La souffrance musculaire et ses pièges

Les déboires induits par un système musculaire défaillant ou surmené sont connus depuis longtemps et ont été décrits sous de multiples noms : fibromyosite, myalgie, rhumatisme musculaire, fibrosite…

Déjà en 1929, dans The Lancet, sous un titre prémonitoire : Myofibrositis as a simulator of other diseases, George Murray s’insurgeait contre la faible place accordée aux affections musculaires dans l’enseignement médical alors que la musculature, qui représente plus de 40 % du poids de l’organisme, est en permanence sollicitée. Il disait sa crainte de voir cette méconnaissance provoquer de nombreuses erreurs diagnostiques en face de manifestations à première vue viscérales.

En 1944, dans ce même journal, dans un article intitulé Tender Muscles in Sciatica, Frank Elliot évoque la présence possible de points douloureux ou de nodules dans les muscles fessiers ou du mollet, au cours d’une sciatique. Il signale que la palpation de ces points est capable de reproduire cette sciatique. Un peu plus loin, il insiste sur la nécessité de considérer cette sensibilité musculaire soit comme une douleur projetée, soit comme une conséquence des modifications apparues dans le muscle lors de l’irritation radiculaire.

En réalité, il faut attendre 1952 pour voir une étude entreprise à grande échelle sur les implications et répercussions des diverses souffrances musculaires de l’organisme. Dans leur traité : Myofascial Pain and Dysfunction. The Trigger point Manual¹, résumant plus de 40 années de travaux, Janet Travell et David Simons passent en revue, muscle après muscle, en les illustrant à chaque fois par un dessin, les diverses répercussions douloureuses à distance (referred pain) constatées après une injection de sérum salé hypertonique dans un point gâchette musculaire (trigger point). En consultant cet ouvrage, il est facile de comprendre pourquoi il faut toujours examiner méthodiquement la musculature, en s’aidant notamment de la palpation. Car, par ses irradiations et selon l’endroit où elle se situe, une souffrance musculaire a la capacité de simuler n’importe quel syndrome douloureux viscéral, rachidien ou radiculaire.

La découverte à la palpation d’un point exquis ou d’un cordon induré hypersensible au sein d’un muscle, souvent au voisinage de sa zone d’insertion, doit conduire non seulement à s’interroger sur la responsabilité musculaire dans les douleurs motivant la consultation, mais encore à se demander si cette souffrance musculaire est isolée ou associée à une dysfonction segmentaire vertébrale, si elle l’a suivie ou lui a survécue.

Moyens thérapeutiques manuels disponibles

Ils sont fort variés et peuvent faire appel au massage, aux étirements, aux postures maintenues 90 secondes du strain and counterstrain prônées par L. Jones, aux pressions maintenues décrites notamment par J. Travell et D. Simons, aux techniques myotensives décrites par F. Mitchell. Nous nous attardons ici seulement sur ces dernières en raison de leur facilité d’exécution et de leur efficacité. Les autres manœuvres sont détaillées dans le chapitre 2.

Techniques myotensives

L’idée d’utiliser la contraction volontaire d’un muscle à partir d’une position de départ choisie, au seuil de sa mise en tension, dans une direction déterminée, en lui opposant une contre-résistance modérée est à mettre au crédit d’un ostéopathe américain, F. Mitchell. Cette technique myotensive ou muscle energy technic est utilisée couramment par les ostéopathes traditionnels et connaît depuis quelques années un vif succès dans notre pays.

Quel que soit le muscle ou le groupe musculaire concerné, son déroulement est toujours identique :

Muscles sous-occipitaux

Rappels généraux

• Trajet : au nombre de quatre de chaque côté, ces muscles s’étendent entre l’atlas et l’axis pour le grand oblique, et de l’atlas et de l’axis à l’occiput respectivement pour les petit et grand droits postérieurs et le petit oblique.

• Innervation : C1.

• Action : principalement extenseurs de la tête pour trois d’entre eux, seul le grand oblique est rotateur.

• Douleurs projetées possibles : dans la tête, vers l’œil et le front.

