Partie 5 Gynécologie – Obstétrique
INFECTIONS GÉNITALES BASSES
FICHE MALADIE
DÉFINITION
Cervicites, vaginites et vulvites.
Elles peuvent être associées à des infections génitales hautes (endométrites ou salpingites). La flore vaginale normale est constituée principalement par les bacilles de Doderlein, mais également des Staphylococcus epidermidis, des corynébactéries, quelques E. coli et des germes à gram négatif.
CAUSES ET MÉCANISMES
DIAGNOSTIC
Les principaux signes sont surtout des leucorrhées malodorantes et abondantes, colorées, une dyspareunie orificielle, des brûlures vulvovaginales, un prurit, des troubles mictionnels. Il n’y a pas de douleur pelvienne.
L’examen au toucher vaginal confirme l’absence de douleurs pelviennes. Le speculum inspecte la vulve, le vagin et le col. Il recherche une rougeur locale, un œdème, des ulcérations, examine les leucorrhées, recherche un ectropion.
Il faut demander un prélèvement bactériologique des leucorrhées en cas de doute sur une infection génitale haute associée ou en cas d’infection génitale basse récidivante.
TRAITEMENT
Le traitement diffère suivant le germe retrouvé ou suspecté.
VULVOVAGINITES MYCOSIQUES
Elles représentent 15 à 25 % des vulvovaginites. Classiquement, il s’agit de leucorrhées blanches, caillebottées, associées à une vulvovaginite érythémateuse pouvant être associée à un grand intertrigo descendant jusqu’à l’anus.
Les facteurs favorisants sont la grossesse, les menstruations, le diabète, les corticoïdes et l’immunosuppression, la prise d’antibiotique.
La contamination est essentiellement intestinale. Un traitement local par ovules et crèmes à base d’ éconazole ou de butoconazole est en général suffisant, associé à des mesures d’hygiène locale : pas d’excès d’hygiène, éviter les douches vaginales et les vêtements serrés, toilette intime avec un savon neutre ou alcalin. Un traitement par voie générale, type amphotéricine B, est proposé en cas de vulvovaginites récidivantes. Un traitement du partenaire est associé en cas de balanite.
VULVOVAGINITES À TRICHOMONAS
Elles représentent 25 % des vulvovaginites. Il s’agit d’une infection sexuellement transmissible. Le Trichomonas n’est jamais responsable d’infection génitale haute. Les signes fonctionnels sont à type de dysurie, de brûlures vulvovaginales, dyspareunie, prurit. Les leucorrhées sont verdâtres, spumeuses, et la muqueuse vulvovaginale est rouge violacé. Il faut traiter le partenaire, associer à un traitement local par des ovules de métronidazole un traitement général monodose par du tinidazole.
VULVOVAGINITES À GARDNERELLA VAGINALIS
Ils sont souvent associés à des anaérobies et sont responsables de la « malodeur vaginale ». Il s’agit de leucorrhées grisâtres, bulleuses, sans inflammation vulvovaginale; le test à la potasse identifie l’odeur de poisson pourri et retrouve les clue cells.
Le traitement est le même que celui des vulvovaginites à Trichomonas; il faut aussi traiter le partenaire.
VULVOVAGINITES À GONOCOQUES
Il s’agit d’une infection sexuellement transmissible due à Neisseria gonorrhoeae, pouvant être responsable d’infection génitale haute et à déclaration obligatoire.
La leucorrhée peut être peu symptomatique, jaunâtre, associée à une dysurie avec une notion de contage 2 à 7 jours auparavant, associée à une urétrite chez le partenaire; ou alors il peut s’agir d’une leucorrhée purulente, épaisse, associée à une vulve œdématiée.
Le traitement minute par ROCÉPHINE ou ROVAMYCINE offre 10 % de résistance; on doit préférer un traitement classique. Le partenaire doit être traité.
On doit associer un traitement antichlamydiae pendant 15 jours et, de même, rechercher une infection syphilitique 20 jours et 3 mois après le contage.
VULVOVAGINITES À CHLAMYDIAE ET MYCOPLASMES
Il s’agit d’une infection sexuellement transmissible en recrudescence, souvent associée à une infection à Trichomonas.
Elle est très souvent symptomatique, responsable de leucorrhées banales, d’une dysurie ou d’une urétrite, ou de métrorragies. Il est d’autant plus important d’en faire le diagnostic que, malgré sa paucisymptomatologie, elle peut être responsable de stérilité.
Le traitement repose sur les cyclines, les macrolides et les quinolones pendant 15 jours. Le traitement du partenaire est indispensable. Il faut faire un prélèvement vaginal de contrôle à la fin du traitement.
