Partie 4 Gastroentérologie – Hépatologie

Cancer de l’œsophage 347

Œsophagite caustique 349

Reflux gastro-œsophagien et œsophagite peptique 351

• Endoscopie œsogastroduodénale 353

Antireflux antiémétiques 354

Gels antireflux 355

Cancer de l’estomac 356

• Prise en charge d’un patient après gastrectomie 358

Ulcère gastroduodénal 358

• Vidéocapsule 361

Inhibiteurs de la pompe à protons 362

Topiques antiulcéreux 364

Prostaglandines antiulcéreuses 364

Topiques antiacides 365

Diarrhée 366

• Recueil des selles 371

Réhydratation orale 373

Antidiarrhéiques 373

Antiseptiques intestinaux-nitrofuranes 376

Purification de l’eau de boisson 376

Aliments sans gluten 377

Maladie de Crohn 379

• Régime sans résidus 381

Anti-inflammatoires coliques 382

Anticorps anti-TNF alpha 385

Constipation 386

• Lavements 388

Laxatifs osmotiques 388

Laxatifs lubrifiants 389

Laxatifs de lest 390

Laxatifs stimulants 391

Laxatifs par voie rectale 392

Rectocolite hémorragique 394

Cancer colorectal 397

• Coloscopie 401

• Soins et appareillage des stomies digestives 402

Sang dans les selles (recherche de) 402

Diverticulose 403

Hémorroïdes 405

Antihémorroïdaires locaux 407

Fissure anale 408

Sclérosants hémorroïdaires 409

Pancréatite 410

Pancréatite aiguë 410

Pancréatite chronique 412

Extraits pancréatiques 415

Triglycérides à chaîne moyenne 416

Cancer du pancréas 416

• Échoendoscopies 419

Lithiase biliaire 420

• Cholangio-pancréatographie rétrograde endoscopique 423

Antispasmodiques 424

Hépatite virale 426

Hépatite virale aiguë 426

Hépatite virale chronique 429

• Injection d’interféron si le patient souhaite la faire lui-même 432

Vaccin anti-hépatite A 432

Immunoglobulines spécifiques anti-hépatite A 433

Antiviraux-anti-hépatite B 434

Immunoglobulines spécifiques anti-hépatite B 436

Vaccin anti-hépatite B 437

Interféron alpha 438

Antiviraux-anti-hépatite C 440

Cirrhose 442

• Ponction-biopsie hépatique par voie percutanée 446

• Ponction d’ascite 446

• Élastométrie impulsionnelle : Fibroscan 447

Hémochromatose 448

• Saignée 449

Hépatocarcinome (ou carcinome hépatocellulaire) 451

Hémorragie digestive 454

Hémorragie digestive haute 454

• Pose d’une sonde naso-gastrique 457

Hémorragie digestive basse 459

Analogues de la vasopressine 461

Analogues de la somatostatine 462

Nausées – Vomissements 463

Antiémétiques 466

Antiémétiques-mal des transports (médicaments du) 467

Antiémétiques-antireflux 468

CANCER DE L’ŒSOPHAGE

FICHE MALADIE

DÉFINITION

Il existe deux types histologiques de cancer de l’œsophage :

• l’adénocarcinome (20 %, incidence en augmentation);

• le carcinome épidermoïde (80 %).

CAUSES ET MÉCANISMES

CARCINOME ÉPIDERMOÏDE

Le rôle dose-dépendant d’une intoxication alcoolo-tabagique est retrouvé dans 90 % des cas; et également le rôle du mégaœsophage, d’un antécédent d’ingestion de caustique.

ADÉNOCARCINOE

Il complique dans 10 à 15 % des cas l’évolution d’un endobrachyœsophage.

DIAGNOSTIC

SIGNES CLINIQUES

Ils sont parfois absents, en cas de découverte fortuite au cours d’une endoscopie.

• Dysphagie (gêne voire blocage à la déglutition) : ce symptôme est fréquent (90 %) mais tardif, d’aggravation rapide, concernant les aliments solides puis les liquides.

• Autres: douleur rétro-sternale, dysphonie par envahissement du nerf récurrent gauche, fausse route ou hémorragie digestive.

EXAMENS COMPLÉMENTAIRES

L’endoscopie œsophagienne est l’examen essentiel permettant le diagnostic macroscopique, topographique (distance par rapport aux arcades dentaires) et de certitude par la réalisation de biopsies pour examen anatomopathologique.

BILAN PRÉTHÉRAPEUTIQUE

Il comporte :

• Échographie abdominale.

• Transit œsophagien : l’examen visualise la tumeur, permet la mesure précise de sa lon-gueur, dépiste une fistule œso-trachéale, apprécie les dimensions de l’estomac pour le chirurgien.

• Radiographie thoracique.

• Fibroscopie trachéobronchique : elle permet d’éliminer une extension muqueuse trachéobronchique ou une deuxième localisation; moins indispensable en cas d’adénocarcinome du tiers inférieur.