Manœuvre myotensive globale utilisant le seul mouvement des yeux

Intérêt

Cette manœuvre offre l’avantage d’éviter l’extension active de la tête du patient et de s’opposer quand même activement et brièvement à la mise sous tension des muscles sous-occipitaux se produisant par le seul jeu des globes oculaires.

Préparation

Après avoir demandé au patient de s’asseoir sur la table d’examen, venir se placer derrière lui.

Placer alors ses deux mains de chaque côté du cou du patient en posant ses doigts sur le crâne, l’extrémité de ses pouces à la base de l’occiput et ses avant-bras sur les épaules.

Demander au patient de regarder droit devant lui à l’horizontale et maintenir alors fermement cette posture.

Exécution

La manœuvre proprement dite consiste simplement à demander au patient de respirer et de lever les yeux au plafond lors de l’inspiration, de les baisser vers l’entrecuisse lors de l’expiration, tout en lui maintenant fermement le cou et la tête pour empêcher cette dernière d’aller en arrière (fig. 14-2).

Fig. 14.2 Manœuvre myotensive des muscles sous-occipitaux.

Au cours de cette manœuvre, on veille bien à contrôler la force déployée par les muscles oculaires, celle-ci ne devant pas dépasser 300 à 400 g.

L’avantage de cette technique est d’éviter de mobiliser volontairement C0–C1–C2 en extension, avec les risques inhérents à la présence de la boucle de l’artère vertébrale.

Variante

Cette manœuvre est également réalisable en incluant une légère poussée verticale ascendante sur l’occiput et en tentant à chaque expiration de l’augmenter un peu plus grâce à l’aide de ses avant-bras posés sur les épaules du patient.

Précautions

Comme pour toute manœuvre cervicale, il faut se méfier du risque vertébrobasilaire et savoir modérer la force déployée tant par le patient que par soi-même si l’on décide d’exercer cette poussée verticale ascendante.

Muscle sternocléidomastoïdien

Rappels généraux

• Trajet : constitué par deux chefs, un chef superficiel sternal et un chef profond claviculaire, ce muscle va de la mastoïde et de la moitié de la ligne courbe occipitale supérieure au manubrium sternal et au 1/3 interne de la clavicule.

• Innervation : nerf spinal.

• Action : à partir de ses insertions inférieures, latérofléchisseur homolatéral, rotateur controlatéral et légèrement extenseur de la tête.

• Douleurs projetées possibles : en général, elles se produisent toutes au niveau de la face ou du crâne, jamais au niveau du cou. Selon leur localisation, elles peuvent faire penser à une névralgie faciale atypique ou à une céphalée de tension. Pour le chef sternal, dans sa partie supérieure, la projection douloureuse se situe au niveau de l’occiput, de la mâchoire ou autour de l’orbite. Pour le chef claviculaire, elle a lieu dans l’occiput et parfois sur le front.

Manœuvre myotensive

Préparation

Après avoir demandé au patient de s’asseoir, venir se placer derrière lui contre le dos. Placer alors son coude droit dans le creux sus-claviculaire droit de ce dernier et lui empaumer le sommet du crâne. Passer ensuite son avant-bras gauche horizontalement devant le patient de manière à venir poser son éminence thénar et son pouce gauches sur la clavicule droite.

Exécution

La mise en tension du muscle s’effectue en se servant de sa main droite pour fléchir latéralement la tête du patient vers la gauche tout en la tournant vers la droite, avec une légère extension jusqu’à l’obtention d’une légère résistance à la limite du seuil douloureux.

La manœuvre proprement dite consiste à demander au patient de regarder en haut et à gauche pendant 3 secondes. Puis lui demander de se détendre pendant 4 à 5 secondes, au cours desquelles on maintient la position initiale. Au terme de ce repos, on recommence la même manœuvre à partir d’une nouvelle position de départ, sollicitant le muscle à la limite du seuil douloureux, trois à quatre fois de suite (fig. 14-3).

Fig. 14.3 Manœuvre myotensive des muscles sternocléidomastoïdiens.

