Chapitre 13 Articulations périphériques

L’utilisation de manœuvres manuelles pour rétablir le bon fonctionnement d’une articulation est probablement aussi vieille que l’humanité, même si peu de documents nous sont parvenus pour l’attester.

Les premières descriptions de manœuvres articulaires remontent à Hippocrate, au v^e siècle avant notre ère, mais elles concernaient surtout les dispositions à prendre en face de luxations sévères, accompagnées ou non de fractures. Au iii^e siècle après J.-C., à Rome, parmi ses nombreux travaux, Galien parle avec perspicacité de la colonne vertébrale et du système nerveux. L’influence de ses écrits devait perdurer pendant dix siècles, jusqu’à Ambroise Paré. C’est dire combien la médecine établie semble s’être désintéressée de la pathologie articulaire bénigne, laissant le champ libre aux empiriques et aux « guérisseurs ». En Grèce et à Rome pourtant, le recours aux massages, aux mobilisations, aux exercices physiques, à l’hydrothérapie était fort répandu, davantage d’ailleurs dans un but de remise en forme ou de préparation aux jeux du stade que thérapeutique. Ces soins étaient dispensés dans des gymnases et des palestres par de véritables spécialistes, les aliptes et les pédiotribes. Les premiers avaient pour mission de préparer les athlètes, les seconds étaient chargés plus particulièrement de soigner les foulures, les contusions, les luxations, les fractures… Certains pédiotribes étaient même de vrais virtuoses dont la notoriété éclipsait celle des médecins. Cette forme de médecine populaire simple et bien vue, transmise par tradition, se perpétua et donna naissance à une véritable filière de soins parallèles lorsque les soins du corps perdirent leur attrait aux yeux de la médecine, probablement sous l’influence de l’Église, vers le xii^e siècle.

C’est vraisemblablement là qu’il faut trouver l’origine et la vogue rencontrée par les renunctores en Italie, les algebristas en Espagne, les « rebouteux » ou « rhabilleux » en France et surtout les bone-setters en Angleterre… Toutes les couches de la population y avaient recours comme l’atteste leur présence à la cour des rois de France dès François I^er jusqu’à la Révolution.

Se transmettant souvent de père en fils leur savoir-faire, les meilleurs d’entre eux avaient une grande renommée en raison de leurs succès parfois « miraculeux » comparés aux échecs de la médecine officielle. Au cours du xix^e siècle, leur influence semble avoir connu son apogée, notamment en Angleterre et aux États-Unis, si l’on se réfère aux témoignages rapportés par les médecins eux-mêmes dans les journaux médicaux de l’époque.

En 1867, le célèbre chirurgien anglais Sir James Paget publie dans le British Medical Journal un article attirant l’attention de ses confrères sur The cases that bone-setters cure en les incitant à la fois à la méfiance, mais aussi en leur recommandant d’essayer de comprendre les raisons des succès obtenus par ces rebouteux :

« Apprenez à imiter ce qui est bon et évitez ce qui est mauvais dans la pratique des rebouteux, et si vous le voulez, impliquez-vous davantage en appliquant la règle Fas est ab hoste doceri (« la sagesse est d’apprendre de votre ennemi »)… Apprenez ensuite ce que vous pouvez de la pratique des masseurs et plâtriers, car ceux-ci connaissent de merveilleux tours… »

Quelques années plus tard, en 1871, dans The Lancet, Wharton Hood révèle à ses confrères les méthodes employées par l’un des plus fameux bone-setters de Londres, M. Richard Hutton, descendant d’une famille de rebouteux originaires du nord de l’Angleterre, après les avoir vues pratiquer par ce dernier pendant plusieurs années et les avoir lui-même utilisées avec succès. Le compte rendu de ses observations est d’une précision remarquable et étonnamment vivant, comme en témoigne cette relation du traitement effectué sur le genou gauche¹ d’un certain M. A. (dont le frère était professeur d’obstétrique), non guéri au terme de deux années de soins dispensés par des chirurgiens :

« Nous trouvâmes l’articulation du genou enveloppée dans un pansement. Quand il fut ôté l’articulation apparut très gonflée et la peau luisante et décolorée. L’articulation était imbougeable et très douloureuse sur sa face interne. M. Hutton plaça […] son pouce sur un point sur la berge externe du condyle fémoral interne. Le patient se rétracta sous la pression et se plaignit d’une grande douleur.

