Partie 8 Maladies Infectieuses

Maladies à déclaration obligatoire 683

Antibiotique (surveillance) 684

• Hémocultures 685

• Pic et résiduel d’antibiotiques 688

Pénicillines G et V 689

Pénicillines A 691

Aminopénicillines et inhibiteurs de β-lactamases 693

Pénicillines M : antistaphylococciques 695

Carboxypénicillines 696

Acyluréidopénicillines 698

Monobactam 699

Carbapénème 700

Céphalosporines de 1^re génération 701

Céphalosporines de 2^e génération 704

Céphalosporines de 3^e génération 707

Aminosides 712

Macrolides 715

Lincosamides 718

Synergistines 719

Kétolides 721

Tétracyclines 722

Quinolones classiques 725

Fluoroquinolones 726

Fluoroquinolones antipneumococciques 729

Sulfamides 731

Nitro-imidazolés 732

Glycopeptides 734

Oxazolidones 736

Acide fusidique 737

Fosfomycine 739

Phénicolés 740

Polymyxines 741

Accidents d’exposition professionnelle – VIH 742

• Accidents exposant au sang 743

Accidents d’exposition professionnelle – VHB 744

Accidents d’exposition professionnelle – VHC 745

Amibiase 746

Antiseptiques intestinaux 747

Antiseptiques 749

Bilharziose 750

Antibilharziens 751

Candidoses invasives 752

Antifongiques – Amphotéricine B 754

Amphotéricine B liposomale 755

Antifongiques azolés 756

Caspofungine 762

5-fluorocytosine 762

Coqueluche 763

Vaccin anticoquelucheux 764

Grippe 766

Antiviral antigrippal 767

Vaccin antigrippal 768

Herpès 769

Anti-herpétiques 770

Hydatidose 772

• Asepsie cutanée 773

Infections nosocomiales 775

• Infections nosocomiales : prévention 779

• Isolements 780

Maladie de Lyme 783

Paludisme 784

Antipaludéens 789

Parasitoses digestives 796

Oxyurose 796

Ascaridiose 797

Trichocéphalose 798

Ankylostomose 799

Anguillulose 799

Tænias 800

Anti-helminthiques 801

Rage 805

Vaccin antirabique 806

Rougeole 807

Vaccin antirougeoleux 808

Vaccin antirougeoleux, antirubéoleux, antiouorlien 810

Rubéole 810

Vaccin antirubéoleux 811

Septicémie 812

Sida 814

Traitement par antirétroviraux 816

Pneumocystose pulmonaire 818

Toxoplasmose 819

Tuberculose 820

Infection généralisée à Mycobacterium avium complex 821

Infection à CMV 822

Cryptococcose 823

Candidose œsophagienne 824

Cryptosporidiose et microsporidiose 825

Syphilis 826

Zona 826

Infection à virus Herpes simplex 826

Maladie de Kaposi 826

Antiviraux anti-VIH 827

Analogue nucléotidique 832

Inhibiteurs de protéases 833

Inhibiteur de fusion 841

Inhibiteurs non nucléosidiques 842

Anti-pneumocystose 844

Anti-toxoplasmose 846

Antiviral anti-CMV 847

Tétanos 852

Vaccin antitétanique 853

Sérum antitétanique 854

Vaccins combinés infantiles 854

Vaccin combiné de rappel chez l’adolescent et l’adulte 856

Typhoïde 856

Vaccin antityphique 858

Varicelle 858

Vaccin antivaricelleux 860

Voyageurs (conseils) 861

Vaccin antiamaril 863

Zona 864

• Zona : soins locaux 866

Mononucléose infectieuse 867

MALADIES À DÉCLARATION OBLIGATOIRE

FICHE MALADIE

Liste des maladies faisant l’objet d’une transmission obligatoire des données individuelles à l’autorité sanitaire

MALADIE	CAS À SIGNALER SANS DÉLAI PAR TÉLÉPHONE OU TÉLÉCOPIE	CAS À NOTIFIER PAR FICHE*
Botulisme	Probables et confirmés	Probables et confirmés
Brucellose	Probables et confirmés	Probables et confirmés
Charbon	Suspects, probables et confirmés	Probables et confirmés
Choléra	Suspects et confirmés	Confirmés
Diphtérie	Suspects, confirmés et tout isolement de souche toxinogène	Confirmés et tout isolement de souche toxinogène
Fièvres hémorragiques africaines	Suspects, probables et confirmés	Probables et confirmés
Fièvre jaune	Suspects et confirmés	Confirmés
Fièvre typhoïde et paratyphoïde	Confirmés	Confirmés
Hépatite A aiguë	Confirmés	Confirmés
Hépatite B aiguë	Confirmés	Confirmés
Infection à VIH quel que soit le stade	Confirmés	Confirmés
Infection invasive à méningocoque	Probables et confirmés	Confirmés
Légionellose	Probables et confirmés	Probables et confirmés
Listériose	Confirmés	Confirmés
Orthopoxviroses dont la variole	Suspects et confirmés	Confirmés
Paludisme autochtone	Confirmés	Confirmés
Paludisme d’importation dans les DOM	Confirmés	Confirmés
Peste	Suspects et confirmés	Confirmés
Poliomyélite	Suspects, confirmés et tout isolement de poliovirus	Confirmés et tout isolement de poliovirus
Rage	Suspects et confirmés	Confirmés
Rougeole	Suspects et confirmés	Suspects et confirmés
Saturnisme de l’enfant mineur	Suspects	Confirmés
Suspicion de maladie de Creutzfeldt-Jakob et autres encéphalites spongiformes transmissibles	Suspects	Suspects
Tétanos	–	Confirmés
Toxi-infection alimentaire collective	Tout foyer	Tout foyer
Tuberculose	Probables et confirmés	Probables et confirmés
Tularémie	Suspects, probables et confirmés	Probables et confirmés
Typhus exanthématique	Suspects et confirmés	Confirmés

Les autres peuvent être téléchargés sur le site de l’Institut de veille sanitaire (www.invs.sante.fr).

