresse sèche stérile au niveau du site pour le protéger.

• Monter la ligne de perfusion jusqu’au raccord qui s’adaptera à l’aiguille de Huber dans un second temps stérilement.

• Purger le circuit de perfusion.

• Remplir la seringue de 20 mL de sérum physiologique 0,9 %.

• Adapter la seringue contenant les 20 mL de sérum physiologique à l’extrémité distale de l’aiguille de Huber.

• Purger l’aiguille de Huber et clamper le prolongateur de l’aiguille en laissant la seringue contenant le reste de sérum physiologique adaptée au dispositif.

• Accrocher la perfusion au pied à sérum délicatement (sans déstériliser ses gants).

• Maintenir les bords du site implantable entre deux doigts (pouce et index en général).

• Piquer perpendiculairement au centre de la membrane jusqu’à l’obtention d’une butée du métal.

• Déclamper le prolongateur de l’aiguille et injecter 5 mL de sérum physiologique à l’aide de la seringue préremplie et adaptée au système clos du dispositif constitué.

• Rechercher ensuite un reflux dans le raccord, s’il est présent, rincer et clamper.

• Diriger l’aiguille de Huber vers le sternum du patient afin que le biseau de l’aiguille soit bien orienté à l’intérieur du site vers la veine centrale ponctionnée.

• Mettre une compresse sèche pliée en deux sous les ailettes (ou la courbure) de l’aiguille et une autre au-dessus.

• Appliquer le pansement occlusif en s’assurant que le clamp du raccord de l’aiguille est en dehors.

• Retirer la seringue de sérum physiologique et adapter la ligne de perfusion purgée préalablement au prolongateur de l’aiguille de Huber.

• S’assurer de l’absence de douleur et d’un débit continu.

• Régler le débit de la perfusion (calculé selon la prescription au préalable).

• Enlever les gants et les habits protecteurs.

• Enlever le masque et la charlotte du patient.

• Identifier la poche de perfusion (nom, date et heure de pose).

• Dater le pansement occlusif.

• Ranger le matériel.

• Se laver les mains (lavage simple).

• Noter l’acte dans le dossier de soin du patient et sur la fiche de surveillance.

Surveillance d’un PAC

Surveiller le débit de la perfusion.

Surveiller l’apparition des signes :

• d’extravasation (passage de produit injecté hors du PAC) : picotement, brûlure +/- vive, oedème, compresses ou pansement humides;

• d’infection : signes locaux, douleur, rougeur, chaleur, ou frissons pendant la perfusion;

• de thrombose : mauvais écoulement.

En cas de signes d’extravasation d’une perfusion d’antimitotique (cf. Conduite à tenir en cas d’extravasation).

En cas de mauvais écoulement :

• vérifier la bonne position de l’aiguille;

• injecter du sérum;

• modifier la position du bras.

En cas de signes d’infection et/ou de thrombose ou de toute autre anomalie :

• prévenir le médecin avant toute utilisation de la chambre.

Recommandations

• Changer l’aiguille de Huber tous les 7 jours.

• Changer de pansement à chaque changement d’aiguille.

• Changer le pansement s’il est souillé.

• Éviter les manoeuvres de surpression lors d’une tentative de désobstruction, ne jamais utiliser de seringue inférieure à 10 mL.

• Changer la ligne de perfusion dans sa totalité en même temps que le changement d’aiguille.

• Après l’administration de produit lipidique ou sanguin, il faut « clamper » chaque tubulure, rinçer et hépariner le site via l’aiguille posée et un changement immédiat de la ligne de perfusion s’impose.

Ablation d’aiguille de Huber sur PAC : méthode

L’ablation de l’aiguille de Huber sur PAC consiste à ôter l’aiguille en respectant les règles d’hygiène, d’aseptie et de sécurité très rigoureuses afin d’éviter tout risque infectieux, prévenir d’éventuelles complications pour le patient et éviter tout accident exposant au sang pour le soignant lors du geste.

La bonne réalisation du soin doit permettre une utilisation optimale à plus ou moins long terme du site implantable.

Le soin

• Mettre la tenue de protection (charlotte, masque et surblouse).

• Réaliser une friction hydro-alcoolique des mains.

• Préparer le matériel en conservant la stérilité de chaque élément conditionné : étaler le champ stérile et y déposer le matériel.

• Imbiber les compresses avec un antiseptique fort.

• Imbiber d’autres compresses de sérum physiologique.

• Conserver des compresses sèches.

• Enlever le pansement.

• Ouvrir le boîtier protecteur de la connexion aiguille-prolongateur de perfusion pour pouvoir la saisir ensuite au moyen des gants stériles.