• Examen ORL à la recherche d’une paralysie récurrentielle contre-indiquant la chirurgie (et recherche d’une lésion ORL synchrone).

• S’il y a absence de métastases sur les examens précédents :

• Scanner thoraco-abdominal et, si absence de métastases :

• Échoendoscopie : sauf si la tumeur est localement évoluée (sténose du tiers supérieur, envahissement trachéal).

• Échographie sus-claviculaire : si la chirurgie est envisagée, pour dépister des adénopathies infracliniques. Une cytoponction échoguidée est recommandée devant toute image suspecte.

• Pan-endoscopie ORL sous anesthésie générale.

• Scintigraphie osseuse ou scanner cérébral : uniquement en cas de signe d’appel clinique. Bilan d’opérabilité :

• État nutritionnel (importance de l’amaigrissement, protidémie, albuminémie).

• Examen respiratoire (explorations fonctionnelles respiratoires, gaz du sang).

• Examen cardiovasculaire avec ECG et échographie.

• Bilan biologique hépatique.

TRAITEMENT

Il sera toujours discuté en comité multidisciplinaire de cancérologie après réalisation d’un bilan préthérapeutique ayant permis de préciser le stade de la tumeur en fonction de sa taille, de la présence ou non d’adénopathies et/ou de métastases.

TRAITEMENT CURATIF

Traitement chirurgical

Il concerne les patients opérables présentant une tumeur superficielle ou peu à moyennement étendue et sans métastases ganglionnaires à distance ou viscérales. La technique chirurgicale standard est l’œsophagectomie transthoracique subtotale avec curage ganglionnaire (médiastinal et coronaire stomachique) et plastie gastrique (estomac allongé et tubulisé dans le médiastin).

Traitement médical

• L’association radiothérapie-chimiothérapie (RT-CT) concomitante concerne les patients présentant une tumeur moyennement étendue sans métastases à distance (obtenant les mêmes résultats que la chirurgie) ou peu étendue chez des patients inopérables. Dans certains cas, on peut réaliser une chimiothérapie néoadjuvante (en préopératoire afin d’améliorer les résultats de la chirurgie).

• La radiothérapie délivre une irradiation de 45 gray (Gy) au niveau de la tumeur et des aires ganglionnaires concernées à raison de 1,8 Gy par séance (correspondant à un « tir » de quelques minutes), 1 séance/j, 5 j/7, soit pendant 5 semaines. La réalisation du traitement nécessite une préparation par le radiothérapeute pour définir au mieux le champ d’irradiation.

• La chimiothérapie utilise l’association du 5-fluoro-uracile (5-FU) et du cisplatine administrée sur 48 h toutes les 2 semaines. La perfusion est généralement réalisée sur une chambre implantable.

TRAITEMENT PALLIATIF

Traitement endoscopique

Mise en place sous anesthésie générale d’une prothèse œsophagienne pour permettre au patient dysphagique de se réalimenter par voie orale, souvent préférée aux dilatations endoscopiques ou aux destructions de la tumeur par photocoagulation au laser. Mise en place d’une gastrostomie percutanée si la tumeur est franchissable.

Traitement chirurgical

En situation palliative, il se limite souvent à la gastro-ou jéjunostomie d’alimentation quand la tumeur n’est pas franchissable.

Traitement médical

Chimiothérapie (5-fluoro-uracile, cisplatine), éventuellement associée à une radiothérapie en l’absence de métastases à distance ou de fistule œsobronchique; les soins palliatifs sont centrés essentiellement sur la sédation des douleurs et le maintien d’un état nutritionnel correct.

PRONOSTIC

Il est sombre : la survie est de 20 % à 5 ans après traitement à visée curative (réalisable dans 20 % des cas).

FICHE INFIRMIÈRE

EXAMENS

• Réalisation d’une endoscopie œsogastroduodénale (cf. Fiche technique, chapitre Reflux gastro-œsophagien p. 353) et d’une fibroscopie bronchique (cf. Fiche technique, chapitre Hémoptysie, spécialité Pneumologie).

• Réalisation d’une échoendoscopie haute: sonde d’échographie positionnée à l’extrémité d’un endoscope pour l’exploration échographique précise du tractus digestif supérieur et des organes adjacents (pancréas, arbre biliaire extra-hépatique, adénopathies); la durée de l’examen (environ 30 min), l’utilisation d’un appareil de gros diamètre et la nécessité d’une immobilité du patient en décubitus latéral gauche justifient une anesthésie générale systématique :

• patient préparé pour un examen sous anesthésie;

• réalimentation environ 4 h après l’examen.

• Réalisation des examens radiologiques :

• le patient doit habituellement être à jeun dans les 5 h précédant l’examen;

• vérifier l’absence d’allergie (nécessitant une prémédication), d’insuffisance rénale et l’arrêt d’un éventuel traitement par biguanides depuis 48 h.

