Les traumatismes ostéoarticulaires de la main de l’enfant (carpe exclu)

Bone and joint injuries of the hand in children

F. Fitoussi ¹, 1 Service de chirurgie orthopédique pédiatrique, urgences main enfant, hôpital Robert-Debré, Université Paris VII, 48, boulevard Sérurier, 75019 Paris.

Les traumatismes de la main de l’enfant représentent une cause fréquente de consultation aux urgences traumatologiques pédiatriques. Les fractures sont les lésions les plus fréquentes, avec deux localisations préférentielles :

– extraphysaire de la phalange distale, par mécanisme d’écrasement par une porte, les jeunes enfants étant le plus souvent touchés. Le pronostic est lié aux lésions des parties molles souvent associées ;
– physaires de la phalange proximale, surtout chez les préadolescents au cours d’activités sportives. L’index et l’auriculaire sont plus fréquemment atteints.

Les luxations et entorses sont plus rares chez l’enfant. L’articulation métacarpophalangienne est la plus fréquemment luxée, avec un risque d’incarcération de la plaque palmaire pouvant nécessiter un abord chirurgical. L’articulation interphalangienne proximale est le plus souvent le siège d’une lésion de la plaque palmaire, au cours d’un mécanisme d’hyperextension.

Le traitement des fractures de la main de l’enfant sera le plus souvent orthopédique et l’évolution favorable. Le clinicien devra néanmoins dépister les traumatismes nécessitant une prise en charge chirurgicale, un défaut de reconnaissance de ces lésions en urgence pouvant mener à des séquelles définitives. Ces lésions sont essentiellement les fractures articulaires, les fractures déplacées des cols des phalanges et les troubles de rotation.

Certains cals vicieux peuvent se corriger sous l’effet de la croissance, sous réserve que celle-ci ait un potentiel suffisant et que le cal vicieux soit extra-articulaire et ne comporte pas de trouble de rotation. Les pseudarthroses et les raideurs digitales sont exceptionnelles et sont l’apanage des traumatismes sévères pluritissulaires.

Mots clés :

Fracture.

Luxation.

Traumatismes de la main.

The hand is the antomical segment most often injured in children. Fractures are the most frequent injuries, with two specific locations:

– in the young child, the fracture is usually a crush injury, such as occurs when a hand gets caught in a door, with an injury to the distal phalanges. Soft tissue associated injuries are the main problem in this location.

– in the older child, the fracture is usually secondary to recreational sports, with an injury to the proximal phalanx of the second and fifth digits.

Dislocations or sprains are less common. A metacarpophalangeal joint dislocation is likely to be irreducible secondary to volar plate entrapment; open reduction is often necessary. Most interphalangeal joint injuries occur at the proximal interphalangeal joint and are secondary to a hyperextension with, as a result, an injury to the volar plate.

Most hand injuries in children are treated nonoperatively with a favourable outcome. The treating physician should however identify those clinical situations that require surgery, as complications are most commonly due to a failure to identify and treat an injury which requires an operative treatment at the acute stage. These injuries include intra-articular fractures, displaced phalangeal neck fractures and malrotated fractures. Malrotation or intraarticular malunion have no remodeling capacity. Nonunion and stiff digits are uncommon, but a significant trauma or high-energy mechanisms with severe soft tissues injuries appear to be a causative factors.

Généralités, épidémiologie

La main de l’enfant est souvent le siège de traumatismes. La découverte du monde qui l’entoure ainsi que l’ignorance de ses dangers explique cette fréquence chez le jeune enfant. Chez l’enfant plus âgé, les traumatismes seront plus fréquents au cours d’activités sportives ou ludiques.

L’incidence annuelle des fractures de la main et du poignet est de 26,4/10 000 [24], avec un pic de fréquence aux alentours de 13 ans. Les fractures de la main représentent 14,7 % des fractures pédiatriques, et arrivent en deuxième position après les fractures du poignet (35,8 %) [24,20]. Elles représentent 1,7 % de toutes les urgences pédiatriques. Néanmoins, les fractures de la main de l’enfant n’arrivent qu’en 8^e position parmi les patients hospitalisés [8], ce qui confirme le caractère ambulatoire de la majorité des prises en charge (66 %). Les enfants hospitalisés pour un traumatisme de la main sont majoritairement des garçons (78,4 %), ont en moyenne 12,7 ans et ont une durée de séjour moyenne de 2,3 j [8].

