Prise en charge médicale après fracture ostéoporotique

Medical care after an osteoporotic fracture

P. Orcel 1, T. Funck-Brentano 2, 1 Service de rhumatologie, centre Viggo-Petersen, hôpital Lariboisière (AP-HP) et université Paris-Diderot (Paris-7).2 Service de rhumatologie, hôpital Lariboisière (AP-HP), Paris.

Les fractures ostéoporotiques sont fréquentes et responsables d’un retentissement médical et de coûts importants. Les sites les plus fréquents sont les fractures vertébrales, les fractures du poignet, de l’extrémité proximale de l’humérus et de l’extrémité proximale du fémur. Prendre en charge l’ostéoporose après une fracture par fragilité est donc une nécessité médicale ; cette prise en charge est actuellement insuffisante en France alors que les outils diagnostiques (ostéodensitométrie), les traitements efficaces et les recommandations pour guider cette prise en charge sont disponibles et diffusés. Il est important que les chirurgiens orthopédistes et urgentistes traumatologues attirent l’attention des patients au moment de la prise en charge de la fracture sur la nécessité de consulter leur praticien ou leur rhumatologue pour définir avec eux les modalités du diagnostic et du traitement de leur ostéoporose.

Mots clés :

Ostéoporose.

Fracture.

Ostéodensitométrie.

Facteurs de risque.

Bone densitometry.

Osteoporotic fractures are frequent; they have an important medical and economic impact. Fragility fractures most commonly affect the vertebrae, the wrist, the proximal humerus and the proximal femur. Diagnostic work-up and medical treatment of osteoporosis after a fragility fracture is therefore necessary, yet this goal is still not achieved. Osteoporosis care remains insufficient in France, although the diagnostic tools (bone densitometry) and drugs with high level of evidence for efficacy are available, and the guidelines to facilitate the doctor’s decision are largely disseminated. It is therefore important that orthopaedic surgeons and traumatology emergency room specialists trigger the patients’ awareness during their hospital stay for an osteoporotic fracture, about the necessity of subsequent appropriate diagnostic work-up and treatment under guidance from their general practitioner or rheumatologist.

Introduction

L’ostéoporose est l’ostéopathie fragilisante la plus fréquente. Elle est définie comme une « maladie osseuse caractérisée par une réduction de la résistance mécanique osseuse conduisant à une augmentation du risque de fracture » [27]. La perte progressive de la masse osseuse et les altérations de la microarchitecture osseuse se compliquent de fractures dites de fragilité, survenant spontanément ou à la suite d’un traumatisme de faible énergie. Les sites les plus fréquents sont les fractures vertébrales, les fractures du poignet et de l’extrémité proximale du fémur.

Sa prévalence élevée, la gravité de la morbidité, l’excès de mortalité et les conséquences socioéconomiques font de l’ostéoporose un enjeu de santé publique qui concerne tous les médecins, en particulier les chirurgiens qui prennent en charge les patients au moment de la fracture. En effet, malgré les progrès récents dans les connaissances physiopathologiques de la maladie et l’émergence de nouveaux traitements à fort niveau de preuve d’efficacité, l’ostéoporose reste une maladie trop souvent banalisée et assimilée au simple phénomène de vieillissement : sa prise en charge diagnostique et thérapeutique reste ainsi insuffisante.

Ostéoporose et fractures par fragilité

Près d’une femme sur deux arrivant à l’âge de la ménopause aura au moins une fracture d’ici la fin de sa vie. Après 80 ans, 70 % des femmes sont ostéoporotiques et 60 % d’entre elles ont une ou plusieurs fractures. Ces chiffres sont moins élevés pour les hommes (environ 15 % des hommes de plus de 50 ans ont des fractures), mais l’ostéoporose et ses conséquences fracturaires ne doivent pour autant pas être négligées, d’autant que plusieurs études soulignent la plus grande gravité des fractures ostéoporotiques chez les hommes [3].