* Les fiches VIH et hépatite B sont à retirer à la DDASS (feuillets autocopiants non téléchargeables).

ANTIBIOTIQUE (SURVEILLANCE)

FICHE MALADIE

EFFICACITÉ

L’efficacité du traitement se juge sur l’amélioration des symptômes et des signes cliniques, biologiques, microbiologiques ou radiologiques. Tous ne se modifient pas à la même vitesse.

L’apyrexie est obtenue dans un délai variant selon l’infection (72 h pour une pneumonie, parfois 1 semaine pour une pyélonéphrite).

Le traitement antibiotique doit être adapté au fur et mesure des résultats des prélè-vements : examen microscopique (quelques heures au maximum), identification (24 h), antibiogramme (48 h).

En cas de persistance de la fièvre, il faut différencier un échec thérapeutique d’une autre cause :

• Échec thérapeutique :

– problème d’administration (erreur de dose, inobservance);

– problème pharmacologique (absorption, interaction médicamenteuse, métabolisme inhabituel, pénétration tissulaire);

– foyer infectieux persistant (porte d’entrée, localisations secondaires ignorées, abcédation, matériel étranger);

– surinfection;

– sélection de mutants résistants;

– durée du traitement trop courte.

• Autres causes : erreur diagnostique, thrombose veineuse, infection nosocomiale (en particulier sur cathéter), maladie sous-jacente ignorée, allergie.

DOSAGE D’ANTIBIOTIQUES

Certaines circonstances nécessitent des dosages : risque de toxicité (glycopeptides, aminosides), risque d’échec (interactions médicamenteuses, inobservance, infection grave), site infecté difficile à traiter (infection osseuse), certains antibiotiques (glycopeptides).

ANTIBIOTIQUE DÉPENDANT DU TEMPS

L’efficacité dépend de la durée de traitement pendant laquelle les concentrations sériques sont au-dessus des concentrations inhibitrices : glycopeptides, β-lactamines. Il faut administrer des doses fréquemment ou en continue : le pic sérique informe sur la dose unitaire, et la résiduelle sur l’efficacité.

ANTIBIOTIQUE DÉPENDANT DE LA CONCENTRATION

L’efficacité dépend de la concentration au pic (aminosides). Il faut administrer des doses unitaires en quantité suffisante et espacées dans le temps : le pic sérique informe sur l’efficacité, et la résiduelle sur la toxicité.

EFFETS INDÉSIRABLES

Les effets indésirables peuvent être classés en trois groupes :

• selon l’individu (allergie);

• selon le médicament (toxicité, interaction, induction enzymatique);

• selon la maladie (réaction de Jarish-Herxheimer).

Il faut déclarer à la pharmacovigilance les effets indésirables liés au médicament.

Fiche Infirmière

SURVEILLANCE DU TRAITEMENT

• Clinique : fièvre, état général, signes locaux.

• Biologie : hémogramme, CRP, ionogramme sanguin, créatinine, tests hépatiques, hémocultures (en cas de frissons ou de fièvre) et, si besoin, prélèvements des sites infectés.

• Dosages d’antibiotiques :

• prélever la résiduelle avant une nouvelle administration;

• prélever le pic 10 à 30 min après l’administration (selon le laboratoire, le médicament et la voie);

• préciser les doses et la durée du traitement, les heures de prélèvement, le nombre de prises, les autres médicaments.

EFFETS INDÉSIRABLES

La surveillance dépend de l’antibiotique utilize (cf. Fiche maladie p. 684). Elle combine une vigilance clinique et biologique adaptée à chaque médicament :

• cutanée (éruption, allergie, syndrome de Lyell, purpura);

• neurologique (confusion, hallucination);

• rénale (créatinine);

• hématologique (hémogramme);

• pulmonaire (asthme, pneumonie);

• gastro-intestinale (intolérance gastrique, diarrhées, colite à Clostridium difficile);

• hépatique (transaminases, bilirubine);

• rhumatologique (tendinite).

ÉDUCATION ET CONSEILS

Informer le médecin d’une allergie médicamenteuse connue.

Signaler rapidement tout nouveau symptôme, frissons ou fièvre.

Fiche Technique

HÉMOCULTURES

Définition

C’est la mise en culture de sang en milieu liquide pour en isoler des bactéries ou des champignons. L’échantillon sanguin est habituellement prélevé sur une veine périphérique. Dans certains cas, les hémocultures sont obtenues sur une voie veineuse centrale (cathéter, chambre implantable) ou une voie artérielle.

