Partie 11 Ophtalmologie

Pratique infirmière avant et après une intervention en ophtalmologie 1031

Cataractes 1033

• Protocoles de dilatation pupillaire1035

Collyre anti-œdémateux 1035

Collyres anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) 1035

Chalazion 1036

Pommades corticoïdes à usage ophtalmologique 1037

Conjonctivites 1038

• Mesures et conseils d’hygiène devant une conjonctivite infectieuse1039

Antibiotiques locaux 1040

Autres 1040

Association d’antibiotique et d’anti-inflammatoire 1041

Antibiotiques locaux-pommades 1041

Collyres anti-allergiques 1042

Antiseptiques pour lavage oculaire 1043

Solutés antiseptiques pour lavage oculaire 1044

Collyres ou gels pour œil sec 1044

Solutions visqueuses à faible viscosité 1045

Solutions visqueuses à haute viscosité 1045

Insert 1046

Pommade 1046

Décollement de rétine 1047

Dégénérescence maculaire liée à l’âge 1050

Ectropion – Entropion 1054

Molécule à action antiangiogénique par voie intraveineuse 1052

Molécules à action antiangiogénique par voie intravitréenne 1053

Glaucomes 1055

Glaucome aigu par fermeture de l’angle 1055

Glaucome chronique à angle ouvert 1057

Glaucome congénital 1058

Antiglaucomateux par voie générale 1058

Collyres antiglaucomateux-collyres parasympathomimétiques (myotiques) 1059

Collyres antiglaucomateux-collyres β-bloquants 1060

Collyres β-bloquants + pilocarpine 1062

Collyres antiglaucomateux-collyre inhibiteur de l’anhydrase carbonique 1063

Collyres antiglaucomateux-collyre alpha-2-adrénergique 1063

Collyre analogue de la prostaglandine F2-alpha 1065

Kératites 1066

Cicatrisants cornéens 1068

Lentilles de contact : précautions à connaître 1069

• Règles d’utilisation et d’entretien des lentilles de contact 1069

Occlusion de l’artère centrale de la rétine 1070

Occlusion de la veine centrale de la rétine 1072

Traumatismes oculaires 1073

Érosions cornéennes, corps étrangers superficiels 1073

Brûlures oculaires 1074

• Traitement d’urgence d’une brûlure chimique oculaire 1075

Contusions du globe oculaire 1075

Plaies pénétrantes du globe oculaire avec ou sans corps étranger profond 1076

Rétinopathie diabétique 1076

• Laser : rétinopathie diabétique1078

Sclérites – Épisclérites 1078

Strabisme et autres troubles visuels de l’enfant 1079

Uvéites 1080

Uvéites antérieures 1080

Uvéites postérieures 1081

Collyres mydriatiques 1082

Collyres corticoïdes 1084

Pommades ophtalmiques corticoïdes + antibiotiques 1084

Zona ophtalmique 1085

Antiviral antiherpétique ophtalmique 1086

PRATIQUE INFIRMIÈRE AVANT ET APRÈS UNE INTERVENTION EN OPHTALMOLOGIE

FICHE MALADIE

Par soucis de simplicité sont exposés dans ce chapitre les points communs concernant la pratique infirmière dans le cas de l’admission d’un patient qui va subir une intervention en ophtalmologie.

Il peut s’agir, le plus souvent, d’une opération :

• de la cataracte;

• d’un décollement de la rétine;

• d’un strabisme;

• d’une plaie perforante du globe oculaire.

Fiche Infirmière

EXAMENS, SOINS, SURVEILLANCE

À L’ARRIVÉE DU PATIENT

• La veille ou le matin de l’intervention, accueillir le patient et s’assurer de sa propreté.

• Vérifier que le patient n’a ni œil rouge, ni rhinite, ni angine, ni toux qui ferait reporter l’intervention.

• Noter tous les traitements généraux dans le dossier infirmier.

• Continuer les collyres en cours (antiseptique en préopératoire).

• Apporter au patient toutes les explications nécessaires sur son intervention.

• Vérifier que les dossiers d’anesthésie (consultation avec l’anesthésiste et bilan biologique) et d’ophtalmologie sont complets (en particulier, pour une cataracte, que le calcul d’implant a été fait).

• S’assurer que le patient est à jeun pour l’intervention.

• S’assurer qu’il a bien fait une toilette complète (douche + shampoing à la BÉTADINE), lui demander de retirer appareil dentaire, bijoux et vernis à ongles, et de se vêtir avec la tenue de bloc.

AVANT DE PARTIR AU BLOC OPÉRATOIRE

• Donner la prémédication : par exemple, ATARAX, 1 cp. 1 h avant le bloc.