Il lui prescrivit un enveloppement et une application d’huile pendant une semaine, qui eut un léger résultat sur la douleur. Puis M. Hutton revint une deuxième fois :

« Comment va votre genou ? demanda-t-il.

– C’est moins douloureux.

– Avez-vous pu le bouger ?

– Non.

– Donnez-le-moi. »

La jambe était étendue, et M. Hutton se plaça debout devant le patient. Ce dernier hésita et abaissa sa jambe. « Êtes-vous bien sûr qu’il est déboîté et que vous pouvez le remettre en place ? » Il y eut un silence et ensuite : « Donnez-moi votre jambe, je vous dis. » Le patient obéit à contrecœur et l’éleva doucement jusqu’à la portée de M. Hutton. Ce dernier la saisit des deux mains au niveau du mollet, avec le pouce de la main gauche pressant l’endroit douloureux du côté interne du genou. Il maintint le pied fermement en saisissant le talon entre ses propres genoux et dit au patient de s’asseoir fermement dans sa chaise. À ce moment je pense que M. A. aurait donné beaucoup pour retrouver le contrôle de son membre. M. Hutton inclina ses genoux vers sa droite, aidant ainsi le mouvement de rotation qu’il imprima sur la jambe avec ses mains. Il maintint une pression ferme avec son pouce sur l’endroit douloureux et fléchit soudainement le genou. Le patient hurla de douleur. M. Hutton abaissa le membre et dit à M. A. de se lever. Ce dernier s’exécuta et déclara tout de suite qu’il pouvait mieux bouger la jambe et ne ressentait plus aucune douleur à l’endroit. […] Son rétablissement fut rapide et complet. Quelques jours plus tard, il retourna au travail et de ce moment jusqu’à sa mort, qui advint trois années plus tard, son genou resta parfaitement sain. »

En 1871, dans ce même journal, avant d’analyser les motifs du recours aux bone-setters, et sans nier la crédibilité de leur intervention, un chirurgien, le D^r Fox, incrimine « la responsabilité du manque de soins ou de l’indifférence du corps médical en général, qui est capable de négliger de petites blessures devenant souvent très douloureuses et gênantes ».

Il classe ces motifs sous quatre rubriques :

– les articulations devenues douloureuses après un repos forcé ;

– les articulations devenues douloureuses au cours d’une maladie chronique ;

– les raideurs articulaires consécutives à une fracture d’un os voisin ;

– les raideurs et faiblesses articulaires consécutives à une entorse, avec atteinte tendineuse et luxation.

Cet intérêt pour le reboutage ne fut pas exclusivement britannique. Le même phénomène eut lieu dans d’autres pays, en particulier aux États-Unis, où les rudes conditions de l’existence étaient une source fréquente de contusions, d’entorses et de fractures, nécessitant des soins appropriés, prodigués souvent par des non-médecins plus ou moins qualifiés. Dès la fin du xvii^e siècle, en Nouvelle-Angleterre, on retrouve la trace de l’une des plus fameuses dynasties de rebouteux de l’époque ayant exercé pendant deux cents ans, les Sweet. Beaucoup de médecins avaient reçu une formation pratique auprès de leurs aînés qu’ils assistaient et qui leur transmettaient leur savoir clinique et leurs connaissances anatomiques. Aussi ne faut-il pas s’étonner de l’engagement de certains d’entre eux dès les débuts de l’ostéopathie.

Les manœuvres articulaires décrites ici font appel aussi bien à des mobilisations qu’à de véritables manipulations. Mais quelle que soit la méthode employée, il faut toujours respecter la règle de la non-douleur, que nous avons déjà mentionnée.

Épaule

Articulations

Si sur un plan strictement anatomique, l’union entre l’omoplate (scapula) et le membre supérieur s’effectue au niveau de l’articulation omohumérale (scapulohumérale). Il en va tout autrement sur le plan fonctionnel, car la mobilité de l’épaule n’intéresse pas moins de cinq articulations ou néo-articulations au total.

Outre l’articulation omohumérale (scapulohumérale) déjà citée, sont concernées en effet les articulations acromio- et sternoclaviculaires, le glissement de l’omoplate (scapula) sur la cage thoracique, le défilé acromio-coraco-huméral.