Il n’est pas possible de réaliser un examen microscopique direct sur le sang prélevé. Il faut donc attendre que les microbes se multiplient suffisamment pour être détectables (colonies, dégagement gazeux). Le sang est alors ensemencé sur des géloses pour isolement de colonies (identification de l’espèce) et réalisation d’un antibiogramme.

Il faut systématiquement prélever un flacon pour culture en aérobiose suivi d’un flacon pour culture en anaérobiose. De nombreuses bactéries pyogènes peuvent être cultivées sur les milieux de culture usuels ainsi que des levures. Dans des cas particuliers (endocardite), il faut discuter avec le microbiologiste afin de conserver les flacons d’hémocultures plus de 7 jours pour optimiser la croissance de germes à croissante lente ou fastidieuse.

Objectifs

Prélever et ensemencer en respectant des conditions d’asepsie rigoureuses pour éviter toute contamination.

Indications

Les hémocultures sont les plus réalisées pour diagnostiquer et documenter une bactériémie, une fongémie ou une septicémie. Elles sont prescrites devant une fièvre suspecte de cause infectieuse (en particulier en cas de frissons), pour identifier un microbe (pneumonie, infections urinaires), ou déterminer si un dispositif médical implantable est infecté (cathéter, chambre implantable). Les hémocultures peuvent servir aussi à surveiller l’efficacité thérapeutique (endocardite infectieuse, candidémie).

D’autres liquides biologiques que le sang, comme le liquide d’ascite ou les pus articulaires, peuvent être ensemencés sur des flacons d’hémocultures qui sont d’excellents bouillons de culture.

Préparation du soin

• Vérifier la prescription médicale :

– date et signature du médecin;

– identité du patient.

• Informer le patient de la nature de l’examen.

• Prélever les hémocultures habituellement :

– avant la mise en route d’un traitement antibiotique pour identifier un microbe en cause;

– pendant le traitement anti-infectieux pour vérifier l’efficacité thérapeutique;

– de préférence, au moment d’un pic fébrile ou de frissons;

– en cas d’hypothermie;

– directement sur une chambre implantable ou un cathéter central en cas de suspicion d’infection du dispositif.

Matériel

Il faut penser à vérifier la date de péremption et l’intégrité des emballages de tout le materiel utilisé :

• un antiseptique iodé type Bétadine ou Biseptine (voir chapitre antiseptiques);

• du sérum physiologique;

• des compresses stériles;

• un container à aiguilles;

• un plateau à usage unique;

• des gants non stériles;

• un garrot propre et décontaminé;

• deux flacons de milieux de cultures différents et portant l’étiquette d’identification du patient :

– un à bouchon vert pour culture en aérobiose,

– un à bouchon rouge pour culture en anaérobiose;

• sachets en plastiques permettant l’isolement des tubes de prélèvements et des demandes d’examens;

• pansement adhésif;

• protection pour le lit;

• un corps de Vacutainer adapté au diamètre des flacons;

• dispositif de prélèvement type Butterfly que l’on adapte directement au corps de Vacutainer;

• un haricot;

• un thermomètre.

Déroulement du soin

Avant d’exécuter la ponction, vérifier l’identité du patient, puis contrôler sa température.

• installer confortablement le patient (au lit ou au fauteuil) et effectuer un premier repérage de la veine à ponctionner;

• s’installer en respectant l’ergonomie (prendre une chaise ou monter le lit à sa hauteur);

• lavage des mains (simple);

• effectuer le montage du système de ponction (corps de Vacutainer avec l’aiguille type Butterfly);

• mettre la protection sous le bras du patient;

• ouvrir les flacons de prélèvements et les compresses de façon aseptique, puis imbiber les compresses avec l’antiseptique;

• poser le garrot à environ 15 cm au dessus de la zone choisie;

• repérer la veine par palpation;

• mettre les gants non stériles;

• désinfecter largement la partie du bras à ponctionner;

• tendre la peau fermement à l’endroit de la ponction avec l’aide de la main ne tenant pas l’aiguille, afin d’éviter que la veine se dérobe au moment de la ponction;

• l’aiguille est présentée avec le biseau vers le haut, son introduction doit être franche, une fois l’aiguille rentrée, la cathétérisation de la veine doit être suffisante sans être excessive, au risque de sortir de la lumière de la veine;

• prendre l’aiguille butterfly par ses ailettes et ponctionner la veine. Attendre la présence de sang dans le tube souple et procéder au remplissage des flacons. Commencer le flacon en aérobie (vert) puis adapter le flacon anaérobie (rouge). Pour maintenir les ailettes, on peut les coller avec un morceau de sparadrap;

• une fois la ponction veineuse terminée, enlever le garrot puis retirer l’aiguille de ponction, et appliquer une compresse sèche sur le point de ponction. Nettoyer le point de ponction avec des compresses imbibées de sérum physiologique pour enlever le reste d’antiseptique iodé;

• fixer une compresse sèche avec du sparadrap et assurer une pression modérée pour assurer l’arrêt du saignement;

• jeter l’ensemble corps de pompe et aiguille de ponction dans le container à aiguille et éliminer le reste des déchets;

• enlever les gants;

• mettre les flacons dans le sachet de laboratoire adapté après avoir remis les bouchons rigides sur les flacons, remplir la demande d’examen en précisant l’heure du prélèvement, la température du malade et la nature du traitement antibiotique si il en a un. Acheminer rapidement les flacons au laboratoire;

• mettre le garrot à décontaminer;

• se laver les mains (lavage simple);

• noter le soin avec la température du malade dans le dossier et s’assurer du retour des résultats dans le service.