• Dilater si besoin la pupille de l’œil à opérer (selon l’intervention) :

• Exemple de protocole de dilatation : MYDRIATICUM + NÉOSYNÉPHRINE 10 % + ATROPINE 1 %, 1 gtte de chaque produit à – 120, – 90, – 60, – 30 min et au moment de descendre au bloc.

• Autre protocole : MYDRIASERT, insert contenant ces mêmes produits dilatateurs pupillaires que l’on pose dans le cul-de-sac conjonctival inférieur 2 h avant le départ au bloc. L’insert libère les produits progressivement.

• Poser une voie veineuse chez les patients diabétiques ou en cas de perfusion d’un traitement avant le bloc; sinon, la voie d’abord veineuse sera posée au bloc.

• Dans certains cas particuliers, on est amené à administrer au patient un traitement pré-ou peropératoire préventif d’une infection. Par exemple :

• bolus d’antibiotiques IV : CIFLOX 200 mg + PIPÉRILLINE 4 g à passer en 20 min, 1 h avant le bloc;

• prophylaxie antivirale : ZOVIRAX la veille, le jour et le lendemain de l’intervention.

• Répondre aux questions du patient anxieux; le rassurer.

JUSTE AVANT LE DÉPART AU BLOC

• Vérifier que la pupille de l’œil à opérer est bien dilatée.

• Rassurer le patient.

AU RETOUR DU BLOC OPÉRATOIRE, SURVEILLANCE DU PATIENT

Le patient remonte avec un pansement et une coque sur l’œil opéré qu’il doit garder jusqu’au 1^er pansement le lendemain matin. Par la suite, le pansement sera retiré. En revanche, la coque devra être portée la nuit pendant 1 semaine.

• Surveiller la perfusion, surveiller le pansement et la coque oculaire.

• Surveiller les constantes : pouls, pression artérielle, température.

• Surveiller la douleur : administrer les antalgiques si besoin (selon prescription).

Si les douleurs sont importantes, en particulier si elles s’accompagnent de nausées et de vomissements, il faut suspecter une poussée d’hypertonie oculaire postopératoire : appeler le médecin ophtalmologiste qui examinera le patient et contrôlera la tension intraoculaire.

• Administrer les traitements éventuellement prescrits : antalgiques, hypotonisants oculaires (DIAMOX), antibiotiques, corticoïdes.

• Accompagner le lever du patient.

AVANT LA SORTIE DU PATIENT

Le patient sort le soir même de l’intervention ou le lendemain; s’il sort le jour même, il reviendra le lendemain voir le chirurgien pour le 1^er pansement. S’il sort le lendemain, le 1^er pansement sera réalisé avant sa sortie.

• L’infirmière assiste le chirurgien pour le 1^er pansement, s’il est réalisé avant la sortie du patient.

• Si tout va bien, le pansement est retiré et remplacé par une coque oculaire pour la nuit pendant 1 semaine.

• L’infirmière remet au patient tous les documents nécessaires :

• Ordonnance de sortie : collyres antibiotiques, anti-inflammatoires, dilatateurs et autres traitements.

• Feuille de sortie signée par le médecin.

• Compte rendu d’hospitalisation, compte rendu opératoire.

• Rendez-vous de consultation postopératoire : à J1 (ambulatoire), à 7 jours et à 1 mois.

• Arrêt de travail éventuel.

• Bon de transport, si besoin.

ÉDUCATION ET CONSEILS

L’infirmière explique au patient :

• qu’il faut garder la coque la nuit pendant 1 semaine;

• qu’il faut mettre régulièrement les collyres prescrits pendant 1 mois;

• que les contrôles ophtalmologiques postopératoires sont prévus à J1, 1 semaine et 1 mois;

• qu’il faut éviter de faire des efforts violents, de recevoir des chocs sur l’œil opéré;

• qu’il faut éviter de mettre de l’eau, du savon, du shampoing au contact avec l’œil opéré pendant 8 jours;

• qu’il faut attendre 1 mois pour que l’ophtalmologiste ajuste la puissance du verre correcteur, donc qu’il ne faut pas conduire avant 1 mois. De même, il est déconseillé de conduire, d’utiliser des machines ou des instruments dangereux, jusqu’à l’obtention des nouvelles lunettes;

• qu’en cas de suture cornéenne, les fils seront retirés au second mois postopératoire, en fonction de l’astigmatisme;

• et, surtout, que douleur, rougeur, baisse visuelle sont des signes d’alarme (cf. encadré p. 1032).