SURVEILLANCE DU TRAITEMENT

SOINS – TRAITEMENT

Réalisation de la chimiothérapie selon procédure.

Administration du traitement antalgique :

• administration IV ou per os, continue ou à la demande, d’un antalgique de niveau I ou II;

• administration IV, per os ou transdermique continue d’un antalgique de niveau III avec interdoses selon prescription et besoin du patient.

EFFICACITÉ DU TRAITEMENT

En cas de traitement à visée curative, l’efficacité sera évaluée par la clinique (dysphagie, altération de l’état général) et les examens complémentaires (échographie abdominale, radiographie pulmonaire, fibroscopie œsogastroduodénale) à la recherche d’une récidive. En cas de traitement à visée palliative, s’assurer de l’efficacité du traitement antalgique (échelle EVA) et du traitement endoscopique sur la dysphagie.

EFFETS SECONDAIRES

Il faut gérer la toxicité de la radiothérapie et de la chimiothérapie (cf. Chimiothérapie et cf. Radiothérapie, spécialité Hématologie-Oncologie). En cas de traitement antalgique morphinique, surveiller la survenue éventuelle d’effets indésirables (constipation, nausées voire vomissements, confusion, surdosage marqué par une dépression respiratoire, myosis). Vérifier l’absence de complications après un geste endoscopique (hémorragie digestive, perforation œsophagienne).

ÉDUCATION ET CONSEILS

Motiver le patient afin d’obtenir un sevrage de l’intoxication alcoolotabagique.

Expliquer au patient les modalités du traitement par radiochimiothérapie et ses effets indésirables.

Expliquer au patient les différentes classes de traitement antalgique pour permettre une sédation efficace des douleurs, le rassurer quant aux effets indésirables des morphiniques, souvent transitoires (en dehors de la constipation), et expliquer les moyens d’évaluation de la douleur (échelle EVA).

ŒSOPHAGITE CAUSTIQUE

FICHE MALADIE

DÉFINITION

L’œsophagite caustique est une brûlure de l’œsophage secondaire à l’ingestion volontaire ou accidentelle de produits caustiques. Par extension, les lésions caustiques gastriques ou duodénales seront traitées dans ce chapitre.

CAUSES ET MÉCANISMES

On distingue :

• deux types d’ingestion :

– accidentelle (lésions souvent moins sévères car le caustique est immédiatement recraché);

– volontaire à visée autolytique (lésions souvent plus graves car les quantités sont plus importantes);

• et trois types de caustiques :

– les acides (acide chlorhydrique, Harpic) : ils provoquent des lésions étendues et peu profondes de l’estomac;

les bases (ammoniac, soude, Destop) : elles lèsent principalement l’œsophage où les lésions sont plus profondes;

les oxydants (eau de Javel) : seule la forme concentrée est caustique.

EXAMENS

SIGNES CLINIQUES

Interrogatoire

Rechercher la nature, la quantité, l’heure d’ingestion du caustique et l’association à d’autres absorptions (alcool, médicaments).

Signes cliniques

Douleurs œsophagiennes, dysphagie, défense voire contracture abdominale (signes de perforation digestive), voire état de choc.

EXAMENS COMPLÉMENTAIRES

• Bilan préopératoire biologique.

• Radiographie thoracique et abdominale.

• Endoscopie œsogastroduodénale : réalisée entre la 3^e et 24^e h, elle permet un bilan lésionnel précis (érythème, ulcérations, nécrose) permettant d’adapter le traitement.

TRAITEMENT

Poser une voie veineuse périphérique, laisser le patient à jeun, soins de bouche, traitement antalgique, éventuellement traitement d’un

Éviter impérativement certaines gestes : faire vomir, faire boire, faire absorber un antidote, mettre en place une sonde naso-gastrique avant l’endoscopie, tenter de neutraliser le pH.

Attitude thérapeutique en fonction de la sévérité des lésions (après endoscopie) :

• En cas de lésions superficielles: surveillance de quelques jours en milieu hospitalier, reprise alimentaire rapide, surveillance endoscopique ultérieure (risque de sténose).

• En cas de lésions profondes : nécessité d’une nutrition parentérale totale pendant plusieurs semaines voire une intervention chirurgicale initiale en cas de nécrose étendue ou de perforation (conduisant souvent à une œsophagectomie par stripping ± gastrectomie).

Ne pas oublier l’avis psychiatrique avant la sortie en cas de prise à visée suicidaire.

PRONOSTIC

• Immédiat : risque de perforation, hémorragie digestive, surinfection, état de choc.

• À moyen terme : risque de sténose œsophagienne nécessitant une ou plusieurs séances de dilatations endoscopiques de l’œsophage.

• À long terme : risque accru de survenue de cancer (œsophage et estomac) justifiant d’une surveillance endoscopique.