Les traumatismes du carpe et les pertes de substance cutanée ne seront pas traités dans cet exposé.

Particularités du squelette immature

À la naissance, seules les diaphyses des métacarpiens et des phalanges sont ossifiées, les épiphyses étant cartilagineuses. Les centres d’ossification secondaires (ou noyaux d’ossification épiphysaire) apparaissent (figure 1) :

• à la partie distale des métacarpiens des doigts longs ;
• à la partie proximale du 1^er métacarpien ;
• à la partie proximale des phalanges.

Figure 1 Centres d’ossifications secondaires et cartilages de croissance.

Le tableau 1 résume l’âge d’apparition et de fusion des centres d’ossification secondaire [18].

Tableau 1 Âge d’apparition et de fusion du centre d’ossification secondaire selon la localisation

Le cartilage de croissance peut avoir deux aspects morphologiques :

• un aspect sphérique sur les épiphyses. Il est responsable de la croissance en volume (croissance centripète) ;
• un aspect discal (cartilage de conjugaison ou physe) situé entre épiphyse et métaphyse et responsable d’une croissance axiale. Il se situe (figure 1) :
- – sur la base du 1^er métacarpien ;
- – sur les cols des métacarpiens 2-3-4-5 ;
- – sur les bases des phalanges.

La croissance en longueur est liée à la formation de tissu osseux du côté métaphysaire de la physe. Le périoste est responsable de la croissance en épaisseur des diaphyses. Il est d’autant plus épais que l’enfant est plus jeune.

Le type de traumatisme touchant la physe varie selon l’âge :

• Salter et Harris de type I (décollement pur du cartilage de croissance) et II (décollement avec refend métaphysaire) chez le jeune enfant ;
• Salter et Harris de type III (décollement avec refend épiphysaire et atteinte articulaire) ou IV (fracture traversant la zone physaire avec atteinte articulaire) chez l’adolescent.

La résistance des tissus mous est généralement supérieure à celle des zones physaires, expliquant la rareté relative des entorses et avulsions tendineuses par rapport aux fractures touchant le cartilage de croissance.

Le remodelage, c’est-à-dire la réorientation progressive de la physe sous l’effet de la croissance, sera rapide et complet [9] si :

• la distance entre le foyer de fracture et la plaque de croissance est courte ;
• le déplacement résiduel s’effectue dans le plan de mobilité de l’articulation, c’est-à-dire essentiellement le plan de flexion-extension ;
• l’enfant est jeune (moins de 10 ans).

Clinique

L’examen clinique est fondamental. Outre la recherche d’une rare ischémie distale, apanage des fractures très déplacées et des traumatismes par écrasement, il devra rechercher les deux signes cliniques faisant poser l’indication de réduction : l’existence d’une déviation frontale dans le plan radio-ulnaire ou d’un trouble de rotation. Ce dernier se recherche en demandant à l’enfant de réaliser une flexion active ou bien par effet ténodèse, en mettant le poignet en extension [21]. Il se traduit par la perte de la convergence physiologique avec chevauchement anormal des doigts. Cette recherche est importante, car les déviations frontales ont une faible capacité de remodelage et les troubles de rotation ne se remodèlent pas sous l’effet de la croissance [14].

Radiographies

Elles doivent comporter deux incidences au minimum, centrées sur la zone traumatisée. Chez le jeune enfant, ou en cas de localisation imprécise, l’ensemble de la main est radiographié de face et de trois quarts. Il existe parfois, au niveau du col du 1^er métacarpien ou sur les bases des métacarpiens des doigts longs, un aspect de pseudoépiphyse pouvant évoquer une fracture (figure 2). Les fractures peu déplacées de la base de la phalange proximale sont parfois difficiles à visualiser. L’axe passant par le centre de la phalange proximale doit normalement passer par le centre de la tête du métacarpien (figure 3). Une estimation de la croissance résiduelle peut être faite à partir du calcul de l’âge osseux : le sésamoïde du pouce apparaît à 11 ans d’âge osseux chez la fille et 13 ans d’âge osseux chez le garçon.