L’infirmière doit expliquer au patient opéré que douleur, rougeur et/ou baisse visuelle sont des signes d’alarme qui doivent conduire le patient à consulter sans tarder. Ils peuvent être les témoins d’une infection (endophtalmie) dont le pronostic est fonction de la précocité du traitement.

CATARACTES

FICHE MALADIE

DÉFINITION

La cataracte se définit comme une opacité du cristallin, uni-ou bilatérale, entraînant une baisse de l’acuité visuelle.

CAUSES ET MÉCANISMES

Le cristallin est une lentille transparente, biconvexe, avasculaire, située juste en arrière de l’iris. Chez le sujet âgé et dans certaines circonstances (traumatisme oculaire, diabète, uvéites, hyperparathyroïdie, corticoïdes), le cristallin s’opacifie : c’est la cataracte.

Tout au long de la vie, le cristallin s’opacifie progressivement, jusqu’à devenir opaque et entraîner une baisse de vision. La cataracte est l’évolution normale de tout cristallin atteignant un « certain âge ». L’âge est la cause la plus fréquente de cataracte.

DIAGNOSTIC

Le plus souvent, le patient se plaint d’une baisse d’acuité visuelle. Quelquefois, il s’agit de la perception d’un brouillard, de halos colorés, d’éblouissement à la lumière vive, de vision double.

À l’examen à la lampe à fente, le cristallin s’est opacifié.

TRAITEMENT

Le seul traitement curatif de la cataracte est chirurgical : il consiste à extraire le cristallin cataracté et à le remplacer par un implant, ou cristallin artificiel. C’est l’importance de la gêne visuelle entraînée par la cataracte qui conditionne le choix du moment de l’intervention.

TYPES D’ANESTHÉSIE

• L’anesthésie péri-bulbaire est la plus classiquement utilisée (1 injection au niveau des paupières supérieure et inférieure d’un mélange de produits anesthésiques).

• L’anesthésie topique (instillations répétées de gouttes anesthésiques) est réalisable chez les patients coopérants.

• De moins en moins de patients sont opérés sous anesthésie générale.

Le choix résulte de l’avis de l’ophtalmologiste et de l’anesthésiste et du souhait du patient.

TECHNIQUES OPÉRATOIRES

Extraction du cristallin

Comme la plupart des interventions chirurgicales en ophtalmologie, l’extraction du cristallin est réalisée patient installé sur le dos, en milieu chirurgical stérile, sous microscope opératoire. L’intervention consiste à retirer le cristallin en laissant en place son enveloppe : la capsule postérieure,

• La phakoémulsification (PKE) est la technique de référence qui consiste à fragmenter et à aspirer le cristallin à l’aide d’ultrasons. Cette technique permet une ouverture oculaire réduite donc une récupération visuelle plus rapide.

• L’extraction extracapsulaire manuelle retire le cristallin par une large ouverture cornéenne que l’on suturera en fin d’intervention.

Implantation du cristallin artificiel

Un implant cristallinien, dont la puissance a été préalablement calculée (elle est fonction des rayons de courbure cornéens et de la longueur axiale du globe oculaire), est introduit dans l’œil à la place du cristallin.

PRONOSTIC

ÉVOLUTION POSTOPÉRATOIRE HABITUELLE

Dans la très grande majorité des cas (95 %), le pronostic visuel est excellent après l’intervention, à condition qu’il n’y ait pas d’autre anomalie associée (à dépister lors du bilan préopératoire) qui limite la récupération visuelle. L’œil est indolore, la vision s’améliore rapidement et une correction adaptée par lunettes peut être prescrite au bout de quelques semaines.

Dans plus de 30 % des cas, dans les années qui suivent l’intervention, la capsule postérieure s’opacifie, ce qui entraîne une nouvelle baisse de vision : c’est la « cataracte secondaire ». Le traitement consiste à réaliser une ouverture de la capsule postérieure par laser.

COMPLICATIONS DE LA CHIRURGIE DE LA CATARACTE

Néanmoins, l’intervention de la cataracte n’échappe pas à la règle générale selon laquelle il n’y a pas de chirurgie sans risque.

Les complications ophtalmologiques de la chirurgie de la cataracte sont rares et imprévisibles. Elles sont très sévères du point de vue fonctionnel :

• La plus grave est la complication infectieuse ou endophtalmie (1 à 3 ‰).

• Les autres complications sont la rupture peropératoire de la capsule postérieure, l’œdème de cornée, l’hypertonie oculaire postopératoire, l’inflammation de l’œil, le décollement de rétine.

Dans des cas exceptionnels, on aboutit à la perte de la vision, voire de l’œil lui-même.