Fiche Technique

PIC ET CONCENTRATION RÉSIDUELLE D’ANTIBIOTIQUES

Définition

Lors d’une antibiothérapie intraveineuse instaurée dans le cadre d’une maladie infectieuse grave, certains antibiotiques nécessitent un contrôle très rigoureux des doses. Il faut adapter très précisément les doses pour améliorer l’efficacité et réduire la toxicité (notamment au niveau rénal). La gravité de la pathologie infectieuse peut engendrer des variations importantes du métabolisme et peut de ce fait potentialiser le risque de toxicité du traitement administré.

Pour cadrer au cas par cas l’antibiothérapie, le dosage du pic et/ou le dosage de la concentration résiduelle est prescrit. Cela permet d’éviter les surdosages et les sous-dosages thérapeutiques.

Le pic correspond à la concentration sérique maximale d’antibiotique.

La concentration résiduelle correspond à la concentration sérique minimale d’antibiotique.

Ces dosages concernent :

• les aminosides (amikacine, gentamicine, tobramycine);

• et les glycopeptides (vancomycine).

Méthode

Eléments incontournables et communs au pic et à la concentration résiduelle :

Les prélèvements du pic et de la concentration résiduelle se réalisent chacun sur un tube sec sans gel.

Renseigner obligatoirement et précisément :

• l’identité du patient (nom, prénom, date de naissance, sexe),

• l’identité du service demandeur (nom du service, téléphone, nom du prescripteur, nom du préleveur, date et heure de prélèvement).

• le taux le plus récent de la créatinémie du patient,

• le taux le plus récent de la CRP du patient,

• le poids et la taille du patient,

• la date et l’heure de la dernière administration d’antibiotique,

• la durée de l’injection,

• la date du début du traitement,

• la voie d’administration utilisée (IV, IM),

• la posologie et le rythme d’administration,

• le ou les site(s) infecté(s),

• le ou les germe(s) en cause,

• la nature de l’infection (nosocomiale, suspectée, communautaire ou documentée),

• les traitements associés à cet antibiotique pour évaluer les interférences.

Modalités spécifiques de réalisation d’un pic :

• Concernant les aminosides :

Si l’antibiotique est administré :

– par voie IV : faire le prélèvement 30 minutes après l’administration,

– par voie IM : faire le prélèvement 1 heure après l’administration.

• Concernant les glycopeptides (administrés en IV) :

– faire le prélèvement 30 minutes après l’administration.

Modalités spécifiques de réalisation de la concentration résiduelle :

• Communes aux aminosides et glycopeptides :

– faire le prélèvement juste avant la prochaine injection.

Chaque prélèvement est acheminé aussitôt au niveau de la pharmacie de l’hôpital.

En fonction de l’analyse qu’il fera, le pharmacien validera de continuer à même dose si les résultats sont satisfaisants. S’ils sont en revanche insatisfaisants, le pharmacien recommandera au médecin de réadapter la posologie du traitement.

L’administration suivante d’antibiotique nécessite donc dans ce contexte de toujours attendre le résultat et la validation du pharmacien et du médecin avant de faire une autre injection.

FICHE PHARMACOLOGIE

PÉNICILLINES G ET V

Benzylpénicilline sodique

Pénicilline V (ou phénoxyméthylpénicilline)

Pénicilline semi-retard

Benzathine-benzylpénicilline

Propriétés

Antibiotiques bactéricides qui se lient, comme toutes les bêtalactamines, aux protéines enzymatiques (PLP) responsables des dernières étapes de la synthèse du peptidoglycane. L’inhibition de ces enzymes situées à la face externe de la membrane cytoplasmique conduit à un arrêt de la croissance puis à la mort bactérienne.

Pharmacocinétique

Pénicilline G : usage parentéral (détruite par l’acidité gastrique), distribution dans tout l’organisme sauf le système nerveux central, l’oeil, la prostate et l’os, faible passage dans le liquide céphalorachidien, élimination rénale sous forme active (90 %), passage transplacentaire et dans le lait maternel.

Pénicilline V: usage per os, à distance des repas, biodisponibilité de 60 %, distribution et élimination similaires à la pénicilline G.

Microbiologie

Espèces sensibles : streptocoques (sauf entérocoques), pneumocoque, gonocoques, méningocoque, Corynebacterium, Erysipelothrix, Listeria, Peptococcus, Peptostreptococcus, Fusobacterium, Clostridium, Actinomyces, Treponema, Leptospira, Borrelia, Streptobacillus monoliformis, Spirillum minus, Pasteurella multocida. Résistance naturelle : entérocoques, bacilles gram-négatifs, Legionella, Mycoplasma, Chlamydiae, Rickettsiae, Mycobacterium, Nocardia, Bacteroides fragilis.

Résistance acquise : staphylocoques producteurs de pénicillinases (≥ 95 %) et staphylocoques méti-R, pneumocoque (> 35 %), gonocoque (15 %).

Indications

– Infections à streptocoques des groupes A, B, C, et G.

– Angine streptococcique (prévention du rhumatisme articulaire aigu).

– Infections à pneumocoque sensible.