FICHE INFIRMIÈRE

EXAMENS

• Mettre en place une voie veineuse périphérique.

• Réaliser un bilan préopératoire: prélever un bilan biologique (NFS, plaquettes, ionogramme sanguin, urée et créatininémie, groupe sanguin, Rhésus (2 déterminations) et recherche d’agglutinines irrégulières), faire un électrocardiogramme, faire pratiquer le bilan radiologique.

• Assister le médecin endoscopique dans la réalisation d’une endoscopie œsogastroduodénale (cf. Fiche technique, chapitre Reflux gastro-œsophagien p. 353).

SURVEILLANCE DU TRAITEMENT

Prise en charge d’un éventuel état de choc et administration d’un traitement antalgique en fonction des besoins du patient (échelle EVA). Vérifier l’absence de survenue de complications : prise régulière des constantes hémodynamiques, surveillance de la courbe thermique, surveillance de douleurs abdominales.

ÉDUCATION ET CONSEILS

Tenter de rassurer, écouter le patient, d’autant plus en cas d’acte à visée suicidaire.

Expliquer et faire respecter le jeun.

Informer le patient sur le déroulement de l’examen endoscopique, sur la nécessité d’une surveillance endoscopique à moyen terme (recherche de sténose) et à long terme (cancérisation).

REFLUX GASTRO-ŒSOPHAGIEN ET ŒSOPHAGITE PEPTIQUE

FICHE MALADIE

DÉFINITION

Il s’agit du passage involontaire et sans effort de vomissement, à travers le cardia, du contenu gastrique vers l’œsophage. Ce phénomène, physiologique après les repas, peut devenir pathologique lorsqu’il est à l’origine de symptômes et/ou de lésions de l’œsophage (œsophagite peptique).

CAUSES ET MÉCANISMES

La survenue d’un reflux gastro-œsophagien (RGO) est favorisée par l’existence d’une hernie hiatale par glissement (ascension du cardia à travers l’orifice diaphragmatique), d’une diminution de la pression du sphincter inférieur de l’œsophage (SIO) par des facteurs alimentaires, médicamenteux (sur lesquels on peut agir, cf. Traitement p. 352) ou hormonaux, et d’une augmentation de la pression abdominale (surcharge pondérale, ceinture, grossesse).

Un RGO pathologique peut, de manière imprévisible, être à l’origine d’une perte de substance de la muqueuse du bas œsophage (œsophagite peptique) d’intensité variable non corrélée à l’intensité des symptômes.

DIAGNOSTIC

SIGNES CLINIQUES

Le RGO est parfois totalement asymptomatique.

Symptomatologie caractéristique

Le pyrosis est une douleur rétro-sternale ascendante, à type de brûlure, à point de départ épigastrique, perçue en période postprandiale et souvent lors de l’antéflexion du tronc ou en décubitus (syndrome postural). Il s’accompagne parfois de régurgitations de liquide acide dans la bouche.

Autre symptomatologie atypique

• Digestive : dyspepsie à type de nausées, hoquet, éructations, hypersalivation, odynophagie, voire signes d’alarme tels qu’hémorragie (hématémèse, méléna, anémie par carence martiale), dysphagie.

• Extradigestive : asthme chronique, bronchite, bronchectasies, pneumonies, atélectasies, hémoptysies, fibrose pulmonaire, enrouement chronique, brûlures ou paresthésies pharyngés, pharyngite chronique, toux chronique postprandiale ou nocturne, laryngospasme, otalgies, douleurs cervicales, simulant une douleur angineuse.

EXAMENS COMPLÉMENTAIRES

Endoscopie œsogastroduodénale (EOGD)

Souvent le premier et le seul examen complémentaire réalisé, il est indiqué en cas de RGO atypique ou de RGO typique chez un patient de plus de 50 ans ou présentant des signes d’alarme (afin d’écarter les diagnostics différentiels, en particulier le cancer de l’œsophage) :

• affirme le RGO en cas d’œsophagite peptique, toutefois celle-ci n’est présente que dans 50 % des RGO;

• évalue la sévérité de l’œsophagite (4 stades de la classification de Savary-Miller);

• dépiste les complications : sténose peptique plus ou moins serrée, parfois infranchissable, concentrique, endobrachyœsophage corres-pondant à une cicatrisation anormale de l’œsophagite;

• •dépiste une hernie hiatale.

pH-métrie

• Principes : une sonde enregistrant le pH est introduite par voie nasale, jusqu’à la partie inférieure de l’œsophage; réalisée de préférence dans des conditions ambulatoires, la pH-métrie œsophagienne permet de mesurer sur une durée d’environ 24 h (parfois 3 h) l’exposition acide (pH < 4) de l’œsophage. Elle permet donc d’affirmer ou non la présence d’un RGO.