Fiche Infirmière

On insiste ici sur ce qui concerne particulièrement l’intervention de la cataracte, les aspects généraux étant traités au chapitre « Pratique infirmière avant et après une intervention en ophtalmologie » p. 1031.

Le plus souvent, la durée de l’hospitalisation est de 3 jours; le patient entre la veille de l’intervention et sort de l’hôpital le lendemain. Cependant, on tend de plus en plus vers une chirurgie ambulatoire.

EXAMENS, SOINS, SURVEILLANCE

À L’ARRIVÉE DU PATIENT (LA VEILLE OU LE MATIN DE L’INTERVENTION),

Vérifier particulièrement que la puissance de l’implant a été calculée. Une fois au bloc, il est beaucoup trop tard pour se rendre compte qu’on a oublié de faire le calcul d’implant.

AVANT L’INTERVENTION : DILATER LA PUPILLE

Pour l’opération de la cataracte, en arrivant au bloc opératoire, la dilatation pupillaire doit être parfaite (cf. Fiche technique p. 1035).

AU RETOUR DU BLOC OPÉRATOIRE : SURVEILLANCE DU PATIENT

Le patient remonte avec un pansement et une coque sur l’œil opéré qu’il doit garder jusqu’au 1^er pansement le lendemain matin. Par la suite, le pansement sera retiré. En revanche, la coque devra être portée la nuit pendant 1 semaine.

L’infirmier devra prévenir le médecin en cas de douleur importante. Il peut s’agir d’une poussée d’hypertonie oculaire.

AVANT LA SORTIE DU PATIENT

Le patient sort le soir même de l’intervention ou le lendemain; s’il sort le jour même, il reviendra le lendemain voir le chirurgien pour le 1^er pansement. S’il sort le lendemain, le 1^erpansement sera réalisé avant sa sortie.

• L’infirmière assiste le chirurgien pour le 1^er pansement, s’il est réalisé avant la sortie du patient.

• Si tout va bien, le pansement est retiré et remplacé par une coque oculaire pour la nuit pendant 1 semaine.

• L’infirmière remet au patient l’ordonnance de sortie. Le patient sort sous traitement par collyres antibiotique et anti-inflammatoire (par exemple, CHIBRO-CADRON 3 fois/j, INDOCOLLYRE 3 fois/j), et cycloplégique (par exemple, MYDRIATICUM 3 fois/j).

ÉDUCATION ET CONSEILS

Donner les conseils : porter de la coque la nuit pendant 8 jours, éviter les efforts, éviter de recevoir des chocs sur l’œil opéré, de mettre de l’eau, du savon, du shampoing au contact avec l’œil opéré. Il est déconseillé de conduire, d’utiliser des machines ou des instruments dangereux, jusqu’à l’obtention des nouvelles lunettes.

Il faudra prévoir une correction optique lorsque la cornée aura cicatrisé (3 semaines pour une phakoémulsification, 3 mois pour une extraction extracapsulaire manuelle). En cas de suture cornéenne, les fils seront retirés au second mois postopératoire, en fonction l’astigmatisme.

Bien insister sur le fait que douleur, rougeur, baisse de l’acuité visuelle sont des signes d’alarme qui doivent conduire le patient à consulter sans tarder. Ils peuvent être les témoins d’une infection (endophtalmie) dont le pronostic est fonction de la précocité du traitement.

Fiche Technique

PROTOCOLES DE DILATATION PUPILLAIRE

Exemple 1

MYDRIATICUM + NÉOSYNÉPHRINE + ATROPINE 1 % + INDOCOLLYRE : ajouter une goutte de chaque produit à – 120, – 90, – 60, – 30 min et au moment du départ du patient au bloc opératoire.

Exemple 2

MYDRIASERT: insert contenant ces mêmes produits dilatateurs pupillaires à mettre dans le cul-de-sac conjonctival inférieur 2 h avant le départ au bloc. L’insert libère les produits progressivement

FICHE PHARMACOLOGIE

COLLYRE ANTI-ŒDÉMATEUX

Diméticone

Propriétés

Pansement protecteur et lubrifiant de l’œil.

Indications

Œdème de cornée.

Prévention des symblépharons en cas de brûlures ou traumatismes oculo-palpébraux d’origine thermique, caustique ou phototraumatique.

COLLYRES ANTI-INFLAMMATOIRES NON STÉROÏDIENS (AINS)

Indométacine collyre

Flurbiprofène

Diclofénac collyre

Kétorolac

Propriétés

Anti-inflammatoires non stéroïdiens, inhibant la production des prostaglandines de l’œil, utilisés pour réduire ainsi l’inflammation postopératoire.