VULVOVAGINITES À GERMES BANALS
Il s’agit de leucorrhées jaunâtres, épaisses, purulentes. Elles sont dues à des saprophytes du vagin qui deviennent pathologiques au cours de circonstances favorisantes. Le partenaire doit être traité. Le traitement est local par des ovules d’amphocyclines ou de POLYGYNAX pendant 10 jours.
ULCÉRATIONS VULVOVAGINALES À HERPÈS
Elles sont principalement dues à HSV2 (80 % des cas).
La primo-infection est très symptomatique, se manifestant par une vulve très inflammatoire et douloureuse, parsemée de petites vésicules survenant 2 à 7 jours après le rapport. Les récidives sont moins symptomatiques. Le diagnostic est essentiellement clinique, au moment de l’apparition des vésicules. On peut proposer un prélèvement au niveau de celles-ci; mais le virus est très fragile.
Le traitement est symptomatique et antiviral par aciclovir pendant 5 jours localement et per os. La recherche d’autres infections sexuellement transmissibles est systématique.
ULCÉRATIONS VULVOVAGINALES DUES À LA SYPHILIS
La syphilis primaire se caractérise par un chancre dur unique, indolore, associé à des adénopathies inguinales apparaissant au bout de 15 à 20 jours d’incubation.
La syphilis secondaire apparaît 6 à 8 semaines après la primo-infection. Il peut s’y associer une micropolyadénopathie et des signes cutanés : roséole, alopécie.
Il s’agit d’une maladie à déclaration obligatoire.
Le traitement repose sur la pénicilline pendant 15 jours et le traitement du partenaire.
VAGINITES DE LA FEMME ENCEINTE
Elles sont le plus souvent dues au streptocoque β. Elles doivent être traitées en cas de menace d’accouchement prématuré associée ou en cas d’ouverture de l’œuf.
La vulvovaginite herpétique survenant 8 jours avant la mise en travail, en cas de récurrence, ou 15 jours avant en cas de primo-infection contre-indique l’accouchement par les voies naturelles : il faut réaliser une césarienne.
VULVOVAGINITES DE LA PETITE FILLE
Penser aux corps étrangers ou à l’oxyure ou encore aux sévices sexuels en cas de gonocoques.
VULVOVAGINITES DE LA FEMME MÉNOPAUSÉE
Penser aux cancers, en particulier du col ou de l’endomètre. La carence œstrogénique postménopausique favorise également l’infection.
PRÉLÈVEMENT VAGINAL
Le prélèvement vaginal peut être réalisé par un médecin, une sage-femme ou une infirmière. L’objectif de cet examen consiste à réaliser un prélèvement au niveau du vagin afin de mettre en évidence par une analyse bactériologique une infection vaginale d’origine bactérienne, mycosique ou parasitaire.
La patiente est installée en position gynécologique.
Le soignant place le spéculum au niveau du vagin.
Il effectue un premier prélèvement au moyen d’un écouvillon autour du col (cette zone est spécifique à la localisation de gonocoques et de trichomonas).
Ensuite, il utilise un second écouvillon pour réaliser un autre prélèvement ciblé cette foisci au niveau du col uniquement (cette zone est spécifique à la localisation de chlamydiae).
Le soignant place ensuite chaque écouvillon dans son étui respectif en veillant à ne toucher ni l’intérieur, ni l’orifice des écouvillons.
Procéder ensuite à la décontamination et à la stérilisation du matériel utilisé.
Les prélèvements sont soigneusement étiquetés au nom de la patiente, datés et acheminés au laboratoire de bactériologie pour être analysés.
FICHE PHARMACOLOGIE
ANTIFONGIQUES LOCAUX GYNÉCOLOGIQUES
ANTISEPTIQUES GYNÉCOLOGIQUES POLYVALENTS – TRICHOMONACIDES OVULES
ANTIBACTÉRIENS ET ANTIFONGIQUES
Nystatine + néomycine + polymyxine B
Anti-infectieux locaux non résorbés par la muqueuse vaginale, SAUF la polyvidone iodée. Actions différentes suivant les produits :
INFECTIONS GÉNITALES HAUTES
FICHE MALADIE
CAUSES ET MÉCANISMES
Les germes en cause sont nombreux et leur association fréquente : pyogènes, Chlamydiae trachomatis (30 à 50 %), Mycoplasma hominis, gonocoques (15 à 20 %), bacille de Koch.