– Infections à méningocoque.

– Infections à staphylocoque non producteur de pénicillinase.

– Infections à spirochètes.

– Infections à anaérobies : clostridies, actinomycoses.

– Autres infections : pasteurellose, rouget du porc, sodoku, charbon.

Contre-indications

Allergie aux pénicillines.

Précautions d’emploi

Insuffisance rénale : adapter la dose à la clairance de la créatinine; pénicilline G :

– < 80 mL/min : 30 M UI/j;

– < 50 mL/min : 15 M UI/j;

– < 10 mL/min : 10 M UI/j.

Apports sodés : 1,7 mmol de Na⁺ par million d’UI de pénicilline G.

Effets secondaires

Réactions allergiques : exanthème maculopapuleux, urticaire, oedème de Quincke, fièvre, vascularite, éosinophilie, cytopénie, syndrome de Stevens-Johnson, choc anaphylactique.

Toxicité neurologique (à fortes doses et favorisée par une insuffisance rénale) : agitation, convulsions, myoclonies, hallucinations, encéphalopathie.

Rares : réaction de Pick-Herxheimer dans la syphilis, neutropénie, anémie hémolytique, thrombopénie, allongement du TS.

Interactions médicamenteuses

Synergie avec les aminosides, l’acide fusidique et l’ acide clavulanique.

PÉNICILLINES A

Pénicillines A orales

Amoxicilline per os

Ampicilline per os

Pivampicilline

Pivmecillinam chrohydrate

Pénicillines A injectables

Amoxicilline injectable

Ampicilline injectable

Propriétés

Pénicillines actives sur les entérocoques, les streptocoques, les entérobactéries et les Haemophilus non producteurs de bêtalactamases.

Pharmacocinétique

Biodisponibilité per os > 80 % pour l’ amoxicilline, la pivampicilline et de 40 % (diminuée en présence d’aliments) pour l’ ampicilline, distribution dans tout l’organisme (y compris le LCR), faible métabolisation hépatique, élimination rénale prépondérante sous forme active, passage transplacentaire et dans le lait maternel.

Microbiologie

Espèces sensibles : streptocoques, pneumocoque, entérocoques, Neisseria, Corynebacterium, Erysipelothrix, Listeria, Bacillus, E. coli, Proteus mirabilis, Salmonella, Shigella, Brucella, Haemophilus influenzae, Bordetella, Eikenella corrodens, Pasteurella, Vibrio choleræ, Helicobacter pylori, Peptococcus, Peptostreptococcus, Fusobacterium, Clostridium, Actinomyces, Treponema, Leptospira, Borrelia, Streptobacillus monoliformis, Spirillum minus.Résistance naturelle : Klebsiella, Enterobacter, Citrobacter, Morganella morganii, Proteus indolepositifs, Providencia, Serratia, Yersinia, Pseudomonas, Acinetobacter, Campylobacter, Bacteroides, Clostridium difficile, Legionella, Mycoplasma, Chlamydiae, Rickettsiae, Mycobacterium, Nocardia.

Résistance naturelle : Klebsiella, Enterobacter, Citrobacter, Morganella morganii, Proteus indolepositifs, Providencia, Serratia, Yersinia, Pseudomonas, Acinetobacter, Campylobacter, Bacteroides, Clostridium difficile, Legionella Mycoplasma, Chlamydiae, Rickettsiae, Mycobacterium, Nocardia.

Résistance acquise : staphylocoque producteur de pénicillinase (> 95 % en ville) ou méti-R, E. coli (≥ 40 %), P. mirabilis (10 à 15 %), Salmonella (≤ 10 %), Shigella (≤ 30 %), H. influenzae (25 %), Moraxella catarrhalis (75 %), gonocoque (≤ 15 %), pneumocoque (> 35 %).

Indications

– Infections des voies respiratoires supérieures (sauf otites moyennes aiguës et sinusites).

– Pneumonie communautaire non compliquée du sujet sain, bronchite aiguë.

– Méningite bactérienne à Listeria, S. pneumoniae, ou N. meningitidis (chez enfant > 6 ans et adulte jeune immunocompétent).

– Infections urinaires : cystite non compliquée de la femme jeune, bactériurie asymptomatique de la femme enceinte, infections à entérocoques.

– Infections à streptocoques, traitement et prophylaxie de l’endocardite bactérienne et du rhumatisme articulaire aigu.

– Maladie de Lyme, listériose, pasteurellose, syphilis.

– Infections à Helicobacter pylori (en association).

Contre-indications

Allergie aux bêtalactamines.

Précautions d’emploi

Éruptions non allergiques plus fréquentes au cours d’une infection à CMV, du psoriasis, de leucémie lymphoïde.

Insuffisance rénale : adapter la dose d’amoxicilline à la clairance de la créatinine :

– 30 à 10 mL/min : 500 mg à 1 g toutes les 12 h;

– < 10 mL/min : 500 mg à 1 g toutes les 24 h. Apports sodés : 2,7 mmol de Na⁺ par g d’ ampicilline; 1,35 mmol de Na⁺ par g d’ amoxicilline.

Effets secondaires

Réactions cutanées allergiques : exanthème maculopapuleux, urticaire, oedème de Quincke, fièvre, vascularite, éosinophilie, cytopénie, syndrome de Stevens-Johnson, choc anaphylactique.