Muscles scalènes

Rappels généraux

• Trajet : au nombre de trois, deux d’entre eux, le scalène antérieur et le scalène moyen, vont des apophyses transverses de C3 à C6 pour l’antérieur, et de C2 à C6 pour le moyen au bord supérieur de la moitié postérieure de la 1^re côte.

• Innervation : C2 à C6.

• Action : à partir de leurs insertions inférieures, les scalènes sont essentiellement latérofléchisseurs homolatéraux du cou, amenant celui-ci légèrement en avant et vers le bas et en le tournant légèrement du côté opposé. Accessoirement, ils sont inspirateurs.

• Douleurs projetées possibles : vers la poitrine, la face externe ou postérieure du bras, jusque parfois dans la main vers le pouce et l’index, la région interscapulaire.

Manœuvre myotensive : scalène droit

Préparation

Après avoir demandé au patient de s’étendre sur le dos, les bras le long du corps, venir se placer à la tête de la table. Glisser alors son avant-bras gauche sous le cou du patient pour l’hyperlordoser légèrement et le tourner de manière à venir poser sa main gauche sur la joue droite de ce dernier.

Placer enfin sa main droite sur la 1^re côte et la clavicule droites du patient.

Exécution

La mise en tension du muscle s’effectue en se servant de sa main gauche pour amener la tête du patient en légère rotation du côté des scalènes à traiter et en latéroflexion opposée jusqu’à l’obtention d’une légère résistance à la limite du seuil douloureux.

La manœuvre proprement dite consiste à demander au patient de « hausser » l’épaule droite sur laquelle s’exerce la pression du praticien pendant 5 secondes, puis de relâcher progressivement son effort en même temps que l’on cesse soi-même la pression sans modifier la position du cou du patient, et de rester ainsi pendant 4 à 5 secondes pour permettre au muscle de se détendre. Au terme de cette période de repos, on cherche à obtenir une nouvelle mise en tension subliminale du muscle en gagnant quelques degrés supplémentaires, avant de recommencer la même manœuvre plusieurs fois de suite (fig. 14-4).

Fig. 14.4 Manœuvre myotensive sur le scalène.

Variante

Cette manœuvre est également réalisable en position assise.

Précautions

Cette manière de procéder limite considérablement le risque vertébrobasiliaire dont il faut être conscient devant toute manœuvre cervicale.

Muscle angulaire de l’omoplate (muscle élévateur de la scapula)

Rappels généraux

• Trajet : constitué par des fibres torsadées, ce muscle va des quatre premières apophyses transverses cervicales à l’angle de l’omoplate (angle supérieur de la scapula).

• Innervation : C3–C4.

• Action : à partir de ses insertions inférieures, latérofléchisseur et rotateur du cou du même côté.

• Douleurs projetées possibles : très fréquentes, au niveau de l’angle du cou, irradiant parfois le long du bord interne de l’omoplate ou vers l’arrière de l’épaule.

Manœuvre myotensive

Préparation

Après avoir demandé au patient de s’étendre sur le dos, les bras étendus le long du corps et avoir glissé un petit coussin sous l’occiput pour fléchir légèrement le cou en avant, venir se placer à la tête de la table. Placer alors sa main gauche contre l’angle de la mâchoire droite du patient et venir empaumer le bord supérieur de l’omoplate droite du patient avec sa main droite.

Exécution

La mise en tension du muscle s’effectue en se servant de sa main gauche pour fléchir latéralement et tourner le cou et la tête du patient vers la gauche, jusqu’à l’obtention d’une légère résistance à la limite du seuil douloureux.

La manœuvre proprement dite consiste à demander au patient de hausser dans cette position l’épaule droite doucement pendant 3 secondes, puis de se détendre. Cette période de relâchement est mise à profit pour obtenir une nouvelle mise en tension en gagnant quelques degrés supplémentaires, puis réitérer la même manœuvre, trois à quatre fois (fig. 14-5).

Fig. 14.5 Manœuvre myotensive sur l’angulaire de l’omoplate.

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