• Indications : symptomatologie atypique avec fibroscopie œsogastroduodénale normale, avant une intervention chirurgicale (pour confirmation si besoin, et mesure de la valeur de référence pour évaluation ultérieure), ou en cas de résistance au traitement médical.

Autres examens complémentaires (rarement indiqués)

Transit œsogastrique : l’indication est limitée à la recherche d’une sténose peptique œsophagienne et éventuellement avant une intervention chirurgicale antireflux.

Manométrie œsophagienne : elle mesure la pression de l’œsophage et du sphincter inférieur de l’œsophage dans les formes sévères, à rechutes fréquentes, ou résistantes au traitement médical, pour éliminer un trouble moteur de l’œsophage.

TRAITEMENT

BUTS

Soulager les symptômes, cicatriser l’œsophagite, prévenir les récidives et les complications.

MOYENS

Règles hygiéno-diététiques : arrêt du tabac et de l’alcool, éviter certains aliments (menthe, chocolat, graisses, épices), suppression du décubitus postprandial, surélévation de la tête du lit de 20 cm, éviter les vêtements serrant l’abdomen, éviter certains médicaments (théophylline, anticholinergiques, dérivés nitrés et inhibiteurs calciques).

Alginates (GAVISCON, TOPAAL) : gel visqueux formant une barrière entre la mu-queuse œsophagienne et le liquide gastrique acide. Souvent utilisé en automédication.

Antisécrétoires : ils diminuent l’acidité du liquide gastrique; les inhibiteurs de la pompes à protons (IPP, type oméprazole) sont les antisécrétoires les plus utilisés.

Médicaments prokinétiques et renforçant le tonus du sphincter inférieur de l’œsophage (MOTILUM, PRIMPÉRAN) : à prendre avant les repas, ils favorisent la vidange gastrique tout en augmentant le tonus du sphincter inférieur de l’œsophage.

Chirurgie antireflux (type intervention de Nissen ou de Toupet) : consistant à recréer un dispositif antireflux, elle est indiquée dans les RGO invalidants résistant au traitement médical.

INDICATIONS

Suivre les règles hygiéno-diététiques dans tous les cas.

RGO typique sans signe d’alarme et âge < 50 ans : traitement à la demande par alginates ou IPP en cas de symptômes espacés (< 1/sem.), traitement par IPP pendant 4 semaines en cas de symptômes rapprochés et EOGD en cas de persistance des symptômes ou de récidive précoce.

RGO atypique ou avec signes d’alarme et/ou âge > 50 ans: réaliser une EOGD qui conditionnera l’attitude thérapeutique. IPP pleine dose pendant 4 semaines en l’absence d’œsophagite ou en cas d’œsophagite de bas grade, IPP pleine dose pendant 8 semaines en cas d’œsophagite de haut grade avec EOGD de contrôle et doublement de la dose en l’absence de cicatrisation.

Stratégie à long terme : en cas de récidives espacées, traitement intermittent; en cas de récidives fréquentes, discuter un traitement d’entretien ou une chirurgie antireflux; en cas d’échec du traitement médical bien conduit, vérifier le diagnostic et discuter la chirurgie.

PRONOSTIC

Dans l’immense majorité des cas, le RGO est une affection sans gravité marquée par des rechutes fréquentes à l’arrêt du traitement.

Les œsophagites sévères se caractérisent par des ulcérations superficielles étendues, confluentes ou circonférentielles, par un ou des ulcères de l’œsophage (ulcère de Barrett), ou par une sténose peptique. L’œsophagite sévère expose au risque d’hémorragie digestive (le plus souvent anémie ferriprive) et de sténose œsophagienne (sténose peptique). Ces complications sont parfois révélatrices du RGO.

L’endobrachyœsophage, correspondant à un mode de cicatrisation anormal de l’œsophagite aboutissant au remplacement de l’épithélium malpighien de l’œsophage par un épithélium métaplasique de type gastrique, expose au risque d’adénocarcinome de l’œsophage.

FICHE INFIRMIÈRE

EXAMENS

L’endoscopie œsogastroduodénale (EOGD, cf. Fiche technique) est l’acte médical permettant l’exploration du tractus digestif supérieur (œsophage, estomac, jusqu’au 2^e, voire 3^e duodénum).

SURVEILLANCE DU TRAITEMENT

Vérifier la sédation des douleurs sous traitement par alginates ou antisécrétoires ou la disparition des symptômes atypiques.

Vérifier l’absence de récidive, éventuellement sous couvert d’un traitement prokinétiques, d’un traitement antisécrétoire d’entretien, voire d’une chirurgie antireflux.

ÉDUCATION ET CONSEILS

Rassurer le patient sur la fréquence importante de la maladie et sur son caractère bénin dans la majorité des cas. Expliquer ou rappeler les règles hygiéno-diététiques et leur importance, en insistant sur l’arrêt du tabac et de l’alcool et les mesures posturales.