Figure 2 Aspect de pseudoépiphyse du col du 1^er métacarpien et de la base du 2^e métacarpien.

Figure 3 L’axe de la phalange proximale doit normalement passer par le centre de la tête du métacarpien, quels que soient l’incidence et le degré de flexion de l’articulation.

Diagnostics différentiels

Un pouce à ressaut bloqué en flexion peut évoquer une luxation métacarpophalangienne (MCP). Une impotence douloureuse avec gonflement peut être en rapport avec une infection (phlegmon, arthrite, ostéomyélite), le diagnostic différentiel avec un traumatisme pouvant être difficile chez le jeune enfant. Il existe des pièges radiologiques, telle la déformation de Kirner (figure 4), anomalie congénitale pouvant évoquer une pseudarthrose de la dernière phalange.

Figure 4 Déformation de Kirner.

Principes généraux des traitements

Traitements orthopédiques

La plupart des fractures de la main de l’enfant seront traitées orthopédiquement. Certains déplacements, immédiats ou secondaires, dans les plans coronal (ou frontal) et sagittal pourront se remodeler. L’angulation tolérable lorsqu’il existe au moins 2 années de croissance à venir est, au maximum, de :

• 20 à 30° dans le plan sagittal ;
• 10 à 15° dans le plan coronal.

Les déplacements en rotation, de diagnostic clinique, ne se remodèlent pas [14,17].

La réduction de certaines fractures déplacées ou des luxations peut se faire aux urgences sous sédation consciente (MEOPA : mélange équimoléculaire d’oxygène et de protoxyde d’azote) et antalgiques, ou en cas de difficulté au bloc opératoire sous anesthésie. L’immobilisation fait le plus souvent appel à une attelle de type métal-mousse ou à un plâtre en syndactylie avec le doigt voisin, MCP en flexion et interphalangiennes (IP) en extension. Un contrôle radiologique est réalisé après réduction et au 7^e jour. La durée d’immobilisation est habituellement de 1 mois.

Traitements chirurgicaux

Ils sont indiqués en cas de fracture ouverte, de fracture irréductible ou instable (c’est-à-dire se déplaçant après réduction), ou de fracture articulaire déplacée. Ils font le plus souvent appel à un brochage épargnant si possible les cartilages de croissance. Les broches utilisées doivent être de faible calibre et adaptées à l’âge (8 à 10/10 pour la phalange distale, 12 à 15/10 pour les phalanges moyenne et proximale), surtout si elles doivent traverser les zones de croissance. Elles seront insérées au mieux à la main, en « va-et-vient » en cas d’ouverture et à l’aide d’un nez américain adapté.

Soins post-traitements

Aucune rééducation n’est nécessaire en première intention, que ce soit à l’ablation de l’immobilisation ou après ostéosynthèse. Les raideurs digitales se rencontrent en cas de fracture articulaire ou dans les traumatismes complexes pluritissulaires à haute énergie. Dans ces cas particuliers, une orthèse peut être indiquée après consolidation, statique à port nocturne chez le jeune enfant et dynamique chez le grand enfant. Une ténoarthrolyse ne sera discutée qu’après une période de 6 à 12 mois après le traumatisme, tout en connaissant les difficultés de participation d’un jeune enfant à un programme de rééducation.

Dans les traumatismes touchant les zones de croissance, une surveillance clinique et radiologique doit être effectuée à 3 mois, 6 mois et 1 an du traumatisme.

Fractures des phalanges

Fractures des phalanges proximales (P1) et moyennes (P2)

Fractures-décollements épiphysaires des bases des phalanges

Les fractures de la physe sont en majorité de type Salter II et sont les plus fréquentes. Les doigts souvent atteints sont les 2^e et 5^e au cours d’un mécanisme d’écartement. Il s’agit en réalité de fractures dites « juxtaépiphysaires » puisqu’il existe une petite « chips » osseuse (figure 5) sur le versant métaphysaire [1,2].