Sont considérées comme fractures par fragilité les fractures de faible énergie survenant à tous les sites osseux, hormis le crâne, le rachis cervical et les trois premières vertèbres thoraciques, les mains et les orteils. La faible énergie d’un traumatisme conduisant à une fracture est définie par une simple chute de sa hauteur ou d’une hauteur maximale de 50 cm, survenue à l’arrêt ou à la marche. Il est toutefois important de considérer qu’une ostéoporose peut favoriser une fracture lors d’un traumatisme d’énergie plus élevée. Les fissures osseuses (fractures incomplètes, sans rupture corticale) peuvent aussi être des fractures par fragilité, même si certaines d’entre elles sont associées à un excès de contrainte mécanique conduisant à la défaillance osseuse (fractures dites de fatigue ou de « stress »). Enfin, des données récentes pointent le fait que les fractures survenant chez les adolescents ou adultes jeunes sont associées à un risque plus élevé de maladie ostéoporotique après la cinquantaine [14,15].

Les fractures les plus sévères sont les fractures de l’extrémité proximale du fémur, les plus fréquentes les fractures vertébrales (communément et improprement dénommées « tassements vertébraux »). Les fractures de l’extrémité proximale du fémur (EPF) sont au nombre d’environ 50 000 chaque année en France. Ces fractures sont associées à une morbidité et à une mortalité importantes, avec une fréquente perte d’autonomie chez des sujets âgés et un risque de décès dans l’année multipliée par 2 à 4 par rapport à la population générale. La surmortalité liée aux fractures a longtemps été sous-évaluée, mais une étude australienne récente insiste sur un excès significatif de mortalité associé à tous les types de fractures, en particulier chez les hommes et les femmes de plus de 75 ans [5]. L’incidence des fractures vertébrales est beaucoup plus difficile à évaluer, car un grand nombre d’entre elles sont asymptomatiques ou peu symptomatiques (diminution de la douleur en 4 à 6 semaines) et non diagnostiquées. Cela souligne l’intérêt d’un dépistage clinique par la mesure de la taille, l’observation de déformations progressives en cyphose du rachis thoracique et la demande de radiographies en cas de douleurs rachidiennes atypiques et persistantes chez une femme ménopausée. On estime que le nombre de fractures vertébrales est d’environ 150 000 chaque année dans notre pays, mais que seulement un tiers d’entre elles parviennent à attirer l’attention du clinicien. Leur incidence augmente avec l’âge et passe de 5,5 (pour 1000 habitants et par an) chez les femmes de 55 à 59 ans à 29,3 chez les 75 à 79 ans. Ces fractures vertébrales sont le reflet d’un état de fragilité osseuse et comportent un risque important de récidive de fracture. Les femmes qui ont eu une fracture vertébrale ont un risque 5 fois supérieur d’en avoir une nouvelle dans l’année qui suit par comparaison aux femmes qui n’ont pas cet antécédent [23]. Le risque de nouvelle fracture est maximal dans les deux années qui suivent la première fracture chez les femmes ménopausées et est également observé pour les fractures non vertébrales [20,41]. Les fractures de l’extrémité distale du radius sont au nombre d’environ 35 000 par an. Elles sont généralement peu graves mais sont responsables d’un handicap fonctionnel temporaire important, en particulier chez les personnes âgées. Elles peuvent se compliquer d’une algoneurodystrophie. La fracture de l’extrémité distale du radius est aussi annonciatrice d’autres fractures par fragilité et doit faire chercher une maladie ostéoporotique sous-jacente. Elle doit être considérée comme une « fracture sentinelle », offrant l’opportunité de diagnostiquer et prendre en charge une ostéoporose à un stade assez précoce. Cette attitude pourrait ainsi permettre d’éviter la survenue ultérieure de fractures plus graves.