FICHE TECHNIQUE

ENDOSCOPIE ŒSOGASTRODUODÉNALE

Matériel

Appareil optique souple de 1,20 m de long et de 12 à 14 mm de diamètre, introduit par la bouche maintenue ouverte à l’aide d’un cale-dents. Son extrémité interne comprend une lumière froide, une « caméra » reliée à un oculaire (appareil optique) ou à un moniteur (vidéo-endoscopie) et l’extrémité d’un canal opérateur permettant la réalisation de gestes diagnostiques et thérapeutiques (biopsies, gestes d’hémostase…). Enfin, il existe un canal permettant d’insuffler de l’air ou d’aspirer les liquides.

Préparation du malade

L’examen peut se réaliser de manière programmée sans ou sous anesthésie générale, ou en urgence. Le patient doit être à jeun depuis 6 h. On doit disposer d’un bilan d’hémostase récent et s’assurer de l’absence de prise d’anticoagulant ou d’antiagrégant plaquettaire avant de réaliser un geste tel que des biopsies.

Il s’agit d’un examen indolore mais désagréable; bien expliquer au patient le déroulement de l’examen et le rassurer permet d’obtenir sa nécessaire coopération.

Prémédication: anesthésie locale par un spray ou un gel de XYLOCAÏNE.

Déroulement de l’examen

Dans une salle d’endoscopie, le patient est en décubitus latéral gauche, le cale-dents en place.

L’endoscope est introduit doucement dans la bouche, est dirigé vers l’œsophage sous le contrôle de la vue, puis est poussé jusqu’au 2^e duodénum sous le contrôle de la vue. L’exploration minutieuse s’effectue essentiellement au retrait.

En cours d’examen, la salive ne doit pas être avalée.

Durée : 5 à 10 min, voire plus en cas de situation délicate telle que l’hémostase d’une hémorragie digestive.

En cas d’anesthésie locale, le patient doit rester à jeun 30 min après l’examen (risque de fausse route).

L’appareil est stérilisé selon les recommandations officielles.

Incidents et accidents

Risque anesthésique, pneumopathies de déglutition, perforations (notamment de l’œsophage cervical). Le patient doit être calmé par des sédatifs et intubé en cas de troubles de la conscience ou d’ « estomac plein » (comme au cours des hémorragies digestives). Le taux d’accident est de 0,05 % et de décès de l’ordre de 0,033 %.

FICHE PHARMACOLOGIE

ANTIREFLUX – ANTIÉMÉTIQUES

Dompéridone

Propriétés

Antiémétique neuroleptique (butyrophénone : antagoniste de la dopamine) sans effet anticholinergique passant très faiblement la barrière hémato-encéphalique. Il augmente la vitesse de vidange de l’estomac et s’oppose au reflux duodéno-œsophagien. Il renforce le péristaltisme du tube digestif supérieur:

– augmentation du tonus du sphincter inférieur de l’œsophage;

– inhibition de la relaxation du fundus gastrique et stimulation de l’activité motrice; – élargissement du pylore au moment de son ouverture;

– augmentation de la fréquence, de l’amplitude et de la durée des contractions duodénales.

La dompéridone normalise les contractions anarchiques de la maladie des spasmes étagés de l’œsophage. Elle ne modifie pas les fonctions sécrétoires.

Contre-indications

Ne pas utiliser si la stimulation de la motricité gastro-intestinale présente un danger : hémorragie gastro-intestinale, obstruction mécanique, perforation digestive. Dyskinésies tardives iatrogènes (neuroleptiques).

Précautions d’emploi

Insuffisance rénale : diminuer les doses de 30 à 50 % en cas d’utilisation prolongée. Grossesse : aucune malformation rapportée.

Allaitement : passage dans le lait.

Effets secondaires

Syndrome extrapyramidal exceptionnel (1,4 cas par million) presque toujours en rapport avec un surdosage ou une perméabilité anormale de la barrière hémato-encéphalique (immaturité, lésion).

Rarement, à posologie élevée et prolongée : gynécomastie, troubles des règles.

Interactions médicamenteuses

L’association d’anticholinergiques est illogique car ils ont des effets opposés à la dompéridone

Cf. aussi Métoclopramide.

GELS ANTIREFLUX

Alginate de sodium + bicarbonate de sodium

Propriétés

Formation d’un gel visqueux surnageant audessus du contenu gastrique. En cas de reflux, le gel régurgite en premier et forme une barrière évitant le contact entre la muqueuse œsophagienne et le liquide gastrique acide.

Indications

Pyrosis, reflux gastro-œsophagien, œsophagite par reflux.

Effets secondaires

Exceptionnels et liés à la présence d’aluminium : constipation, déplétion phosphorée.

Interactions médicamenteuses

Rares et liées à la présence d’aluminium : retard et/ou diminution de l’absorption des médicaments suivants : furosémide, indométacine, tétracyclines, digoxine, isoniazide, anticholi-nergiques.