Troubles digestifs : nausées, vomissements, diarrhée, colite pseudo-membraneuse, candidose.

Toxicité neurologique (à fortes doses, favorisée par une insuffisance rénale) : convulsions, encéphalopathie.

Rares : élévation transitoire des phosphatases alcalines et des transaminases, néphrite interstitielle aiguë, neutropénie, anémie hémolytique.

Interactions médicamenteuses

Allopurinol et tisopurine (éruption cutanée).

AMINOPÉNICILLINES ET INHIBITEURS DE BÊTALACTAMASES

Amoxicilline + acide clavulanique

Ampicilline + sulbactam

Propriétés

Les inhibiteurs de bêtalactamases agissent comme des substrats compétitifs-suicides des bêtalactamases. Ils permettent de restaurer l’activité des aminopénicillines dans les infections à bactéries qui produisent une pénicillinase à un bas niveau (inactifs sur les céphalosporinases).

Pharmacocinétique

La pharmacocinétique des inhibiteurs de bêtalactamases, proche de celle des aminopénicillines, n’est pas modifiée par l’absorption d’aliments (faible diffusion dans les méninges ne permettant pas une activité synergique dans les méningites), élimination rénale prépondérante sous forme active.

Microbiologie

Spectre d’action des aminopénicillines étendu aux : staphylocoque méti-S (y compris producteur de pénicillinase), gonocoque producteur de pénicillinase, Escherichia coli, Klebsiella, Proteus mirabilis, Proteus vulgaris, Citrobacter diversus, Yersinia enterolitica, Campylobacter fetus, Moraxella catharralis, Haemophilus influenzae, Haemophilus ducreyi, anaérobies dont Bacteroides.

Résistance naturelle : Enterobacter, Citrobacter freundii, Providencia, Serratia, Morganella morganii, Pseudomonas, Acinetobacter, Legionella, Clostridium difficile, Mycoplasma, Chlamydiae, Rickettsiae, Mycobacterium.

Résistance acquise : staphylocoque méti-R, entérobactérie productrice de céphalosporinases ou de pénicillinase à un haut niveau.

Indications

– Infections urinaires basses chez la femme (pas d’indication probabiliste au cours des pyélonéphrites et des prostatites en raison de la fréquence d’E. coli résistants à l’association).

– Infections ORL : otites moyennes, sinusites, épiglottite à H. influenzae.

– Infections respiratoires basses au cours des BPCO en cas d’infections à H. influenzae sécréteur de pénicillinase ou plurimicrobienne, pneumopathie de déglutition communautaire.

– Infections cutanées ou des parties molles sur un terrain fragilisé (diabète, sujet âgé, etc.), ou après morsure non délabrante.

– Infections gynécologiques en particulier salpingite de la femme jeune (en association avec une tétracycline).

– Urétrite gonococcique non compliquée.

Contre-indications

Allergie aux bêtalactamines ou à l’acide clavulanique ou au sulbactam.

Précautions d’emploi

Grossesse et allaitement : non tératogène mais innocuité non établie.

Éruptions cutanées plus fréquentes au cours d’une infection à CMV, du psoriasis, de leucémie lymphoïde.

Insuffisance rénale : adapter la dose d’ amoxicilline à la clairance de la créatinine : 1 g puis 500 mg toutes les 12 h (< 30 mL/min) ou 250 mg toutes les 12 h (< 10 mL/min).

Ne pas dépasser 750 mg/j d’acide clavulanique per os ou 1 200 mg/j par voie IV ni 4 g/j de sulbactam chez l’adulte ou 75 mg/kg/j chez l’enfant.

Effets secondaires

Cf. Aminopénicillines.

Troubles digestifs : plus fréquents qu’avec une Aminopénicilline seule.

Hépatites cholestatiques liées à l’acide clavulanique.

Interactions médicamenteuses

Synergie avec les aminosides.

Allopurinol et tisopurine (éruption cutanée).

PÉNICILLINES M : ANTISTAPHYLOCOCCIQUES

Oxacilline

Cloxacilline

Propriétés

Pénicillines antistaphylococciques bactéricides qui résistent à l’hydrolyse de la pénicillinase staphylococcique présente chez plus de 95 % des souches en ville.

Pharmacocinétique

Usage per os, à distance des repas, biodisponibilité de 30 % pour l’ oxacilline et de 50 % pour la cloxacilline, distribution comparable à la pénicilline G, faible métabolisation hépatique (oxacilline 45 %, cloxacilline 20 %), élimination rénale prépondérante sous forme active, passage transplacentaire.

Microbiologie

Espèces sensibles : staphylocoque méti-S (y compris producteur de pénicillinase), streptocoques (sauf entérocoques et streptocoques du groupe D), Clostridium perfringens.

Résistance naturelle : entérocoques, streptocoques du groupe D, bacilles gram-négatifs, Legionella, Mycoplasma, Chlamydiae, Rickettsiae, Mycobacterium, Bacteroides.

Résistance acquise : staphylocoque méti-R (1 % des souches en ville mais jusqu’à 50 % dans certains services hospitaliers).

Indications

(en association dans les infections sévères)

– Septicémies et endocardites à staphylocoques méti-S.

– Infections cutanées et des parties molles à staphylocoques méti-S.