Indications

Prévention de l’inflammation postopératoire, après intervention sur le segment antérieur (cataracte, trabéculectomie); prévention de l’œdème maculaire cystoïde survenant après extraction de cataracte.

Aide à maintenir la mydriase peropératoire.

Contre-indications

Hypersensibilité à l’un des composants; kératites herpétiques.

Grossesse : aucun effet malformatif n’a été signalé.

Contre-indication à partir du 6^e mois : au cours du troisième trimestre, les AINS exposent le fœtus à une hypertension artérielle pulmonaire par fermeture prématurée du canal artériel et en fin de grossesse à un allongement du temps de saignement.

Allaitement : innocuité non démontrée. Lentilles de contact : à éviter en raison du risque d’adsorption du chlorure de benzalkonium sur la lentille.

Précautions d’emploi

Utiliser avec prudence en cas d’allergie à l’aspirine ou aux AINS.

Effets secondaires

Brûlures et rougeurs oculaires.

CHALAZION

FICHE MALADIE

DÉFINITION

Le chalazion est un granulome inflammatoire dû à la rétention des glandes de Meibomius situées dans l’épaisseur de la paupière. Il se présente comme une tuméfaction palpébrale inflammatoire disgracieuse et susceptible de surinfection.

CAUSES ET MÉCANISMES

Les glandes de Meibomius situées dans l’épaisseur de la paupière sécrètent en permanence le meibum. Normalement, ce meibum est fluide comme de l’huile. Dans certaines circonstances, ce meibum s’épaissit, ce qui l’empêche d’être excrété de la glande. La glande remplie de meibum épaissi augmente de volume : c’est le chalazion.

TRAITEMENT

TRAITEMENT MÉDICAL LOCAL

On essaie d’abord un traitement médical local :

• Massages, après avoir réchauffé la paupière à l’aide d’une compresse d’eau tiède, visant à ramollir et à évacuer le meibum;

• application d’une pommade antibiotiquecorticoïde (par exemple, STERDEX, CIDERMEX).

EN CAS D’ÉCHEC : EXÉRÈSE CHIRURGICALE

Après avoir vérifié le bilan d’hémostase, l’exérèse peut se faire dans la salle de petite chirurgie. Après avoir anesthésié la paupière, on la retourne pour exposer sa face profonde, puis on effectue une petite incision au bistouri jusqu’au tarse en regard du chalazion, et on évacue à la curette son contenu.

PRONOSTIC

Plus on traite tôt médicalement et plus les chances de guérison sans avoir recours à la chirurgie sont importantes.

Fiche Infirmière

ÉDUCATION ET CONSEILS

Il est important de conseiller à un patient qui présente un chalazion de débuter le traitement sans attendre pour faciliter la guérison. Si on attend trop longtemps, il apparaît une coque fibreuse qui disparaît plus difficilement.

FICHE PHARMACOLOGIE

POMMADES CORTICOÏDES À USAGE OPHTALMOLOGIQUE

Triamcinolone + néomycine

Dexaméthasone + oxytétracycline

Dexaméthasone + néomycine + polymyxine B

Propriétés

Action anti-inflammatoire sur le segment antérieur de l’œil et ses annexes.

Indications

Blépharites, chalazions, orgelets.

Contre-indications

Formelles :

– ulcère cornéen (risque de perforation);

– infection oculaire d’origine virale (en particulier herpès cornéen ou zona ophtalmique : aggravation de l’infection).

Hypersensibilité à l’un des composants.

Grossesse : pas d’étude contrôlée chez la femme enceinte.

Allaitement : passage systémique présent, possibilité de passage dans le lait maternel.

Effets secondaires

Retard de cicatrisation des plaies cornéennes et sclérales.

Aggravation des infections oculaires d’origine virale (herpès, zona).

Hypertonie oculaire : risque de glaucome cortisonique (sauf FLUCON).

Risque de cataracte cortisonique (sous-capsulaire postérieure) lors des traitements prolongés. Examen au biomicroscope préalable afin d’éliminer une contre-indication au traitement.

Surveillance de la pression intraoculaire (risque d’augmentation) et du cristallin (produit cataractogène) en cas de traitement prolongé.

CONJONCTIVITES

FICHE MALADIE

DÉFINITION

Une conjonctivite est une inflammation de la muqueuse conjonctivale qui tapisse la face postérieure des paupières et la face antérieure de la sclère.

On distingue trois grands types de conjonctivites : les conjonctivites infectieuses bactériennes ou virales, les conjonctivites allergiques et les conjonctivites par sécheresse oculaire.