CANCER DE L’ESTOMAC

FICHE MALADIE

DÉFINITION

Cette tumeur maligne correspond à un adénocarcinome dans 90 % des cas. L’incidence est en diminution en France, mais il reste au troisième rang des cancers digestifs. L’incidence est élevée au Japon. L’âge moyen au diagnostic est de 65 ans.

CAUSES ET MÉCANISMES

FACTEURS DE RISQUE

On incrimine: une infection à Helicobacter pylori, une consommation excessive de sel ou de poissons fumés (nitrates).

AFFECTIONS PRÉDISPOSANTES

Gastrite atrophique (maladie de Biermer) ou hypertrophique (maladie de Ménétrier), gastrectomie partielle, syndrome HNPCC (cf. Cancer colorectal p. 397), polypes adénomateux ou ulcère. La réalisation d’une surveillance endoscopique avec biopsies est recommandée.

DIAGNOSTIC

SIGNES CLINIQUES

Ils sont souvent tardifs : altération de l’état général, douleurs épigastriques, dyspepsie, ascite, complications (hémorragie digestive, perforation, intolérance alimentaire par sténose). L’examen est pauvre.

Ils sont parfois absents en cas de découverte fortuite au cours d’une endoscopie.

EXAMENS COMPLÉMENTAIRES

L’endoscopie œsophagienne est l’examen essentiel permettant le diagnostic macroscopique, topographique et de certitude par la réalisation de biopsies pour examen anatomopathologique.

BILAN PRÉTHÉRAPEUTIQUE

• Scanner thoraco-abdomino-pelvien : recherche de métastases ganglionnaires ou viscérales.

Échoendoscopie haute : en cas de cancer superficiel, on peut pratiquer une mucosectomie.

Bilan pré-anesthésique en fonction de la consultation d’anesthésie et du terrain :

– état nutritionnel (importance de l’amaigrissement, protidémie, albuminémie);

– examen cardiaque (ECG, échographie).

• Cœlioscopie exploratrice : en cas de grosses tumeurs à l’extirpabilité douteuse, suspicion de métastases hépatiques ou de carcinose péritonéale.

TRAITEMENT

TRAITEMENT CURATIF

Chirurgie

Gastrectomie totale avec anastomose œsojéjunale en cas d’atteinte fundique.

Gastrectomie subtotale (4/5^e) avec anastomose gastrojéjunale en cas d’atteinte antropylorique.

Curage ganglionnaire nécessitant parfois une splénectomie.

Traitement complémentaire

Radiochimiothérapie concomitante postopératoire associant une irradiation de 45 grays et une chimiothérapie à base de 5-fluorouracile : elle est indiqué en cas de curage ganglionnaire insuffisant ou d’envahissement ganglionnaire ou de tumeur atteignant la séreuse.

Traitements associés

•En cas de gastrectomie totale: vitamine B12, 1 mg IM tous les 3 mois.

•En cas de splénectomie :

– Vaccination : PNEUMO 23 (rappel tous les 5 ans); Haemophilus influenzae b (rappel tous les 3 ans); méningococcique A +C (rappel tous les 3 ans); grippe (tous les ans).

– Pénicilline V: ORACILLINE 1 cp. à 1 MUI 2 fois/j en 2 prises pendant au moins 2 ans.

TRAITEMENT PALLIATIF

o Chimiothérapie à base de 5-fluoro-uracile et cisplatine ou irinotécan en cas de cancer non résécable et/ou métastatique si l’état du patient le permet.

o Radiothérapie, parfois à visée hémostatique ou antalgique, ou en cas de cancer non résécable ou patient inopérable.

o Traitement endoscopique : destruction par laser ou mise en place d’une prothèse dans les formes sténosantes; mucosectomie endoscopique pour certaines tumeurs très limitées.

PRONOSTIC

Il est globalement mauvais, surtout en présence d’un envahissement ganglionnaire (20 % de survie à 5 ans contre 60 à 80 % en l’absence d’envahissement ganglionnaire).

FICHE INFIRMIÈRE

EXAMENS

Réalisation d’une endoscopie œsogastro-duodénale (cf. Fiche technique, chapitre Reflux gastro-œsophagien p. 353).

Réalisation d’une échoendoscopie haute (cf. Cancer de l’œsophage p. 347) et d’un examen radiologique avec injection de produit de contraste.

SURVEILLANCE DU TRAITEMENT

SOINS – TRAITEMENT

Il s’agit principalement de prendre en charge le patient après la gastrectomie.

EFFICACITÉ DU TRAITEMENT

En cas de traitement à visée curative, l’efficacité sera évaluée par la clinique (douleur abdominale, altération de l’état général) et les examens complémentaires (échographie abdominale, radiographie thoracique, éventuellement endoscopie œsogastroduodénale, et marqueurs tumoraux tels qu’ACE et CA19.9) à la recherche d’une récidive.

