Étiologies

Elles sont dans la majorité des cas traumatiques, mais parfois postconvulsives. La luxation invétérée peut être la conséquence de convulsions même si celles-ci sont plus souvent pourvoyeuses de luxations postérieures. Elle peut être aussi la conséquence d’une immobilisation non surveillée après réduction d’une luxation antérieure ; après immobilisation trop en abduction, visant à s’opposer au déplacement secondaire d’une fracture associée du trochiter, la sidération musculaire et l’hémarthrose post-traumatique laissent la tête humérale se reluxer en position antéro-inférieure ; une fracture de glène méconnue, emportant plus du tiers antérieur de la surface articulaire, peut être la cause de la récidive qui peut passer inaperçue en l’absence de contrôle.

Anatomopathologie

Lésions osseuses

• • L’encoche humérale postérosupérieure de Malgaigne (1855) ou fracture de Hill-Sachs (1940) pour les Anglo-Saxons est souvent inversement proportionnelle en taille à la lésion du rebord antéro-inférieur de la glène [61] (figures 1a et 1b). Elle peut se creuser par mobilisation de la tête humérale ostéoporotique contre l’éperon antérieur de glène, créant ainsi une néoarticulation [59] (figures 2a et 2b). Avec l’ancienneté de la lésion et l’ostéoporose, les signes de dégradation de la surface de contact sous-chondrale peuvent s’aggraver [38]. L’encoche occupe 10 à 40 % de la surface articulaire céphalique [38,63].
  
• • Une fracture compliquée d’érosion chronique du rebord antéro-inférieur de la glène supérieure au tiers du diamètre antéropostérieur peut pérenniser une luxation antérieure. À distance, la luxation peut devenir incoercible avec un effet de « saut à ski », décrit par Kummel [61], qui est dû à la disparition du rebord antéro-inférieur de la glène. La perte de substance osseuse de la partie antérieure de la glène est présente dans tous les cas et varie de 20 à 60 % du diamètre antéropostérieur de la glène [63].
  
• • Une ossification dense et scléreuse du décollement capsulopériosté situé en avant du col de l’omoplate (figures 3a et 3b) peut se développer au fil du temps.
  
• • Une fracture du trochiter consolidée en position vicieuse peut accompagner une LIA.

Figure 1 Luxation invétérée antérieure de l’épaule à 3 mois du traumatisme initial chez un sujet jeune. a. Radiographie de face. L’encoche postérosupérieure est de petite taille dans un os spongieux dense. b. Reconstruction 3D scanner.

Figure 2 Luxation invétérée antérieure de l’épaule plusieurs années après le traumatisme initial chez un sujet âgé : l’évolutivité des lésions osseuses avec un cal vicieux d’une fracture du trochiter, initiale ou secondaire, ainsi que le creusement d’une encoche importante ont abouti à une néoarticulation avec une tolérance fonctionnelle acceptée par le patient. Abstention thérapeutique. a. Radiographie de face. b. Reconstruction frontale par scanner.

Figure 3 Le caractère invétéré d’une luxation antérieure ou postérieure se caractérise au scanner sur les coupes axiales par :

• – une encoche volontiers importante, d’autant plus que le sujet est âgé ;
  
• – au sein d’une ostéoporose locorégionale d’hypo-utilisation ;
  
• – un aspect dense et scléreux du tassement chondrospongieux ;
  
• – à terme, l’apparition d’une ossification dans l’espace de décollement réalisant une néoarticulation en marche d’escalier.

Schéma de l’aspect typique d’une LIA (a) et exemple d’un cas sur une coupe axiale scanner (b). Schéma de l’aspect typique d’une LIP (c) et exemple d’un cas sur une coupe axiale scanner (d).

Diagnostic

Malgré une sémiologie connue de tous, caractéristique et classiquement bruyante, la luxation antérieure peut aisément passer inaperçue dans un contexte gériatrique et/ou psychiatrique ou plus simplement encore en l’absence de consultation après un traumatisme de l’épaule. La douleur initiale, intense au moment du traumatisme, va rapidement diminuer sans disparaître. Plus la luxation est ancienne, plus la symptomatologie douloureuse est atténuée. La limitation des amplitudes articulaires passe alors au premier plan : la mobilité globale est limitée en abduction et en rotation interne.

Imagerie

Le diagnostic est évident dès les radiographies standard. Le scanner est indispensable, car il permet d’appréhender le siège exact et l’étendue des lésions osseuses de passage antérieur. L’état de la coiffe des rotateurs doit être objectivé par imagerie par résonance magnétique (IRM) ou arthroscanner si un geste prothétique se discute chez un sujet âgé.

Traitement

Indications

Les critères de décision principaux sont en premier lieu l’ancienneté de la luxation, l’âge, mais aussi l’état de la glène qui peut être fracturée, une éventuelle atteinte du nerf axillaire et surtout l’état de la coiffe des rotateurs. Ils permettent de choisir selon les cas l’abstention, la réduction orthopédique, la réduction sanglante avec stabilisation ou l’arthroplastie.

La réduction orthopédique d’une LIA n’est possible que jusqu’à la 6^e semaine après le traumatisme initial. Elle doit être très prudente en raison du risque fracturaire majeur. Elle n’a été possible que dans 1 cas (au 15^e jour) sur 31 cas pour Goga [46]. Pour Schultz [84], elle l’a été au contraire dans deux tiers des cas avant 4 semaines et seulement 1 fois sur 10 après la 4^e semaine. Au-delà, et aussi en cas de lésion associée du nerf axillaire, se discute avant tout l’abstention thérapeutique, ce que prônaient déjà les séries les plus anciennes. L’abandon de l’épaule en position de luxation représentait encore un tiers des indications pour Goga [46].