Articulation omohumérale (scapulohumérale) (fig. 13-1)

Elle se présente sous la forme d’une énarthrose. Les surfaces articulaires en contact sont constituées au niveau de l’humérus par les deux cinquièmes d’une sphère reliée à la diaphyse par un col court, et au niveau de l’omoplate (scapula) par une surface légèrement concave, presque plane, nettement plus petite, complétée par une formation fibrocartilagineuse en forme d’anneau. Une capsule lâche les relit avec un repli inférieur d’aisance. La stabilité est assurée par la coiffe des rotateurs dont les tendons à leur extrémité distale se confondent avec la capsule articulaire. Le sus-épineux (supra-épineux) est le stabilisateur principal en raison de sa situation et de son double rôle d’abducteur et d’applique de la tête humérale sur la glène.

Fig. 13.1 Insertions et muscles sur la face antérieure de l’épaule.

1. Deltoïde ; 2. Grand pectoral (chef claviculaire et sternal) ; 3. Sous-scapulaire (sub-scapulaire) ; 4. Petit pectoral ; 5. Insertion sur l’humérus du grand pectoral ; 6. Coraco-brachial.

Articulation acromioclaviculaire

Résultant de l’apposition de l’extrémité externe de la clavicule contre l’acromion, elle se caractérise par :

• l’orientation opposée en diagonale de leur zone de contact (celle de l’acromion regardant en haut et dedans) ;

• une capsule épaisse ;

• la puissance du ligament acromioclaviculaire les réunissant.

Articulation sternoclaviculaire

De structure diarthrodiale, elle résulte de la réunion de la facette articulaire située à l’extrémité interne (médiale) de la clavicule au manubrium sternal et au premier cartilage costal. Destinée à maintenir fermement l’épaule écartée, tout en ne gênant pas la mobilité scapulohumérale, elle bénéficie pour cela de l’aide apportée par le ligament sternoclaviculaire.

Autres articulations

À côté de ces trois articulations, il convient de décrire deux autres structures intervenant lors des mouvements : la première se situe entre le ligament acromiocoracoïdien et l’articulation scapulohumérale et a été décrite comme la deuxième articulation de l’épaule ; la seconde résulte du jeu de l’omoplate (scapula) sur la cage thoracique.

L’articulation sous-acromiale intervient en facilitant et protégeant le tendon du sus-épineux (supra-épineux) lors de l’abduction de l’épaule grâce à la présence d’une bourse séreuse sous-acromiodeltoïdienne.

La pseudo-articulation scapulothoracique désigne l’espace compris entre la cage thoracique et l’omoplate (scapula) et occupé par le muscle grand dentelé (dentelé antérieur).

Système musculaire

La mobilité active et la stabilité de ce complexe articulaire font intervenir de nombreux muscles s’insérant soit sur l’humérus, soit sur l’omoplate (scapula), soit sur la clavicule.

Muscles s’insérant sur l’humérus

• Muscle sus-épineux (supra-épineux) allant de la fosse sus-épineuse de l’omoplate (scapula) sur la face supérieure de la tête humérale.

• Muscle sous-épineux (infra-épineux) s’étendant de la fosse sous-épineuse au trochiter.

• Muscle petit rond allant du 1/3 moyen du bord axillaire de l’omoplate au trochiter (tubercule mineur de l’humérus) et sur la capsule articulaire.

• Muscle grand rond allant du 1/3 inférieur de bord externe de l’omoplate (scapula) à la coulisse bicipitale.

• Muscle sous-scapulaire (sub-scapulaire) allant de la face antérieure de l’omoplate (scapula) au trochin (tubercule majeur de l’humérus) et à la capsule.

• Muscle grand pectoral s’insérant sur les côtes et sur la clavicule pour se terminer sur la coulisse bicipitale.

• Muscle coracobrachial allant de l’apophyse (processus) coracoïde sur la face interne de l’humérus, tendon de la longue portion du biceps et du triceps.

Muscles moteurs de l’omoplate (scapula) (fig. 13.2)

Ils sont au nombre de six, à savoir les muscles rhomboïdes, angulaire de l’omoplate (élevateur de la scapula), trapèze avec ses trois faisceaux, grand dentelé (dentelé antérieur), petit pectoral et omohyoïdien.