Les chutes sont bien entendu à l’origine de nombreuses fractures, surtout chez les sujets âgés. Des chutes surviennent chez près d’un tiers des femmes de plus de 65 ans ; 5 % d’entre elles conduisent à une fracture, dont 1 % à une fracture de l’EPF. L’identification des facteurs de risque et les moyens déployés pour prévenir les chutes sont donc très importants dans une stratégie de diminution de l’incidence des fractures. Les grands facteurs de risque de chute sont associés au risque de fracture et doivent être identifiés par l’enquête clinique initiale : troubles visuels, troubles neuromusculaires et orthopédiques, prise de médicaments psychotropes ou inducteurs d’hypotension orthostatique, obstacles au domicile des patients. Des recommandations pour la prise en charge des chutes chez les sujets âgés ont été élaborées sous la direction de l’American Geriatrics Society en 2001 et un algorithme de prise en charge a été proposé [38].

Une prise en charge défaillante

Après fracture, les taux de prise en charge de l’ostéoporose (diagnostic et traitement) restent très faibles dans tous les pays.

La prescription des médecins généralistes a été examinée à travers un échantillon au hasard de 300 femmes de plus de 50 ans ayant un antécédent de fracture ostéoporotique (vertébrale, extrémité proximale du fémur ou extrémité distale de l’avant-bras), travail réalisé sur la base de données GPRD (General Practitioners Research Database) des praticiens anglais. Seule la survenue d’une fracture vertébrale induit une augmentation significative de la prescription de médicaments à visée osseuse dans l’année suivant la fracture [40]. On peut évoquer la complexité des recommandations françaises, qui manquent de lisibilité pour les non-spécialistes de l’ostéoporose. Ces recommandations doivent être prochainement actualisées : un effort de simplification sera nécessaire. Dans ce contexte, il faut tout de même relever une note optimiste issue de l’observatoire APOTEOS. Cette enquête, menée en 2007 auprès de 2658 médecins généralistes, relève que ces praticiens prennent en compte les facteurs de risque proposés par les recommandations de l’Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (Afssaps) pour adapter leur décision thérapeutique [9].

Cuddihy et al. ont suivi pendant 3 ans en moyenne (extrêmes de 1 à 6,7 ans) des femmes âgées de plus de 45 ans ayant eu une fracture de l’extrémité distale du radius. Dans les 6 mois suivants, 68 % ont eu une consultation avec un médecin (en dehors des consultations orthopédiques) et 15 % supplémentaires entre 6 mois et un an [11]. Malgré ces fréquentes consultations, l’incidence cumulative à un an de la prise en charge de l’ostéoporose était seulement de 18 %… Les facteurs prédictifs d’une prise en charge thérapeutique dans cette étude sont : un autre antécédent de fracture de l’extrémité distale du radius ou d’autres fractures ostéoporotiques, un diagnostic établi d’ostéoporose, un tabagisme, une utilisation antérieure d’un traitement hormonal substitutif, un niveau éducatif élevé. De même, les évaluations diagnostiques dans cette population sont assez rares : seulement 5 % des patientes ont eu une ostéodensitométrie dans l’année suivant la fracture. Une étude rétrospective de 7 bases de données a évalué l’utilisation des traitements de l’ostéoporose, dans l’année suivant une fracture par fragilité. Le taux de prescription des traitements (traitement hormonal substitutif [THS], calcitonine, bisphosphonates) était de 44 % après fracture vertébrale, et de seulement 21 et 23 % après fracture de l’EPF et de l’extrémité distale du radius, respectivement [1]. Trois patientes sur quatre n’avaient aucun traitement avant la fracture, 14 % ont reçu un traitement par la suite. Cette insuffisance de prise en charge postfracturaire, pointée pour les femmes ostéoporotiques, existe aussi dans des populations d’hommes ostéoporotiques. Ce déficit est peut-être même encore plus important, puisqu’une étude indique que seulement 7 % des hommes ayant eu une fracture ostéoporotique reçoivent un traitement de l’ostéoporose [13].

Pourtant, des signes encourageants sont aussi relevés dans la littérature récente. Ainsi, Gardner et al. ont évalué une procédure active, visant à améliorer la prise en charge après fracture de l’EPF chez 80 patients hospitalisés en orthopédie [16]. Deux groupes ont été tirés au sort : dans le premier, les patients bénéficiaient d’un entretien sur l’ostéoporose pendant leur hospitalisation et sortaient avec un document incitant leur médecin traitant à identifier et traiter une ostéoporose. Une fois à leur domicile, ils recevaient des rappels téléphoniques. Dans le groupe témoin, on remettait aux patients une simple brochure sur la prévention des chutes. Six mois plus tard, 42 % des patients du groupe « procédure active » avaient eu une densitométrie osseuse et/ou reçu un traitement de l’ostéoporose, contre 19 % dans le second groupe.