La manipulation doit toujours être réalisée en système clos

Se laver les mains (lavage antiseptique).

Remplir la seringue (20 mL) des 20 mL de sérum physiologique en ayant pris soin de la saisir avec une compresse imbibée d’antiseptique pour ne pas déstériliser ses gants.

Clamper le raccord de l’aiguille de Huber avec une compresse imbibée d’antiseptique (et clamper la tubulure principale si besoin avec la même technique).

Désadapter le prolongateur de la ligne de perfusion avec une compresse imbibée d’antiseptique.

Brancher la seringue de sérum physiologique, ôter le clamp – toujours à l’aide de compresses avec antiseptique – et injecter 10 mL de sérum physiologique tout en réalisant l’ablation de l’aiguille en pression positive avec les 3 mL restants.

Maintenir la chambre et selon le modèle d’aiguille utilisée :

• Si l’aiguille utilisée est de type « gripper » : il suffit de relever l’aiguille jusqu’à entendre un « clic ».

• Éliminer ensuite l’ensemble du dispositif protégé dans le conteneur à aiguilles.

• Si l’aiguille utilisée n’est pas sécurisée, il suffit de se munir d’une orthèse, de retirer doucement l’aiguille et l’éliminer dans le conteneur.

• Si on utilise la pince Tactil, la manipulation est simple et très précise; elle permet d’éviter « l’effet rebond » et donc protège davantage le soignant des risques d’accident exposant au sang :

– ne pas serrer la pince avant utilisation;

– glisser l’extrémité antérieure de la pince entre la peau du patient et l’aiguille;

– l’aiguille doit être positionnée, en butée, dans la fourche mobile;

– tendre la tubulure de l’aiguille et la fixer sous la barrette prévue à cet effet;

– poser le pouce sur la barrette de fixation et la paume de la main sur les stries situées en arrière de la partie supérieure de la pince;

– serrer lentement la pince à pleine main en veillant à ce que la partie inférieure reste en appui sur la chambre.

Jeter le tout dans le conteneur de récupération.

Comprimer le point de ponction avec une compresse imbibée d’antiseptique.

Rincer au sérum physiologique.

Sécher.

Vérifier l’état cutané du patient : absence de rougeur, douleur, oedème, nécrose ou hématome.

Appliquer le pansement sec (type Mépore).

Réinstaller le patient et lui ôter les protections.

Éliminer les déchets.

Ranger le matériel.

Réaliser une friction hydro-alcoolique des mains.

Inscrire le soin sur le dossier de soins et sur la fiche de surveillance.

Vérifier l’état cutané du patient : absence de rougeur, douleur, oedème, nécrose ou hématome.

FICHE PHARMACOLOGIE

PRESCRIPTION D’UN PROTOCOLE DE CHIMIOTHÉRAPIE – PROTOCOLE CMF-CYCLE 3

Madame X.

née le 01/01/1950

le 03.01.2007

Poids : 55 kg. Taille : 1,63 m.

Surface corporelle : 1,52 m²

Hémogramme : OK

CONDUITE À TENIR EN CAS D’EXTRAVASATION DE CHIMIOTHÉRAPIE

• Arrêt de la perfusion tout en conservant l’aiguille ou le cathéter en place.

• Aspirer 3 à 5 mL de sang pour retirer du médicament cytotoxique.

• Injecter, par l’aiguille laissée en place, 5 à 10 mL de chlorure de sodium isotonique pour diluer le médicament.

• Injecter l’antidote du produit cytotoxique s’il existe :

• Prévenir le médecin responsable de la chimiothérapie.

• Enlever l’aiguille.

• Aspirer, à l’aide d’une aiguille sous-cutanée, le maximum de liquide infiltré au pourtour du point d’injection. Anesthésie locale par spray ou crème si possible.

• Appliquer des compresses froides s’il existe un antidote pour éviter la diffusion, ou chaudes pour favoriser l’élimination du produit.

• Appliquer, toutes les 2 h, une pommade calmante sur la zone d’extravasation (hydrocortisone à 1 %, pommade anti-oedémateuse).

• Surveillance clinique.

anthracyclines :

• 500 mg à 1 g de SOLUMÉDROL ou 1 à 2 mL d’hydrocortisone hémisuccinate en IV par le dispositif d’injection et/ou au pourtour immédiat de l’extravasation,

• ou DMSO (50 à 99 %) en application locale : 15 mL sur une compresse pendant 15 min à répéter toutes les 4 à 6 h pendant 48 h;

alkylants : thiosulfate de sodium à 10 % + 6 mL eau ppi par voie IV ou SC autour du point d’extravasation.