DIAGNOSTIC

SIGNES CLINIQUES COMMUNS

Picotements, sensation de sable dans l’œil, hyperhémie de la conjonctive, hypersécrétion claire ou purulente avec agglutination des cils; la cornée est intacte.

CONJONCTIVITES INFECTIEUSES

Conjonctivites bactériennes

Conjonctivites à germes banals

Elles sont souvent bilatérales, les sécrétions sont purulentes et les yeux très collés. Les principaux germes en cause sont les staphylocoques, les streptocoques, les entérobactéries, le pyocyanique et l’Haemophilus.

Traitement :

• Nettoyage des sécrétions : DACRYOSÉRUM ou sérum physiologique en unidoses à l’aide d’un coton à démaquiller.

• Collyre ou pommade antibiotique : par exemple, RIFAMYCINE collyre 6 fois/j et RIFAMYCINE pommade au coucher pour une durée totale de 10 jours.

Conjonctivites à Chlamydia

Les Chlamydiae sont responsables du trachome, à l’état endémique en Afrique du Nord, en Asie; elles sont plus fréquemment en France les agents des conjonctivites à inclusions.

Traitement : il repose sur les tétracyclines : par exemple, POSICYCLINE collyre.

Conjonctivites virales

Adénovirus

Ils entraînent des kératoconjonctivites épidé-miques extrêmement contagieuses, en général bénignes, mais pouvant laisser des séquelles cornéennes. Leur transmission se fait par les mains et les instruments ophtalmologiques. La rougeur est généralement unilatérale, très importante avec photophobie et larmoiement majeur.

Traitement :

• Nettoyage des sécrétions : DACRYOSÉRUM ou sérum physiologique en unidoses sur un coton à démaquiller.

• RIFAMYCINE collyre, voire collyres corticoïdes à la phase tardive pour diminuer les signes inflammatoires.

Herpès

Il provoque des kératoconjonctivites.

Traitement : ZOVIRAX pommade.

À part : les conjonctivites du nouveauné et du nourrisson

La conjonctivite du 3^e jour après la naissance évoque le gonocoque; à partir du 5^ejour, il s’agit plus souvent d’une conjonctivite à inclusions.

Chez le nourrisson, il faut penser à une imperforation des voies lacrymales.

CONJONCTIVITES ALLERGIQUES

Très fréquentes, elles surviennent sur un terrain allergique (asthme, rhume des foins, urticaire, eczéma), récidivent le plus souvent au printemps (pollens). Elles s’accompagnent de follicules conjonctivaux.

Elles nécessitent une éviction de l’allergène s’il est identifié, avec éventuellement désensibilisation générale.

Traitement :

• localement, collyres antiallergiques (par exemple : LÉVOPHTA + CROMOPTIC), corticothérapie locale d’appoint (par exemple, BACICOLINE );

• voire traitement antiallergique par voie générale (par exemple, ZYRTEC).

CONJONCTIVITES PAR SÉCHERESSE OCULAIRE

Ce sont des conjonctivites chroniques bilatérales. Le diagnostic est fait par le test de Schirmer. Le traitement consiste à administrer des larmes artificielles (par exemple, ARTELAC) et des agents mouillants à haute viscosité (par exemple, CELLUVISC unidoses).

Fiche Infirmière

ÉDUCATION ET CONSEILS

Devant toute conjonctivite infectieuse, des mesures d’hygiène sont essentielles pour éviter la contamination : cf. Fiche technique.

Fiche Technique

MESURES ET CONSEILS D’HYGIÈNE DEVANT UNE CONJONCTIVITE INFECTIEUSE

Conseils concernant le personnel soignant

• Se laver les mains et désinfecter le matériel après chaque patient.

• Mettre des gants pour l’examen de tout patient suspect de conjonctivite infectieuse et utiliser des collyres unidoses pour la poursuite de l’examen.

Conseils concernant le malade

Expliquer au patient que la conjonctivite infectieuse est très contagieuse, et qu’il doit appliquer des mesures d’hygiène stricte pour éviter de la transmettre à son entourage :

• Éviter de toucher ou gratter ses yeux.

• Se laver souvent les mains, en particulier après tout contact avec les yeux (avant et après avoir mis les collyres).

• Affaires de toilette et linge de maison demeurent personnels (savon, serviettes, mouchoirs, draps).

• Consultation des proches en cas d’apparition de symptômes similaires.

• Arrêt de travail à discuter dans certains métiers (enseignants, personnel médical et paramédical).

• Interdiction de tout port de lentille de contact pendant toute la durée de l’infection.