Fig. 13.2 Insertions et muscles sur la face postérieure de l’épaule.

1. Angulaire de l’omoplate (élevateur de la scapula) ; 2. Petit rhomboïde ; 3. Sus épineux (supra-épineux) ; 4. Sous épineux (infra-épineux) ; 5. Petit rond ; 6. Grand rhomboïde ; 7. Longue portion du triceps (long chef du muscle triceps brachial ; 8. Grand rond.

Les muscles rhomboïdes s’étendent entre le bord spinal de l’omoplate (scapula) et les apophyses épineuses de C7 à T5.

L’angulaire de l’omoplate (élevateur de la scapula) part du bord spinal (médial) de l’omoplate (scapula) au-dessus de l’épine pour aller se fixer sur les apophyses transverses de C1 à C4.

Le grand dentelé (dentelé antérieur) va du bord spinal médial de l’omoplate (scapula) sur la face externe et le bord supérieur des huit premières côtes.

Le petit pectoral s’étend entre l’apophyse (processus) coracoïde de l’omoplate (scapula) et la face externe des 3^e, 4^e et 5^e côtes près du cartilage costal.

Le trapèze inférieur et moyen né au niveau des apophyses épineuses dorsales se termine en s’insérant sur l’épine de l’omoplate (scapula).

Muscles moteurs de la clavicule

Citons parmi ceux-ci le muscle sous-clavier (sub-clavier), mais aussi dans une certaine mesure le muscle deltoïde par son faisceau antérieur, le trapèze et le grand pectoral.

L’intervention de ces muscles dépend du geste effectué et de son amplitude. Ainsi au début, le jeu articulaire s’effectue-t-il seulement entre l’omoplate (scapula) et l’humérus et fait intervenir uniquement les muscles de l’épaule : sus-épineux (supra-épineux) au départ de l’abduction, sous-épineux (infra-épineux) et petit rond dans la rotation externe, sous-scapulaire (sub-scapulaire) dans la rotation interne, faisceau antérieur du deltoïde, coracobrachial dans l’antépulsion.

Mobilité de l’épaule

La mobilité du complexe articulaire de l’épaule est remarquable, grâce à l’intervention dès 90 ° de l’omoplate (scapula) et de la clavicule.

Ainsi pour l’abduction jusqu’à 90 °, seule l’articulation scapulohumérale est concernée, mais elle peut aller jusqu’à 180 ° en cas de rotation externe de l’humérus associée et grâce à l’intervention de la ceinture scapulaire.

De même, l’antépulsion complète jusqu’à 180 ° nécessite au-delà de 60 ° l’intervention d’abord de la ceinture scapulaire jusqu’à 120 °, puis celle du rachis. Ici encore, ce mouvement est réalisable seulement si une rotation externe de l’humérus est associée.

L’obtention de la rétropulsion met en jeu d’abord la seule articulation scapulohumérale, mais en fin de parcours entre 45 à 60 ° l’adduction de l’omoplate (scapula).

L’amplitude des rotations avoisine 180 ° : 90 ° pour la rotation externe, 90 ° pour la rotation interne.

Mobilisations omothoraciques (scapulothoraciques)

Rappels généraux

• Possibilités d’action : articulations omothora- ciques.

• Position initiale du patient : en décubitus latéral.

• Position du praticien : debout, face à lui.

Manœuvres

Première manœuvre (fig. 13-3)

Technique illustrée

Mobilisation omothoracique (scapulothoracique) droite.

Fig. 13.3 Position de départ.

But poursuivi

Faire glisser l’omoplate droite du patient sur la cage thoracique de ce dernier, en se servant de l’omoplate elle-même.

Préparation

Commencer par demander au patient de s’allonger sur le côté gauche, les jambes fléchies et les bras le long du corps.

Venir se placer ensuite debout en face du thorax de celui-ci.

Glisser alors son avant-bras gauche sous le bras droit du patient et appliquer sa main contre la pointe de l’omoplate droite.

Appliquer enfin sa main droite contre l’épine de l’omoplate droite du patient.

Exécution

La mobilisation s’effectue en faisant glisser lentement et dans toutes les directions l’omoplate (la scapula) ainsi appréhendée sur la cage thoracique du patient.