– Infections osseuses et ostéo-articulaires à staphylocoques méti-S (préférer des antibiotiques avec une meilleure pénétration osseuse).

– Staphylococcie pleuropulmonaire.

Contre-indications

Allergie aux bêtalactamines.

Précautions d’emploi

Tenir compte du risque d’allergie croisée avec les céphalosporines.

Insuffisance rénale : adaptation des doses à la clairance de créatinine :

• 30-10 mL/min : 30 mg/kg toutes les 4 à 6 h;

• < 10 mL/min et hémodialyse : 30 mg/kg toutes les 12 h.

Insuffisance hépatocellulaire : demi-vie sérique augmentée pour la cloxacilline.

Apports sodés : 2,2 mmol de Na⁺ par g d’oxacilline et de la cloxacilline.

Effets secondaires

Réactions allergiques : exanthème maculopapuleux, urticaire, oedème de Quincke, fièvre, vascularite, éosinophilie, cytopénie, syndrome de Stevens-Johnson, choc anaphylactique.

Troubles digestifs : nausées, vomissements, diarrhée.

Rares : hépatites, néphrites interstitielles aiguës.

Interactions médicamenteuses

Synergie avec la fosfomycine en particulier sur Staphylococcus aureus, augmentation de la bactéricidie en association avec les aminosides.

Certaines souches de staphylocoques ont acquis une résistance à l’ensemble des bêtalactamines appelée communément résistance à la méticilline (méti-R). Il s’agit d’une résistance par modification de la cible (PLP) des bêtalactamines et non par la production de bêtalactamase (acide clavulanique inefficace). Les souches méti-R sont fréquemment résistantes à d’autres antibiotiques (fluoroquinolones, aminosides, macrolides, etc.) et se rencontrent quasi exclusivement en milieu hospitalier. En cas de suspicion d’infection à staphylocoque méti-R, il faut utiliser un glycopeptide en première intention (vancomycine) puis adapter le traitement à l’antibiogramme.

CARBOXYPÉNICILLINES

Ticarcilline

Ticarcilline + acide clavulanique

Propriétés

Pénicilline à large spectre, active sur Pseudomonas, hydrolysée relativement stable à l’activité des céphalosporinases. Son spectre d’action n’inclut pas les entérocoques à la différence des acyluréidopénicillines (pipéracilline).

Pharmacocinétique

Voie parentérale stricte, diffusion dans tout l’organisme y compris le LCR (sauf l’ acide clavulanique), pas de métabolisation pour la ticarcilline, élimination rénale (> 80 %).

Microbiologie

Spectre antibactérien des aminopénicillines étendu aux entérobactéries naturellement productrices de céphalosporinases (Enterobacter, Citrobacter freundii, Serratia, Proteus indole-positif , Providencia, Morganella), Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter, bacilles anaérobies gram-négatifs (Bacteroides fragilis, Fusobacterium).

Résistance naturelle : entérocoque, Klebsiella, Yersinia enterocolitica, Pseudomonas putida et cepacia, Xanthomonas maltophila, Moraxella catharralis, Flavobacterium, Nocardia. Résistance acquise : staphylocoque producteur de pénicillinase (> 80 %) ou méti-R, pneumocoque de sensibilité diminuée à la pénicilline, Enterococcus faecium (50 %), E. coli (20 %), Proteus mirabilis (10-25 %), Providencia (> 50 %), Salmonella et Shigella (5-20 %) Enterobacter (> 30 %), Serratia (> 30 %), C. freundii (40-50 %), Morganella (5-10 %), P. aeruginosa (30 %), Acinetobacter (40-60 %).

De nombreux bacilles gram-négatifs produisent une bêtalactamase (pénicillinase) hydrolysant la ticarcilline (voir ci-dessus). L’association d’acide clavulanique permet de restaurer l’activité de la ticarcilline vis-àvis de ces bactéries. En raison de son très large spectre d’action, ticarcilline-acide clavulanique induit une pression de sélection qui peut conduire à l’émergence de bactéries multirésistantes. Sa prescription doit être parcimonieuse, mûrement réfléchie et adaptée à l’antibiogramme.

Indications

– Infection plurimicrobienne gynécologique ou digestive (mais absence d’activité sur l’entérocoque).

– Fièvre chez le neutropénique (préférer l’association ticarcilline-acide clavulanique en raison de la fréquence des bacilles gram-négatifs producteurs de bêtalactamases).

– Infection à Pseudomonas aeruginosa sensible.

Contre-indications

Allergie aux bêtalactamines ou à l’acide clavulanique.

Précautions d’emploi

Grossesse et allaitement : non tératogène mais innocuité non établie de l’ acide clavulanique.

Insuffisance rénale : adapter la dose de ticarcilline à la clairance de la créatinine :

• 60 à 30 mL/min : 5 g toutes les 8 h;

• 30 à 10 mL/min : 5 g toutes les 12 h;

• < 10 mL/min : 2 g par 24 h;

• hémodialyse : 2 g en fin de séance.

Ticarcilline-acide clavulanique :

• 30 à 10 mL/min : 3 g/200 mg toutes les 12 h;

• 10 mL/min : 1,5 mg/100 mg toutes les 12 h;

• hémodialyse : 3 g/200 mg en fin de séance.

Apports sodés : 5,2 mmol de Na⁺ par g de ticarcilline

Effets secondaires

Réactions allergiques, troubles digestifs et toxicité neurologique (Cf. Aminopénicillines).