Trois publications récentes ont souligné l’amélioration de la prise en charge après fracture de l’extrémité distale du radius. Il est important de mettre en place des mesures de détection d’une ostéoporose après une telle fracture. Elle est peu grave mais parfois annonciatrice de fractures ayant un retentissement plus sévère (vertèbres, EPF). Le fait de prescrire une densitométrie alors que la patiente est encore dans l’unité orthopédique après une fracture de l’extrémité distale du radius est susceptible de multiplier par 2,5 le taux de prise en charge thérapeutique [33]. Une intervention plus tardive, mise en place dans les 6 mois suivant une fracture de l’extrémité distale du radius et ciblant les médecins généralistes, multiplie par deux (53,3 % versus 26 %) la prescription d’ostéodensitométries et par près de trois (28 % versus 10 %) le taux de prise en charge thérapeutique [10]. Un autre travail canadien, utilisant une méthodologie très voisine, confirme ces données et suggère que la persistance des traitements prescrits à ces patientes est très bonne (plus de 80 % après 1 an) et que l’impact médicoéconomique d’une telle stratégie est favorable : diminution des coûts, gain de qualité de vie [25].

Ces données doivent encourager les chirurgiens orthopédistes et les urgentistes traumatologues à aiguiller tout patient ayant eu une fracture par fragilité vers son médecin généraliste ou toute structure de prise en charge de l’ostéoporose. Des réseaux formels ou informels se sont constitués ces dernières années en France pour repérer les patients fracturés et leur faire bénéficier de cette prise en charge. Des améliorations de l’organisation de la prise en charge peuvent aussi être envisagées : courrier « automatisé » pour toute fracture du poignet, de l’extrémité proximale de l’humérus ou de l’EPF, indiquant qu’une évaluation osseuse pourrait être utile à la recherche d’une ostéopathie fragilisante, formation des infirmières d’orthopédie à l’éducation thérapeutique et à la prévention, etc. La motivation des chirurgiens est souvent un facteur limitant de ces démarches à long terme.

Démarche diagnostique et pronostique

L’évaluation du risque de fracture est le pivot de la décision thérapeutique. Elle repose sur la recherche de facteurs de risque cliniques et sur une mesure de la densité minérale osseuse (DMO).

Enquête diagnostique indispensable

Un préalable indispensable est la recherche d’une cause locale de fragilité osseuse (ostéolyse tumorale ou dysplasique) et d’une cause d’ostéopathie fragilisante générale (myélome, ostéopathie endocrinienne, ostéomalacie, etc.). Cette enquête diagnostique, à la recherche d’une cause secondaire d’ostéoporose, ne doit pas être négligée. Le tableau 1 rappelle les principales causes d’ostéoporose secondaires ; la première priorité est d’écarter une pathologie tumorale déminéralisante (surtout le myélome), puis une ostéomalacie, avant de chercher une cause autre à la déminéralisation. Les examens complémentaires doivent être orientés en fonction du contexte clinique ou en fonction d’éventuelles anomalies du bilan simple de première intention (calcémie, phosphatémie, créatininémie, phosphatases alcalines et calciurie des 24 heures) qui doit être normal en cas d’ostéoporose postménopausique ou idiopathique. Il est nécessaire de préciser ici qu’il n’y a pas de donnée de la littérature permettant de valider formellement cette liste restreinte d’examens, qui nous paraît la plus simple et rentable. À l’inverse, une anomalie du bilan phosphocalcique peut, par exemple, être révélatrice d’une hyperparathyroïdie (suspectée devant une hypercalcémie) ou d’une ostéomalacie par carence en vitamine D (devant une calcémie un peu basse avec augmentation des phosphatases alcalines), qu’il faudra confirmer respectivement par le dosage de la PTH (parathormone) et de la 25-OH vitamine D. Les autres causes endocriniennes seront éliminées en deuxième intention par des dosages orientés : TSH (thyroid stimulating hormone), testostéronémie, LH (luteinizing hormone ; hormone lutéinisante) et FSH (folliculostimulating hormone ; hormone folliculostimulante) ou prolactinémie, cortisolémie, coefficient de saturation du fer et ferritinémie, etc.