En cas de traitement à visée palliative, s’assurer de l’efficacité du traitement antalgique (échelle EVA) et du traitement endoscopique sur l’intolérance alimentaire.

EFFETS SECONDAIRES

Complications de la chirurgie

Postopératoires: mortalité de l’ordre de 5 % et morbidité de 20 % avec des fistules anastomotiques et des abcès sous-phréni-ques.

À long terme :

Diarrhée fréquente en cas de gastrectomie totale.

Syndrome du petit estomac conduisant à un amaigrissement.

Dumping syndrome (passage rapide du bol alimentaire) à type de malaise postprandial (malaise, palpitations, troubles digestifs).

Carence en vitamine B12 (par déficit en facteur intrinsèque) en l’absence de supplémentation après gastrectomie totale.

Complications des splénectomisés (infection) en l’absence de vaccination et de traitement par ORACILLINE.

Gestion de la toxicité de la radiothérapie et de la chimiothérapie

Cf. Chimiothérapie et cf. Radiothérapie, spécialité Hématologie-Oncologie.

En cas de traitement antalgique morphinique

Surveiller la survenue éventuelle d’effets indésirables (constipation, nausées voire vomissements, confusion, surdosage marqué par une dépression respiratoire, myosis).

ÉDUCATION ET CONSEILS

Prise d’ORACILLINE et vaccination à jour après splénectomie; injection trimestrielle de vitamine B12 après gastrectomie totale.

Conseils diététiques au patient gastrectomisé: repas fractionnés en 6 prises en mangeant lentement et en mâchant bien.

Dépistage de la famille vis-à-vis d’Helicobacter pylori et éradication en cas de présence.

FICHE TECHNIQUE

PRISE EN CHARGE D’UN PATIENT APRÈS GASTRECTOMIE

Jusqu’au réveil

• Décubitus dorsal, tête tournée.

• Perfusion fonctionnelle, sondage urinaire, sonde gastrique en déclive ou en aspiration douce.

• Surveillance des constantes hémodynamiques, de la conscience, de la diurèse et des pansements (hémorragie).

Entre le réveil et la reprise du transit

• Surveillance : pouls, TA, température toutes les 8 h; diurèse/24 h et vérification de la bonne position de la sonde gastrique 1 fois/équipe.

• Faire respirer le patient en mobilisant le thorax et en maintenant la cicatrice.

• Lever le plus tôt possible.

• Surveiller la reprise du transit permettant l’arrêt de l’aspiration digestive et la reprise de l’alimentation.

• Faire les pansements selon le type de drainage: pour une lame, pansements quotidiens; pour un redon, pansements plus espacés.

• Surveiller la plaie opératoire: dépister un hématome, un abcès (rougeur, douleur) vers le 6^e jour ou un lâchage de suture ou une éviscération vers le 10^e jour.

• Enlever les fils (1 sur 2 à J10 et le reste à J12) ou les agrafes (desserrer à J7 et enlever à J10).

ULCÈRE GASTRODUODÉNAL

FICHE MALADIE

DÉFINITION

L’ulcère gastroduodénal est une affection multifactorielle chronique, évoluant spontanément par poussées, caractérisées par la présence d’un cratère ulcéreux correspondant à une perte de substance profonde arrondie ou ovalaire, à bords nets, recouverte d’une fausse membrane jaunâtre amputant la musculeuse (distinguant l’ulcère vrai des abrasions, érosions et ulcérations, voire gastrite et bulboduodénite).

L’évolution actuelle, depuis les nouveaux traitements, se fait vers une maladie se réduisant à une poussée.

CAUSES ET MÉCANISMES

Helicobacter pylori est une bactérie présente dans l’estomac, qui joue un rôle majeur dans l’ulcèrogenèse (associée dans 95 % des cas à un ulcère duodénal et dans 85 % des cas à un ulcère gastrique).

L’ulcère gastroduodénal résulterait également d’un déséquilibre entre agression (sécrétion acide) et défense (mucus, vascularisation, réparation de la muqueuse) :

• Au cours de l’ulcère duodénal, le facteur agression prédomine par toxicité d’une hypersécrétion acide gastrique, surtout au niveau du bulbe où siègent souvent les lésions.

• Au cours de l’ulcère gastrique prédominent les anomalies de défense et de réparation de la muqueuse.

DIAGNOSTIC

SIGNES CLINIQUES

Il s’agit préférentiellement d’un homme âgé d’environ 45 ans présentant typiquement (que ce soit dans l’ulcère duodénal ou gastrique) : douleur à type de faim douloureuse ou crampe de siège épigastrique sans irradiation et d’intensité variable, pouvant évoluer par poussées (périodicité) de fréquence et de durée variable, et rythmée par les repas : postprandiale (1 à 4 h après le repas) et calmée par la prise alimentaire.

La douleur peut être atypique; parfois, l’ulcère est indolore, révélé par une complication (cf. Pronostic p. 360).

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