Seconde manœuvre (fig. 13-4)

La seule différence avec la méthode précédente réside ici dans l’élévation initiale imposée au bras droit du patient. Cette manœuvre exige donc une parfaite liberté de l’épaule du côté à traiter.

Fig. 13.4 Position de départ.

Préparation

Les préparatifs sont parfaitement identiques à ceux décrits lors de la manœuvre précédente : même positionnement initial du patient, même préhension de l’omoplate (la scapula) par le praticien. La différence réside ici dans l’élévation initiale imposée au bras droit du patient. Elle est réalisable seulement si la mobilité de l’épaule est normale.

Exécution

La mobilisation consiste également à faire glisser l’omoplate (la scapula) du patient sur la cage thoracique de celui-ci en s’aidant alternativement de sa main droite, puis de sa main gauche.

Remarque

Les deux manœuvres sont grandement facilitées si l’opérateur profite de la prise offerte par la flexion préalable du coude du patient pour attirer l’épaule de ce dernier soit vers le bas (1^re manœuvre), soit vers le haut (2^de manœuvre).

Première manœuvre

Deuxième manœuvre

Mobilisation de l’épaule

Manœuvre

But poursuivi

Agir sur l’articulation omohumérale en la mobilisant sans traction.

Préparation

Demander au patient de s’allonger sur le côté gauche et venir se placer devant lui.

Saisir l’extrémité supérieure de l’humérus droit du patient avec ses deux mains.

Lui demander alors de placer le membre supérieur droit sur votre épaule gauche de manière à ce que le coude repose sur celle-ci.

Exécution

En s’aidant de ce coude droit replié, tirer vers l’extérieur l’humérus droit du patient et effectuer des mouvements de rotation axiale et de tractions alternant avec des temps de repos (fig. 13-5).

Fig. 13.5 Mobilisation de la tête humorale.

La manipulation proprement dite s’effectue en tirant brusquement sur le bras droit du patient dans la direction occupée par celui-ci.

Avantage

Cette manœuvre permet de respecter en tout point la mobilité articulaire existante.

Remarque

Remonter le plan de la table pour travailler correctement.

Décoaptation : première manœuvre

Se placer à droite du patient assis et glisser son avant-bras gauche dans le creux axillaire droit. Saisir avec sa main droite le coude droit du patient (fig. 13-6).

Fig. 13.6 Décoaptation de l’épaule (première manœuvre).

La manœuvre proprement dite consiste à faire un mouvement de pompage latéral en appuyant puis en relâchant la pression sur le coude droit.

Cette manœuvre est également réalisable en décubitus latéral.

Décoaptation : seconde manœuvre

La position de départ est identique à la précédente, mais une fois son bras gauche glissé sous l’aisselle droite du patient, il faut saisir son poignet gauche avec sa main droite en laissant un espace suffisant pour permettre au coude droit du patient de venir s’intercaler entre sa poitrine et ses mains.

La manœuvre proprement dite consiste à écarter vers l’extérieur la tête humérale du patient, puis à la relâcher… (fig. 13-7).

Fig. 13.7 Décoaptation de l’épaule (seconde manœuvre).

Précaution

L’appui sur la tête humérale peut faire mal en cas de pression, notamment sur la longue portion du biceps.

Manipulation sternoclaviculaire

Manœuvre

But poursuivi

Agir sur l’ articulation sternoclaviculaire.

Préparation

Demander au patient de s’asseoir et de mettre les deux mains sur les hanches, pouces en avant. Venir se placer derrière lui, en veillant à bien régler la hauteur du plan de la table pour être dans des conditions confortables (fig. 13-8).

Fig. 13.8 Manipulation sternoclaviculaire.

Placer ses deux pouces au niveau du 1/3 interne de la clavicule correspondante, ses mains et ses avant-bras posés respectivement contre la face antérieure des épaules et des bras du patient.

Exécution

La mise en tension s’effectue en tirant ses avant-bras vers l’arrière et latéralement, tout en prenant appui avec sa poitrine contre le dos du patient.

Après avoir demandé au patient de respirer plusieurs fois à fond, la manipulation proprement dite consiste à écarter brusquement ses mains et ses avant-bras lors d’une expiration forcée, tout en maintenant son appui pectoral contre le dos du patient – de manière à redresser le rachis dorsal (thoracique) supérieur et à provoquer une traction externe sur les clavicules.