Tableau 1 Causes d’ostéoporose secondaire

Endocrinopathies	Hypercorticisme Hypogonadisme Hyperparathyroïdie Adénomes hypophysaires à prolactine Hyperthyroïdie Diabète insulinodépendant Acromégalie
Maladies inflammatoires et systémiques	Rhumatismes inflammatoires chroniques (polyarthrite rhumatoïde, spondylarthropathies) Mastocytose, etc.
Maladies digestives	Gastrectomie Entérocolopathies inflammatoires Résections intestinales étendues Malabsorptions, malnutritions Hépatopathies chroniques sévères
Maladies néoplasiques	Myélome multiple Cancers métastatiques Chimiothérapies anticancéreuses
Maladies génotypiques	Maladie de Lobstein (ostéogenèse imparfaite) Maladies du tissu collagène ou du tissu élastique (maladies d’Ehlers-Danlos, de Marfan, élastorrhexie) Homocystinurie Hémochromatose
Médicaments	Corticoïdes (y compris les corticoïdes inhalés) Agonistes de la GnRH Inhibiteurs de l’aromatase Hormones thyroïdiennes à forte dose (suppressive de la tsh) Héparine en traitement prolongé Chimiothérapie anticancéreuse Lithium Antidépresseurs, inhibiteurs de la pompe à protons (?)

L’analyse radiologique du rachis est essentielle dans l’exploration d’une ostéoporose. Les radiographies doivent être faites en cas de douleur ou de perte de taille de plus de 4 cm par rapport à la taille rapportée à l’âge adulte jeune [7]. Elles permettent d’identifier la présence de fractures vertébrales et de chercher des signes de bénignité ou de malignité. Le moindre signe radiologique suspect de malignité devant une image de fracture vertébrale, tel qu’une lyse corticale, une vertèbre borgne, un recul significatif du mur postérieur ou un tassement asymétrique, doit alerter le clinicien et le conduire à réaliser des examens plus performants comme une scintigraphie osseuse pour « cartographier » les lésions, une tomodensitométrie (TDM) ou une imagerie par résonance magnétique (IRM). Ces examens de seconde intention permettront, le cas échéant, de décider et de guider une biopsie osseuse pour un diagnostic anatomopathologique.

Évaluer le risque de fracture pour décider le traitement

Lorsqu’une ostéoporose est découverte à la suite d’une fracture, la prescription d’un traitement antiostéoporotique pour limiter le risque de récidive de fracture est souvent nécessaire. Cependant, cette décision repose sur une analyse méthodique du risque de fracture à partir des éléments cliniques (facteurs de risque) et d’une mesure de la DMO. Il s’agit donc ici d’évaluer le risque de récidive fracturaire, dont on sait par de multiples études épidémiologiques qu’il est considérablement plus élevé après une première fracture qu’en l’absence d’un tel événement.