• Ne pas interrompre prématurément le traitement ou diminuer la posologie : mettre des gouttes au moins 6-8 fois/j pendant 48 h, puis 4 fois/j pendant suffisamment longtemps (+++, total de 2 semaines); spontanément les patients ont tendance à arrêter leur traitement dès l’amélioration des symptômes.

FICHE PHARMACOLOGIE

ANTIBIOTIQUES LOCAUX – COLLYRES

Fluoroquinolones

Norfloxacine

Ofloxacine

Ciprofloxacine

Aminosides

Gentamicine

Micronomicine

Tobramycine

Néomycine + polymyxine B

Autres

Framycétine + polymyxine B

Rifamycine collyre

Acide fusidique

Oxytétracycline

Chloramphénicol

Association d’antibiotique et d’anti-inflammatoire

Gentamicine + indométacine

POMMADES

Gentamicine pommade

Tobramycine

Néomycine + polymyxine B

Oxytétracycline

Rifamycine

Ciprofloxacine

Propriétés

Les collyres et les pommades antibiotiques ont une action antibactérienne de surface (segment antérieur de l’œil), du fait de la faible résorption intraoculaire par la cornée. Le choix de l’antibiotique doit être adapté au germe en cause; on s’aidera d’un prélèvement bactériologique avec antibiogramme pour confirmer l’indication thérapeutique.

Indications

Infections bactériennes du segment antérieur de l’œil et de ses annexes : conjonctivites, kératites, ulcères cornéens, dacryocystites, blépharites, orgelets; infections postopératoires et post-traumatiques.

Kératites virales, en association avec les antiviraux : adénovirus, herpès, zona.

Contre-indications

Allergie connue à l’un des constituants.

Lentilles de contact : d’une manière générale, retirer absolument les lentilles de contact lors de toute infection oculaire +++. De plus, la rifamycine est contre-indiquée en cas de lentilles souples car elle les colore en rouge de façon irréversible. Tous les autres collyres antibiotiques sont contre-indiqués en raison du risque d’adsorption sur la lentille souple de certains composants du collyre (chlorure de benzalkonium ou borate de phénylmercure).

Grossesse et allaitement : fluoroquinolones déconseillées (absence d’études contrôlées). De plus allongement du temps de saignement chez la mère et l’enfant.

Précautions d’emploi

Insister auprès du patient sur la nécessité d’instillations répétées : x 6/j pendant 48 h puis x 4/j pendant 12 j; exemple : rifamycine collyre : x 6/j pendant 48 h, puis x 4/j pendant encore 12 j.

Effets secondaires

Réactions locales allergiques, notamment avec la néomycine.

Possibilité de sélection de souches résistantes.

COLLYRES ANTIALLERGIQUES

Lodoxamide

Cromoglycate de sodium

Acide N-acétyl-aspartyl-glutamique

Acide cromoglycique

ANTISEPTIQUES POUR LAVAGE OCULAIRE – COLLYRES

Picloxydine

Hexamidine

Céthexonium

Cétylpyridinium chlorure

Acide acétylsalicylique

SOLUTÉS

Acide borique + borate de sodium

Acide borique + borax

Acide borique + chlorobutanol + éthanol

Propriétés

Collyres : action antiseptique.

Solutés : isotoniques aux larmes, action décongestionnante et antiseptique.

Indications

Collyres antiseptiques : irritations conjonctivales, conjonctivites, kératites, blépharites, orgelets, chalazions.

Solutés antiseptiques : irritation des paupières, nettoyage des sécrétions dans les conjonctivites, blépharites.

Contre-indications

Allergie à l’un des constituants.

Lentilles de contact : le port de lentilles souples doit être évité pendant toute la durée d’un traitement contenant un conservateur (toutes les présentations en flacon) en raison du risque d’adsorption. En revanche, les unidoses sont autorisées (pas de conservateur).

Effets secondaires

Réaction allergique locale.

COLLYRES OU GELS POUR ŒIL SEC – SOLUTIONS AQUEUSES

Hydroxypropylcellulose

SOLUTIONS VISQUEUSES À FAIBLE VISCOSITÉ

Povidone

Povidone + thiomersalate

Chondroïtine

Hypromellose

SOLUTIONS VISQUEUSES À HAUTE VISCOSITÉ

Carbomère 974 P (ou carbopol 974 P)

Carmellose sodique

Acide hyaluronique

Carbopol 980 NF + cétrimide

Carbopol 980 + cétrimide

Carbopol 980 + benzalkonium

Carbomère 980

INSERTS

Hydroxypropylcellulose

POMMADES

Rétinol

Propriétés

Ils remplacent les larmes en cas de syndrome sec authentifié par le test de Schirmer; ils préviennent ainsi les complications de la sécheresse oculaire : picotements, kératites, conjonctivites.