Rares : élévation transitoire des phosphatases alcalines et des transaminases, néphrite. interstitielle aiguë, neutropénie, anémie hémolytique à Coombs direct positif, hépatites.

Interactions médicamenteuses

Synergie avec les aminosides (et l’ acide clavulanique).

ACYLURÉIDOPÉNICILLINES

Pipéracilline

Mezlocilline

Pipéracilline + tazobactam

Propriétés

Pénicilline à large spectre, active sur Pseudomonas aeruginosa et les entérocoques, relativement stable à l’hydrolyse des céphalosporinases.

Pharmacocinétique

Voie parentérale stricte, bonne diffusion tissulaire (y compris le LCR sauf pour le tazobactam), pas de métabolisation (métabolite inactif pour le tazobactam), élimination rénale (60-70 %) et biliaire (20-30 %).

Microbiologie

Espèces sensibles : spectre antibactérien des aminopénicillines étendu aux entérobactéries produisant naturellement une céphalosporinase (Enterobacter, Citrobacter freundii, Serratia, Proteus indole-positif, Providencia, Morganella morganii), Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter, bacilles anaérobies gram-négatifs (Bacteroides fragilis, Fusobacterium).

Résistance naturelle : Citrobacter diversus, Klebsiella, Pseudomonas putida et cepacia, Xanthomonas maltophila, Nocardia.

Résistance acquise : staphylocoque producteur de pénicillinase (> 80 %) ou méti-R, pneumocoque de sensibilité diminuée à la pénicilline, Enterococcus faecium (50 %), entérobactérie (E. coli (20 %), P. mirabilis (10-25 %), Providencia (> 50 %), Salmonella et Shigella (5-20 %) Enterobacter (> 30 %), Serratia (> 30 %), C. freundii (40-50 %), M. morganii (5-10 %), Providencia, P. aeruginosa (30 %), Acinetobacter (40-60 %).

De nombreux bacilles gram-négatifs produisent une bêtalactamase (pénicillinase) hydrolysant la pipéracilline (voir cidessus). L’association du tazobactam permet de restaurer l’activité de la pipéracilline vis-à-vis de ces bactéries. En raison de son très large spectre d’action, pipéracilline-tazobactam induit une pression de sélection qui peut conduire à l’émergence de bactéries multirésistantes. Sa prescription doit être parcimonieuse, mûrement réfléchie et adaptée à l’antibiogramme.

Indications

– Fièvre chez le neutropénique (préférer l’association pipéracilline-tazobactam en raison de la fréquence des bacilles gram-négatifs producteurs de bêtalactamases hydrolysant les pénicillines).

– Infections plurimicrobiennes (gynécologique, digestive, etc.).

– Infections à Pseudomonas aeruginosa ou à Acinetobacter sensible.

Contre-indications

Allergie aux bêtalactamines ou au tazobactam.

Précautions d’emploi

Insuffisance rénale : adapter les doses de pipéracilline à la clairance de la créatinine; < 20 mL/min : 4 g toutes les 12 h. Mezlocilline: < 40 mL/min doubler l’intervalle entre deux doses; < 10 mL/min ou tripler l’intervalle entre deux doses. Pipéracillinetazobactam; 40 à 20 mL/min : 12 g/1,5 g en 3 injections; < 20 mL/min 8 g/1 g en 2 injections.

Apports sodés : 1,85 mmol de Na⁺ par g de pipéracilline, 2,35 mmol de Na⁺ par g de pipéracilline-tazobactam.

Effets secondaires

Réactions allergiques et troubles digestifs communs avec l’ amoxicilline (dont risque de colite pseudo-membraneuse et sélection de germes résistants).

Risque d’hypokaliémie.

Rares : élévation transitoire des transaminases, néphrite interstitielle aiguë, neutropénie, anémie hémolytique à Coombs direct positif. Risque de fausse positivité de la recherche d’antigène aspergillaire sérique. Contrôle à l’arrêt de l’antibiotique.

Interactions médicamenteuses

Diminution de l’efficacité des aminosides, des contraceptifs oraux et des anticoagulants oraux, antagonisme avec la céfoxitine sur Pseudomonas, augmentation du blocage neuromusculaire sous vécuronium.

MONOBACTAM

Aztréonam

Propriétés

Antibiotique bactéricide de la famille bêtalsactamines dont le spectre est limité aux bactéries gram-négatives.

Pharmacocinétique

Voie parentérale, bonne diffusion tissulaire (y compris le LCR), faible métabolisation (6-7 %), élimination rénale prépondérante (> 75 %).

Microbiologie

Espèces sensibles : Neisseria, Escherichia coli, Shigella, Salmonella, Proteus mirabilis, Klebsiella, Enterobacter, Citrobacter, Proteus indolepositif, Providencia, Morganella morganii, Serratia, Yersinia, Pseudomonas aeruginosa, Campylobacter, Moraxella catharralis, Haemophilus.

Résistance naturelle : cocci gram-positif, Acinetobacter, Xanthomonas maltophila, Pseudomonas cepacia, Mycoplasma, Chlamydiae, Rickettsiae, Legionella, Mycobacterium, Nocardia, anaérobies.

Résistance acquise : Enterobacter, Pseudomonas aeruginosa.

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