Source d’échecs

• Appui des mains.

• Mauvais verrouillage.

• Mauvaise détente du patient.

• Mouvement trop lent et trop faible.

Manipulation de l’articulation acromioclaviculaire

Première manœuvre

But poursuivi

Libérer l’articulation acromioclaviculaire.

Préparation

Commencer par demander au patient de s’asseoir à l’extrémité de la table d’examen, et monter le plateau de celle-ci de manière à pouvoir glisser son épaule droite contre le bras droit du patient et lui permettre de garder le coude fléchi (fig. 13-9).

Fig. 13.9 Manipulation acromioclaviculaire.

a. Position de départ. b. Mouvement achevé.

Appliquer ensuite ses deux mains jointes sur l’épaule droite du patient, en appuyant sa main droite contre l’extrémité externe de la clavicule de ce dernier.

Exécution

La manœuvre consiste à demander au patient de soulever l’avant-bras et la main droite pour les porter à la verticale, puis à les laisser retomber brusquement, en exerçant au moment du passage à l’horizontale une brusque poussée vers le bas sur la clavicule droite du patient.

Sources d’échecs

• Abduction complète de l’épaule du patient impossible.

• Mauvais appui manuel de l’opérateur.

• Mauvaise synchronisation entre le geste du patient et l’impulsion donnée sur la clavicule par l’opérateur.

Deuxième manœuvre

But poursuivi

Libérer l’articulation acromioclaviculaire.

Préparation

La mise en position est identique à la précédente.

Exécution

La manœuvre elle-même est totalement différente.

La mise en tension s’effectue en attirant à soi le patient tout en affermissant son appui manuel sur l’épaule droite du patient.

La manipulation proprement dite est réalisée en imprimant un brusque mouvement de pression sur ses mains vers le bas.

Sources d’échecs

• Limitation de l’abduction de l’épaule du patient.

• Mauvais appui sur l’acromion.

• Impulsion timorée et trop lente.

Troisième manœuvre

Il s’agit ici d’une manœuvre mobilisatrice plutôt que manipulative proprement dite.

But poursuivi

Libérer l’articulation acromioclaviculaire.

Préparation

Commencer par demander au patient de s’asseoir en bout de table.

Venir appuyer en arceau sa main gauche sur l’acromion droit du patient.

Lui saisir alors la main droite avec sa main droite.

Exécution

Elle consiste à faire un mouvement passif de circumduction au bras droit du patient en lui prenant la main et en amenant cette dernière d’une position haute antérieure à une position latérale basse (ou vice versa), tout en maintenant fermement l’appui sur sa main gauche.

Coude

Fonctionnant comme une charnière entre le bras et l’avant-bras, l’articulation du coude se présente sous la forme d’un complexe articulaire réunissant et mettant en contact trois os, l’extrémité inférieure de l’humérus et les extrémités supérieures du cubitus (ulna) et du radius, à l’intérieur d’une même capsule.

Cette proximité des surfaces articulaires explique pourquoi il convient de décrire à ce niveau trois articulations : l’articulation humérocubitale (-ulnaire), l’articulation huméroradiale et l’articulation radiocubitale supérieure (-ulnaire proximale). Les deux premières ont pour fonctions d’assurer la flexion–extension, la troisième intervient en s’associant avec son homologue inférieur dans la pronosupination.

La cohésion de l’ensemble est assurée par un système ligamentaire et musculaire important.

Surfaces articulaires en présence

Au niveau huméral, elles sont doubles et juxtaposées avec une trochlée interne (médiale), en forme de poulie occupant les trois quarts de la circonférence articulaire, et une surface arrondie externe (latérale) occupant seulement la face antérieure de la palette humérale, le condyle (capitulum).

Au niveau cubital (ulnaire), on trouve deux zones de contact articulaire. La plus importante se situe à la face antérieure de l’extrémité supérieure du cubitus (ulna) et est en forme de crochet ouvert à angle droit du fait de la juxtaposition des apophyses coronoïde et olécranienne. La plus petite se situe sur la face externe du cubitus (ulna). Elle se présente sous la forme d’une discrète concavité, contiguë à la surface articulaire précédente.