L’infection se fait habituellement par voie ascendante, de la glaire vers l’endomètre et les annexes. Elle est favorisée par la multiplicité des rapports sexuels et par le port d’un stérilet.
Elle peut survenir dans le post-partum ou dans le post-abortum ou, plus largement, après des manœuvres endo-utérines avec un défaut d’asepsie (curetage, IVG, révision utérine, pose d’un stérilet, hystéroscopie, hystérosalpingographie).
La fréquence des salpingites augmente et atteint des femmes de plus en plus jeunes, nulligestes (50 % des femmes ont moins de 25 ans).
Le diagnostic peut être difficile, mais les séquelles sont redoutables : algies pelviennes chroniques, stérilité (20 à 30 %), augmentation des grossesses extra-utérines (par 10).
DIAGNOSTIC
SIGNES CLINIQUES
La clinique peut être trompeuse.
Forme aiguë typique
Femme jeune en période d’activité sexuelle.
Douleurs hypogastriques aiguës bilatérales, d’augmentation progressive, plus importantes d’un côté, associées à des leucorrhées sales ou des métrorragies. Il peut s’y associer des douleurs de l’hypochondre droit (périhépatite).
L’examen retrouve une fièvre à 39 °C ou plus, une irritation péritonéale, voire une défense pelvienne. L’examen pelvien retrouve des leucorrhées purulentes et/ou des métrorragies. Le toucher vaginal retrouve une douleur vive à la mobilisation utérine et des annexes, un empâtement ou un comblement des culsdesac utéro-vaginaux.
Forme atypique
Les formes incomplètes sont fréquentes (50 %). La douleur peut être unilatérale et très atténuée. Les métrorragies peuvent être fréquentes (50 %). La fièvre peut être absente.
Certaines formes peuvent être complètement latentes et découvertes lors d’une cœlioscopie pour bilan de stérilité (hydrosalpinx); certaines formes peuvent être pseudo-occlusives (iléus autour d’un abcès pelvien).
EXAMENS COMPLÉMENTAIRES
Bilan biologique et infectieux
TRAITEMENT
Tout d’abord, retrait du dispositif intra-utérin s’il existe.
La cœlioscopie et le traitement antibiotique adapté sont les piliers du traitement des infections génitales hautes.
La cœlioscopie a un quadruple but :
La cœlioscopie est indispensable en cas de tableau aigu avec une suspicion d’abcès pelvien quel que soit l’âge de la patiente; de même, elle est indiscutable dans les formes subaiguës chez les patientes jeunes et nulligestes, afin d’affirmer le diagnostic de manière certaine et essayer de réduire les risques de stérilité secondaire. En revanche, elle peut être plus discutable chez les multipares présentant une forme atypique chronique sans lésion échographique décelable. Le retrait du dispositif intra-utérin et un traitement antibiotique d’épreuve peuvent alors suffire.
Le traitement antibiotique associe un dérivé de la pénicilline (type AUGMENTIN) pendant 10 à 15 jours, associé à une cycline ou un macrolide ou une quinolone pendant 21 jours, afin d’agir contre les mycoplasmes ou les Chlamydiae.
PRONOSTIC
Sous traitement adapté, l’évolution immédiate est favorable dans la majorité des cas.
En revanche, en cas de traitement insuffisant ou tardif, le tableau peut s’aggraver : pyosalpinx, abcès ovarien, pelvipéritonite.
Il peut exister des complications à distance, d’autant plus que le tableau initial aura été latent :
BARTHOLINITE AIGUË
FICHE MALADIE
DIAGNOSTIC
Tuméfaction rouge et douloureuse de la glande de Bartholin, qui peut évoluer vers la fistulisation spontanée. Dans sa forme chronique ou kystique, il s’agit d’une tuméfaction indolore de la glande de Bartholin.
TRAITEMENT
En cas de bartholinite aiguë, le traitement va consister en une mise à plat de l’abcès associée à la marsupialisation de la glande.
En cas de kyste de Bartholin récidivant ou gênant, on pourra procéder à son exérèse.
PRONOSTIC
Les abcès de la glande de Bartholin peuvent récidiver tant que l’on n’a pas enlevé la glande.
Le cancer de la glande de Bartholin est rare mais gravissime.
SURVEILLANCE DU TRAITEMENT
ENDOMÉTRIOSE
FICHE MALADIE
CAUSES ET MÉCANISMES
Les mécanismes sont relativement mal connus :
DIAGNOSTIC
Pour l’adénomyose, il s’agit de multipares de plus de 35 ans; pour l’endométriose externe, il s’agit plutôt de femmes plus jeunes, entre 20 et 30 ans.