Indications

Tous les syndromes secs, quelles que soient leurs causes : syndrome de Gougerot-Sjögren, maladies systémiques, médicaments.

Les produits à base d’acide hyaluronique et les inserts sont à réserver aux syndromes secs graves.

Précautions d’emploi

Il faut répéter les instillations, en raison du temps de rétention court de ces produits, surtout avec les collyres, ce qui décourage souvent les patients. Les gels peuvent être appliqués moins souvent, mais entraînent un brouillard visuel gênant, lié à leur viscosité.

Lentilles de contact : seuls les collyres dépourvus de conservateur sont autorisés.

Effets secondaires

Brouillard visuel avec les gels.

D’une manière générale, il est recommandé d’utiliser les formes unidoses ou ABAK qui sont sans conservateur pour éviter la toxicité des conservateurs sur la surface oculaire.

DÉCOLLEMENT DE RÉTINE

FICHE MALADIE

DÉFINITION

Le décollement de rétine est un clivage entre les deux feuillets de la rétine qui sont normalement accolés — l’épithélium pigmentaire (feuillet externe) et la rétine neurosensorielle (feuillet interne) — souvent à partir d’une déchirure rétinienne.

CAUSES ET MÉCANISMES

Cette déchirure est la conséquence d’une traction du vitré (gel transparent qui occupe le segment postérieur du globe oculaire et adhère fortement à la rétine neurosensorielle) sur la rétine neurosensorielle (feuillet le plus interne de la rétine).

Avec l’âge et dans certaines conditions (notamment myopie, après traumatisme oculaire, après chirurgie de la cataracte), le gel vitréen se rétracte vers l’avant et tire sur la rétine neurosensorielle, entraînant avec lui un petit fragment de rétine : c’est la déchirure rétinienne. Le vitré s’infiltre alors par cette déchirure, séparant la rétine neurosensorielle de l’épithélium pigmentaire : c’est le décollement de rétine.

DIAGNOSTIC

SIGNES CLINIQUES

• La perception d’éclairs blancs, intenses, fixés (phosphènes), traduit l’existence d’une déchirure rétinienne. Ceci doit alerter et conduire rapidement à un examen du fond d’œil avant que cette déchirure ne se complique d’un décollement de rétine constitué.

• Un voile noir amputant le champ visuel, une baisse brutale de la vision sont les signes de décollement de rétine constitué.

EXAMENS COMPLÉMENTAIRES

À l’examen du fond d’œil, après dilatation pupillaire, la rétine décollée est saillante, grisée, plissée, mobile avec les mouvements de l’œil. On recherche très minutieusement la/les déchirures responsables du décollement de rétine.

TRAITEMENT

TRAITEMENT DE LA DÉCHIRURE RÉTINIENNE

C’est un traitement laser réalisé par l’ophtalmologiste, en ambulatoire. Il s’agit ainsi d’entourer la déchirure par des impacts de laser permettant d’arrêter son évolution vers le décollement de rétine.

Il faut intervenir en urgence, avant que la déchirure ne se complique d’un décollement de rétine constitué.

TRAITEMENT DU DÉCOLLEMENT DE RÉTINE CONSTITUÉ

Il est toujours chirurgical. Il doit être réalisé rapidement pour éviter l’extension du décollement et l’apparition de rétractions fibreuses du vitré, qui compliquent le pronostic.

Tout patient atteint de décollement de rétine doit être hospitalisé d’urgence, avoir un bilan préopératoire. Il doit rester au calme pour éviter l’extension du soulèvement.

Le principe du traitement chirurgical est de :

• rétablir le contact entre les deux feuillets rétiniens décollés au niveau de la déchirure;

• créer une cicatrice adhérente entre les deux feuillets.

Deux types de chirurgie sont possibles :

• Chirurgie par voie externe, « cryo-indentation »; c’est la méthode la plus utilisée :

– Le contact est rétabli par l’extérieur, grâce à la pose d’un matériel synthétique suturé fortement à la sclère en regard de la déchirure, qui plaque le feuillet rétinien externe contre le feuillet rétinien interne.

– La cicatrice adhérente entre les deux feuillets rétiniens est obtenue par l’application de froid sur la sclère en regard de la déchirure, dans le but d’éviter les récidives.

• Chirurgie par voie interne ou endoculaire, « vitrectomie-laser-gaz » :

– Elle consiste, après une vitrectomie (dissection et aspiration du vitré), à injecter dans le globe du gaz ou du silicone liquide, pour obturer la déchirure.

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