Figure 5 Fracture juxtaépiphysaire de la base de la 1^re phalange.

Le traitement, lorsque la fracture n’est pas déplacée, fait appel à une immobilisation pour une durée de 1 mois avec une radiographie de contrôle à j7. Lorsque la fracture est déplacée, la croissance potentielle va permettre de tolérer certains déplacements. Les déplacements tolérés avant 10–12 ans seront [14,17] :

• dans le plan sagittal : 20 à 30° ;
• dans le plan frontal : 10 à 15°.

Au-delà de ces déplacements, il existe une indication de réduction. Les fractures de type Salter I et II se réduisent facilement, parfois avec l’aide d’un stylo mis dans l’espace commissural, MCP en flexion pour mettre en tension les ligaments collatéraux [23]. Cette réduction peut être réalisée aux urgences sous antalgiques et sédation consciente par MEOPA.

En cas d’instabilité, d’irréductibilité, de trouble de rotation persistant ou d’ouverture cutanée, le traitement est chirurgical et fait habituellement appel à un brochage percutané ou à un abord dorsal (figures 6a et 6b). Une incarcération du périoste, de la dossière de l’extenseur ou de l’appareil fléchisseur peut expliquer une irréductibilité. Une forme particulière réalise une véritable « énucléation » de l’épiphyse proximale qui ne tient que par ses attaches ligamentaires : il convient, lors de l’abord du foyer, de respecter la vascularisation qui se fait par les ligaments collatéraux.

Figure 6 Fractures ouvertes de type juxtaépiphysaire de la base des 1^re et 2^e phalanges du 2^e rayon pré- (a) et postopératoire (b).

Fractures articulaires des bases des phalanges

Les fractures articulaires peuvent réaliser un Salter III (figure 7a). Le mécanisme est une avulsion par le ligament collatéral au cours d’un mouvement forcé. Ces fractures touchent le plus souvent l’articulation MCP au niveau de la base de la 1^re phalange.

Figure 7 Fracture de type Salter III de la base de la 1^re phalange du 3^e rayon pré- (a) et postopératoire (b).

Les ligaments collatéraux des articulations interphalangiennes proximales (IPP) ont une insertion plus distale sur la métaphyse et sur la plaque palmaire de la 2^e phalange, rendant plus difficile la possibilité d’un arrachement physaire à ce niveau. Les rares lésions réalisées à ce niveau seront alors de type Salter IV (figure 8a).

Figure 8 Fracture de type Salter IV de la base de la 2^e phalange pré- (a) et postopératoire (b).

Lorsqu’elles sont déplacées, la réduction doit être la plus anatomique possible. En effet, outre la marche d’escalier articulaire, il existe un risque d’épiphysiodèse en cas de réduction imparfaite. Le traitement est donc chirurgical par abord dorsal du foyer de fracture, réduction et stabilisation par ostéosynthèse (broche ou vis selon la taille du fragment) (figures 7b et 8b). Pour la base de P1, la voie d’abord de la MCP est sinusoïdale dans la vallée intermétacarpienne et se prolonge sur le bord postérolatéral de la phalange. La dossière de l’interosseux devra être incisée à la lame de bistouri 15 le long du tendon extenseur commun, et réparée en fin d’intervention par un surjet de PDS 6-0. Pour la base de P2, la voie d’abord de l’IPP doit être dorsale et sinusoïdale, contournant les plis d’extension. L’abord articulaire peut se faire soit par section partielle du ligament rétinaculaire transverse, soit en passant entre bandelette médiane et latérale de l’appareil extenseur.

Une forme rare réalise une séparation enfoncement de la base de P2. Il s’agit le plus souvent d’adolescents, et le traitement rejoint les techniques décrites chez l’adulte, notamment par mobilisation à l’aide d’un fixateur externe en distraction.

Only gold members can continue reading. Log In or Register to continue