L’interrogatoire recherche des dyspareunies secondaires et tardives, des ménométrorragies, une dyspareunie profonde, une stérilité.
SIGNES CLINIQUES
L’examen gynécologique peut être normal, mais on recherche un utérus dur, globuleux, douloureux en prémenstruel, un endométriome se traduisant par une masse latéro-utérine, une induration des ligaments utérosacrés, un nodule de la cloison rectovaginal.
Il peut retrouver des localisations atypiques d’endométriose externe : au niveau du col ou au niveau de cicatrices périnéales, nodules bleutés devenant plus volumineux et pouvant saigner en périodes menstruelles.
Quand l’endométriose est plus évoluée, on peut rechercher des lésions d’atteinte des organes de voisinage : le rectum en recherchant des rectorragies ou des dyschésies permenstruelles, les voies urinaires en recherchant une hématurie, une dysurie.
EXAMENS COMPLÉMENTAIRES
►ETG pelvienne
Elle recherche un utérus globuleux, une masse latéro-utérine évoquant un endométriome : kyste de l’ovaire à contenu finement échogène, aux contours bien réguliers et arrondis.
►Hystérosalpingographie
Souvent demandée dans le bilan de stérilité, elle retrouve :
►Hystéroscopie
L’hystéroscopie est souvent demandée en cas de ménométrorragies ou de bilan de stérilité. Elle retrouve les orifices des diverticules.
TRAITEMENT
Le traitement est chirurgical et médical.
PRISE EN CHARGE DE L’ADÉNOMYOSE
Hystéroscopie avec endométrectomie ou hystérectomie par laparotomie ou laparoscopie, ou par voie vaginale.
EN CAS D’ENDOMÉTRIOSE EXTENSIVE RESPONSABLE DE SIGNES DIGESTIFS ET URINAIRES
Une laparotomie plus ou moins délabrante peut être entreprise, pouvant aller jusqu’à la réimplantation urétérale ou la résection-anastomose digestive.
TRAITEMENT MÉDICAL
Le traitement médical peut être exclusif et suffire en cas d’endométriose peu évoluée : progestatifs du 5e au 25e jour, en particulier chez des patientes qui souhaitent conserver une possibilité de grossesse ultérieure.
Il peut également être prescrit à visée préopératoire, afin de faciliter le geste chirurgical, ou postopératoire, afin de compléter le geste chirurgical.
PRONOSTIC
Maladie bénigne de la femme jeune, pouvant être responsable de stérilité dans 30 à 40 % des cas, l’endométriose a tendance spontanément à s’aggraver, pouvant petit à petit atteindre les organes de voisinage, pouvant être responsables, en cas de signes cliniques majeurs, de chirurgies mutilantes.
Outre la grossesse ou la ménopause pouvant être responsables de la guérison de la patiente, il existe parfois des guérisons spontanées.
EXAMENS
SURVEILLANCE DU TRAITEMENT
SOINS – TRAITEMENT
ÉDUCATION ET CONSEILS
CŒLIOSCOPIE OPÉRATOIRE (± LAPAROTOMIE)
En postopératoire
À J+1
FICHE PHARMACOLOGIE
DÉRIVÉS DE LA 19-NORPROGESTÉRONE (NOYAU PRÉGNANE)
Action progestomimétique, anti-œstrogénique, antigonadotrope.
Les norstéroïdes ont l’action la plus puissante, mais également des effets androgéniques responsables des effets indésirables.
Endométriose : traitement continu de 6 à 12 mois, à dose suffisante pour obtenir une aménorrhée.
Ménorragies fonctionnelles ou des fibromes. Insuffisance lutéale de la préménopause.
Contraception en préménopause.
Hormonothérapie substitutive de la ménopause : progestatif à noyau prégnane, les 2 dernières sem. du traitement œstrogénique.
Utiliser avec prudence si antécédents coronariens, ou vasculaires cérébraux, si HTA, diabète ou hyperlipidémie.
SYNÉCHIE ENDOMÉTRIALE
FICHE MALADIE
DÉFINITION
Accolement des deux faces de l’utérus, d’origine infectieuse ou iatrogène (post-IVG ou curetage trop abrasif).
DIAGNOSTIC
Les synéchies endométriales peuvent être responsables d’aménorrhée ou d’hypoménorrhée associées à des douleurs pelviennes, des fausses couches à répétition ou une infertilité.
TRAITEMENT
Il est chirurgical : résection de la synéchie lors d’une hystéroscopie au bloc opératoire avec mise en place d’un stérilet.