ANTIÉMÉTIQUES – ANALOGUES DE LA SÉROTONINE

Dolasétron

Granisétron

Tropisétron

Odansétron

Propriétés

Antagonistes des récepteurs 5 HT à la sérotonine qui sont impliqués dans les vomissements secondaires à la chimiothérapie cytotoxique. Ces molécules sont très efficaces en traitement préventif.

Indications

Prévention des nausées et vomissements aigus induits par une chimiothérapie ou une radiothérapie cytoxique.

L’utilisation de ces molécules en traitement curatif, une fois que nausées et vomissements sont apparus, est moins efficace.

Contre-indications

Hypersensibilité.

Grossesse et allaitement : éviter.

Précautions d’emploi

L’administration de ces antiémétiques doit précéder d’une heure la chimiothérapie émétisante.

Effets secondaires

– Constipation (diminution de la motricité colique).

– Ballonnements, céphalées, hypotension.

– Élévation modérée des transaminases.

Interactions médicamenteuses

Phénobarbital : augmentation de la clairance plasmatique de l’antiémétique.

ANTAGONISTE DES RÉCEPTEURS DE LA SUBSTANCE P

Aprépitant

Propriétés

Antagoniste sélectif des récepteurs de la substance P neurokine 1 (NK1).

Indications

Prévention des nausées et vomissements aigus induits par une chimiothérapie hautement émétisante comprenant du cisplatine et par une chimiothérapie moyennement émétisante.

L’administration se fait en association avec des corticoïdes selon le protocole suivantpour les chimiothérapies hautement émétisantes :

• J1 : EMEND 125 mg/dexaméthasone per os 12 mg/ondansétron 12 mg IV (30 min avant le début de la chimiothérapie).

• J2 : EMEND 80 mg/dexaméthasone per os 8 mg.

• J3 : EMEND 80 mg/dexaméthasone per os 8 mg.

• J4 : dexaméthasone per os 8 mg.

Contre-indications

Hypersensibilité à l’aprépitant, intolérance au fructose, malabsorption du glucose et du galactose, déficit en sucrase-isomaltase.

Grossesse et allaitement : éviter.

Précautions d’emploi

L’administration de ces antiémétiques doit précéder d’une heure la chimiothérapie émétisante.

Effets secondaires

Anémie, neutropénie fébrile.

Anorexie, prise de poids, polydipsie.

Anxiété, troubles cognitifs, céphalées, acouphènes.

Bradycardie.

Diarrhée, dyspepsie, reflux gastro-oesophagien, ulcère duodénal, entérocolite, stomatite.

Acné, photosensibilité, rash, prurit, syndrome de Stevens-Johnson.

Polyurie, dysurie, pollakiurie.

Élévation des transaminases et des phosphatases alcalines.

Hyperglycémie.

Interactions médicamenteuses

L’aprépitant est un inhibiteur modéré du CYP3A4.

Pas d’administration concomitante avec le pimozide, la terfénadine, l’astémizole ou le cisapride (car possibilité d’élévation des concentrations plasmatiques de ces médicaments).

Baisse des concentrations de la warfarine, du tolbutamide et de la phénytoïne (métabolisés par le CYP2C9).

INHIBITEUR DE PROTÉINE-TYROSINE KINASE

Imatinib

Erlotinib

Sunitinib

Sorafénib

Propriétés

Inhibiteur de la tyrosine kinase Bcr-Abl.

L’imatinib inhibe la prolifération dans les lignées Bcr/Abl+ et en induit l’apoptose.

Inhibiteur de la prolifération et inducteur d’apoptose des cellules de tumeur gastro-intestinales Kit positives.

Inhibiteur des tyrosine-kinases du récepteur PDGF (Platelet Derived Growth Factor) PDGF-R et du SCF (Stem Cell Factor) C-Kit

Indications

Leucémie myéloïde chronique (LMC) à Chromosome Philadeophie+ (Bcr/Abl+) en phase chronique après échec de l’interféron.

Leucémie myéloïde chronique en phase accélérée ou en crise blastique.

Tumeurs stromales gastro-intestinales malignes Kit (CD117) positives non résécables et/ou métastasiques.

Dasatinib

Cancer bronchique non à petites cellules (erlotinib).

Tumeurs stromales gastro-intestinales en cas d’échec de l’imatinib (sunitinib).

Tumeurs rénales métastatiques après échec de l’INF alpha ou de l’IL2 (sunitinib, sorafénib)

Contre-indications

Allergie.

Grossesse et allaitement.

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