Ostéodensitométrie pour mesurer la DMO

L’ostéodensitométrie par absorptiométrie biphotonique aux rayons X est actuellement la technique de référence pour évaluer la masse osseuse. Les deux sites habituels de mesure sont le rachis lombaire (L1 à L4) et l’extrémité supérieure du fémur. Ils ont été choisis car ils offrent la meilleure reproductibilité de mesure et sont très étroitement corrélés avec le risque de fracture [26]. C’est un examen simple, fiable, reproductible, inoffensif et peu coûteux, aujourd’hui remboursé dans les indications validées par la Haute autorité de santé (HAS) (tableau 2) [19]. L’antécédent de fracture fait partie de ces indications validées, aussi bien chez les femmes que chez les hommes et même chez les sujets jeunes, à condition d’affirmer le caractère non ou peu traumatique de la fracture. Cet examen permet de mesurer la densité minérale osseuse, sorte de « dosage du calcium de l’os » dont le résultat brut est exprimé en g/cm², et son intérêt majeur est de quantifier la perte osseuse et de définir le statut osseux en fonction des seuils définis par l’Organisation mondiale de la santé (OMS). La comparaison de la DMO d’un patient à la courbe de normalité de la population générale de même sexe et de même ethnie définit des scores : le Z score est la différence (exprimée en écart type) entre la valeur du patient et la valeur moyenne des sujets de même âge ; le T score est la différence entre la valeur du patient et la valeur moyenne des sujets adultes jeunes, reflet du pic de masse osseuse. Par convention, l’OMS a défini comme ostéoporotiques tous les sujets dont le T score de DMO au rachis lombaire ou à la hanche (hanche totale ou col fémoral) est inférieur à –2,5 [21]. Les sujets normaux ont un T score supérieur à –1 aux deux sites. Une catégorie intermédiaire – ostéopénie – a aussi été définie, entre ces deux seuils (tableau 3 et figure 1).

Tableau 2 Indications de l’ostéodensitométrie validées par la Haute autorité de santé (HAS) et remboursées par l’Assurance maladie depuis 2006 [19]

Indications dans la population générale

Affection ou traitement inducteur d’ostéoporose
Corticothérapie systémique en cours, prescrite pour une durée d’au moins 3 mois consécutifs, à une dose supérieure ou égale a 7,5 mg/jour d’équivalent prednisone (de préférence au début du traitement)
Antécédent documenté d’hypogonadisme prolongé (incluant l’androgénoprivation ou l’estrogénoprivation chirurgicale [orchidectomie, ovariectomie] ou médicamenteuse [traitement prolongé par un agoniste de la Gn-RH]), hyperthyroïdie évolutive non traitée, hypercorticisme, hyperparathyroïdie primitive, ostéogenèse imparfaite
Signes d’ostéoporose
Découverte ou confirmation radiologique d’une fracture vertébrale (déformation du corps vertébral) sans contexte traumatique ni tumoral évident
Antécédent personnel de fracture périphérique de fragilité (c’est-à-dire survenue sans traumatisme majeur – sont exclues de ce cadre les fractures du crâne, des orteils, des doigts et du rachis cervical)

Devant des signes d’ostéoporose, les recommandations actuelles préconisent la recherche d’une maladie responsable d’une ostéoporose secondaire, ou d’une cause tumorale ou traumatique de fracture.

Indications supplémentaires chez la femme ménopausée

Antécédent de corticothérapie systémique prescrite pour une durée d’au moins 3 mois consécutifs, à une dose supérieure ou égale a 7,5 mg/jour d’équivalent prednisone
Indice de masse corporelle (IMC) < 19
Antécédent de fracture du col fémoral sans traumatisme majeur chez un parent au premier degré
Ménopause avant 40 ans, quelle qu’en soit la cause
Sous traitement hormonal de la ménopause (THM), l’ostéodensitométrie n’est pas indiquée si les doses utilisées sont celles recommandées pour prévenir l’ostéoporose (et non pas seulement pour soulager les troubles climatériques).

Quel que soit le contexte, une ostéodensitométrie n’est indiquée que si le résultat de l’examen peut à priori conduire à une modification de la prise en charge du patient.

Tableau 3 Classification diagnostique de l’ostéoporose par l’ostéodensitométrie [18, 19]

Normal	DMO inférieure à celle de l’adulte jeune de moins de 1 DS (T score > –1 DS)
Ostéopénie	DMO comprise entre –1 et –2,5 DS par rapport à celle de l’adulte jeune (–1 DS > T score > –2,5 DS)
Ostéoporose	DMO inférieure à celle de l’adulte jeune de plus de 2,5 DS (T score < –2,5 DS)
Ostéoporose confirmée	DMO inférieure à celle de l’adulte jeune de plus de 2,5 DS et présence d’une ou de plusieurs fractures (T score < –2,5 DS + fractures)