Communément acceptable chez un sujet âgé ayant une faible demande fonctionnelle, elle est en revanche mal tolérée chez le sujet jeune et actif, où la réduction sanglante par voie deltopectorale suivie de stabilisation est la règle dans les séries les plus récentes. Les techniques proposées sont variées et leur analyse est difficile car les séries sont extrêmement courtes. Perniceni a rapporté 3 cas de réduction sanglante suivie de butée par greffe costale [76] avec de bons résultats. Bassey a rapporté 4 cas de réduction sanglante suivie d’intervention de Bankart, avec 50 % seulement de bons résultats [5]. Mansat a rapporté 5 cas de réduction sanglante suivie de Bankart [63] avec 1 résultat excellent, 3 bons et 1 mauvais. Chen a rapporté 3 cas de réduction sanglante suivie de butée selon Latarjet [17] avec un résultat excellent, un bon et un moyen. Goga a rapporté 10 cas de butée selon Latarjet protégée par brochage acromiohuméral [46], avec 8 résultats excellents ou bons sur 10 cas. Il a insisté sur la relative urgence à opérer ces lésions qui vieillissent très vite. Gerber a rapporté 4 résultats satisfaisants de butée selon Latarjet, avec comblement de la perte de substance osseuse humérale par allogreffe [45].

L’alternative, surtout chez le sujet âgé, est le remplacement prothétique, par prothèse humérale simple ou totale anatomique, voire inversée. La voie d’abord est supérolatérale pour certains, ce qui faciliterait l’exposition de la glène, mais plus communément deltopectorale. Sur un patient installé idéalement en « beach chair position », la section du tendon subscapularis à 1 cm de son insertion, ou une ostéotomie de son insertion sur le trochin, permet une arthrolyse extensive antérieure, inférieure puis postérieure qui est la clé de la libération articulaire, avec ouverture de l’intervalle des rotateurs, section du ligament coracohuméral, puis excision des tissus mous interposés dans l’articulation. L’arthroplastie est systématiquement indiquée pour Flatow après le 6^e mois [38], ce que conteste Mansat qui a rapporté 2 résultats conservateurs satisfaisants à 24 et 36 mois de la luxation [63].

Pritchett a rapporté 4 cas d’arthroplastie dont 2 totales [78], Flatow a rapporté 9 cas d’arthroplastie [38], Matsoukis a rapporté 11 cas d’arthroplastie [66] avec des résultats moyens ou mauvais, en raison de luxations antérieures ou descellements de glène en cas de totalisation. À la SOO (Société d’orthopédie de l’Ouest) en 2005, Katz a rapporté 3 luxations antérieures sur 7 prothèses [56]. Les meilleurs résultats de sa série de 7 prothèses pour LIA étaient ceux des 3 prothèses totales inversées pratiquées chez des sujets de plus de 70 ans [56], qui avaient, avec une flexion à 123°, un score de Constant à 56 et un score pondéré à 84. En pratique, chez le sujet âgé, il faut rechercher systématiquement une rupture de coiffe par IRM ou arthroscanner, qui renseigne mieux sur le capital osseux. Sur ce terrain, la tendance actuelle est de proposer une arthroplastie totale inversée qui semble la plus fiable car elle minimise le risque de récidive de la luxation antérieure. Ainsi, au vu des résultats des séries de 6 cas de Cortes et de ses 5 cas, Neyton [71] a proposé au-delà de 65 ans la prothèse inversée plutôt que la prothèse anatomique ou l’hémiarthroplastie, en raison de meilleurs résultats fonctionnels et d’une stabilité prothétique supérieure.

Complications

Étiologies

Les étiologies sont comparables à celles des luxations récentes, avec une plus forte proportion de crises convulsives.

Elles surviennent en effet :

• • lors de convulsions dans 30 à 55 % des cas [16,33,50,69,98], que celles-ci soient dues à une crise d’épilepsie [36], une électrocution ou une sismothérapie [57], ou encore à une crise de delirium tremens. Des crises convulsives peuvent également être la conséquence d’un syndrome de manque chez le toxicomane [94] ou d’une forte hypoglycémie, déclenchée lors de cures de Sahel par bolus d’insuline en psychiatrie ou spontanée chez le diabétique [51]. C’est la prédominance des muscles rotateurs internes (latissimus dorsi, pectoralis major, subscapularis et teres major) sur les rotateurs externes (supraspinatus, infraspinatus et teres minor) qui engendre la luxation par dysharmonie de l’activation musculaire [28]. Ainsi, De Boer a rapporté le succès d’un traitement de luxations postérieures pluriquotidiennes dues à des crises spastiques chez une jeune paralytique par injection de toxine botulique dans le subscapularis [24]. Les luxations postérieures aiguës sont bilatérales dans 15 % des cas [80]. Une invalidité douloureuse des deux épaules doit à elle seule faire évoquer le diagnostic et en l’absence de traumatisme, la constatation d’une luxation postérieure bilatérale ancienne d’épaule signe pratiquement des crises convulsives [12]. Les trois étiologies possibles d’une telle lésion constituent du reste pour les neurologues anglo-saxons le « triple E syndrome » : « epilepsy, electrocution » et « extreme trauma » depuis Brackstone [6,11] ;
  
• • après accident sur la voie publique, et plus particulièrement de deux-roues : l’interrogatoire permet parfois de retrouver un traumatisme sur une épaule en flexion, adduction et rotation interne, le coude étant étendu. Chez un polytraumatisé grave, la luxation peut être facilement méconnue du fait des multiples lésions traumatiques associées, qui accaparent toute l’attention des équipes médicales multidisciplinaires [41,49].