Au niveau radial, les zones de contact se trouvent toutes deux à l’extrémité supérieure de l’os. La première se présente sous la forme d’une cupule située au sommet de ce dernier, la seconde est plus étendue et constituée par le col du radius maintenu solidement par un ligament circulaire au cubitus (à l’ulna), afin de permettre la pronosupination.

Système ligamentaire

Outre ce ligament annulaire du radius, il convient de mentionner l’importance prise par le ligament carré (ligament de Dénucé) dans la cohésion entre radius et cubitus (ulna). De même, on ne saurait tenir pour quantité négligeable les ligaments latéraux.

Système musculaire

Muscles de la flexion

Ils sont au nombre de trois : le brachial, le biceps, le long supinateur (brachioradial).

Le muscle brachial est exclusivement fléchisseur. Il naît au niveau de la moitié inférieure de l’humérus pour se terminer sur l’apophyse coronoïde du cubitus (de l’ulna).

Le biceps prend ses origines au niveau de l’omoplate (la scapula) pour le chef long, sur l’apophyse coracoïde pour le chef court, pour se rejoindre et se terminer par une insertion tendineuse sur la tubérosité radiale.

Le muscle brachioradial naît sur le bord externe de l’humérus pour se terminer sur la styloïde radiale (fig.13-10).

Fig. 13.10 Insertions et muscles sur la face antérieure du coude.

1. Tendon de la longue portion ; 2. Court biceps (chef court) ; 3. Brachial antérieur (brachial) ; 4. Tendon bicipital ; 5. Rond pronateur ; 6. Long supinateur (brachio-radial).

Extension du coude (fig.13.11)

Elle est assurée essentiellement par le triceps ainsi dénommé en raison de ses trois zones d’insertion originelle : scapulaire sous la cavité glénoïde pour la longue portion ; sur la face postérieure de la diaphyse humérale : tiers supérieur pour le chef externe (latéral), moitié inférieure pour le chef interne (médial). Il convient aussi de mentionner le rôle accessoire joué par l’anconé s’insérant sur l’épicondyle (épicondyle latéral) pour se terminer sur l’olécrane avec le triceps.

Fig. 13.11 Insertions et muscles sur la face postérieure du coude.

1. Longue portion (long chef) du triceps ; 2. Vaste externe (vaste latéral) ; 3. Vaste interne (vaste médial) ; 4. Insertion sur l’olécrâne ; 5. Anconé.

Sur le plan physiologique, signalons l’existence d’un très léger valgus entre les axes des deux diaphyses humérale et cubitale (ulnaire), et l’absence de mouvement de latéralité lorsque le coude est en extension complète.

L’amplitude du jeu articulaire se situe normalement entre 0 ° (extension complète) et 150–155 ° en flexion maximum, la pronosupination couvre 180 ° environ.

Pronosupination

La pronosupination désigne la possibilité pour la main étendue, prolongeant l’axe de l’avant-bras, et verticalisée de pouvoir venir tourner sa paume vers le sol (pronation) ou vers le ciel (supination). Elle met en jeu à la fois les articulations radiocubitales supérieure et inférieure (radio-ulnaire proximale et distale).

Son mécanisme

Au niveau supérieur (proximal), la tête radiale tourne autour du cubitus à l’intérieur du ligament annulaire tout en étant limitée par la présence du ligament carré (ligament de Denucé).

Au niveau inférieur (distal) au contraire, le mouvement s’effectue autour du radius.

Système musculaire

Quatre muscles interviennent dans ce mouvement.

Pour la pronation, il s’agit de deux muscles courts situés aux deux extrémités de l’avant-bras.

Le muscle rond pronateur naît par deux faisceaux situés sur l’épitrochlée (condyle médial) et la face antérieure du processus coronoïde cubital (ulnaire) pour venir se fixer après un trajet oblique en bas et dehors sur le radius.

Le muscle carré pronateur s’étend transversalement du quart inférieur du cubitus (ulna) sur une surface équivalente sur le radius.

La supination est assurée de son côté par deux muscles de longueur inégale.

Le muscle supinateur compte à l’origine deux faisceaux le superficiel naissant sur l’épicondyle (épicondyle latéral) et le profond sur le bord postérieur du cubitus (ulna) près de la tête radiale qu’il contourne pour venir se fixer sur la face antérieure du radius.

Le biceps intervient grâce à son insertion sur la tubérosité radiale.

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