5 Cone beam et traumatisme dento-osseux
Dans les traumatismes violents, la composante squelettique maxillaire et surtout mandibulaire peut être concernée. La mandibule offre des zones de moindre résistance. Le ramus et la région angulaire peuvent être fracturés à l’occasion d’un choc direct, les régions condyliennes à distance d’un traumatisme mentonnier ; des manœuvres iatrogènes peuvent léser des structures osseuses parodontales (extractions de 3e molaires mandibulaires incluses).
La prise en charge thérapeutique est très différente selon l’âge du sujet, l’existence d’une fracture coronaire, coronoradiculaire ou radiculaire ainsi que ses rapports avec la pulpe, l’attache épithéliale, l’alvéole. L’imagerie intervient dans chacune des étapes du diagnostic et du traitement et doit être irréprochable tant pour la technique que pour l’interprétation diagnostique. Les lésions constatées sont consignées dans le document descriptif initial qui a valeur de document médicolégal, car la responsabilité d’un tiers est souvent mise en cause.
Le contrôle évolutif par l’imagerie des lésions traumatiques dentaires est un complément du suivi clinique du clinicien. La technique cone beam s’affirme comme le moyen privilégié d’une évaluation performante et faiblement irradiante, en la circonstance.
IMAGERIE CONE BEAM
En complément de l’examen clinique, l’imagerie est impliquée dans chacune des étapes du diagnostic et du traitement :
Les traumatismes crâniofaciaux graves justifi ent l’évaluation prioritaire encéphalique et celle des espaces sous-arachnoïdiens par scanner ou, mieux, par imagerie par résonance magnétique (IRM). Ils s’inscrivent dans un contexte neurochirurgical et sortent de notre propos.
Kamburo lu et al. ont démontré la supériorité diagnostique de la technique cone beam sur le scanner Rx (tomodensitométrie) dans la recherche des fractures radiculaires et la qualité des résultats de l’analyse interobservateurs.
Le certifi cat descriptif des lésions, qui a valeur médicolégale, sera d’autant plus contributif que la technique est adaptée et l’opérateur compétent.
Tous les appareils cone beam ne sont pas performants pour tous les secteurs anatomiques. Leur choix dépend :
Les traumatismes dentaires purs relèvent :
L’imagerie cone beam de haute définition permet, en pratique quotidienne, l’identification précoce des lésions fracturaires dentaires et alvéolaires qui conditionne la mise en place d’un traitement permettant d’éviter ou de réduire les pertes osseuses des manifestations inflammatoires.
Les traumatismes maxillofaciaux nécessitent :
Les appareils « grand champ » autorisent l’évaluation des structures osseuses, en particulier mandibulaires, avec une définition très suffisante. Certains de ces appareils ont la possibilité d’un champ variable et surtout de rétroreconstructions qui améliorent considérablement leurs performances sur des secteurs réduits comme un groupe dentaire (tableau 5.1).
Le scanner Rx conserve sa place dans l’évaluation en urgence des traumatismes crâniofaciaux graves, souvent complétée par une exploration IRM.
LÉSIONS TRAUMATIQUES DENTAIRES
FRACTURES DENTAIRES
La fracture dentaire correspond à l’interruption des tissus durs de la dent. Elle peut être coronaire et/ou radiculaire. Nous en rapprocherons la fêlure coronaire, les fêlures verticales et radiculaires (voir le chapitre 10, « Douleur parodontale »). Il convient de rechercher de parti pris une lésion osseuse associée, locale ou à distance. En cas de traumatisme mentonnier, on recherchera a priori une fracture condylienne associée (voir « Fractures mandibulaires »).
Classiquement, on distingue plusieurs catégories de fractures dentaires de gravités variables (figure 5.1).
Figure 5.1 Schéma des fractures dentaires.
Fractures coronaires : a : émail ; b : dentine ; c : exposition pulpaire.
Fractures radiculaires : d : coronoradiculaire ; e : radiculaire (tiers occlusal) ; f : radiculaire (tiers moyen) ; g : radiculaire (tiers apical) ; h : axiale radiculaire et/ou coronoradiculaire.
(d’après A. Mugnier)
Fractures coronaires
Elles touchent à des degrés divers les différents tissus. Ce sont :
La thérapeutique varie selon le degré de maturation de la dent.
Fractures coronoradiculaires
De mauvais pronostic, elles mettent en communication le milieu buccal avec la cavité pulpaire et le parodonte à travers l’attache épithéliale (figures 5.2 et 5.3).
Figure 5.2 Fracture coronaire verticale passant par la chambre pulpaire et atteignant la furcation des racines.
1 : Cone beam : reconstruction panoramique. 2 et 3 : Reconstructions axiales (←). 4 et 5 : Reconstructions 3D. 6 : Reconstructions verticales transverses.
Fractures radiculaires fermées ou intra-alvéolaires
Le trait de fracture est situé dans l’alvéole, loin de l’attache épithéliale, sans communication avec le milieu buccal (figure 5.4). Ces fractures se manifestent par des douleurs souvent accompagnées de tuméfaction, abcès, voire fistules. La tentation est grande de rapporter toute douleur dentaire chronique inexpliquée à une lésion fissuraire radiculaire. Certaines fractures verticales ne sont visibles que par imagerie cone beam de haute résolution, et particulièrement en reconstructions horizontales (figure 5.5).
Figure 5.4 Garçon 13 ans. Traumatisme du secteur antérieur maxillaire : fracture, sans déplacement du tiers apical de la racine de 11.
Évolution parodontale des fractures radiculaires
Ignorées, les fractures radiculaires vont se compliquer de modifications parodontales localisées autour de la dent en cause. Les manifestations cliniques parlantes fortement évocatrices sont :
L’imagerie sectionnelle cone beam permet l’évaluation 3D des lésions là où l’imagerie conventionnelle (orthopantomographie [OPT], cliché rétroalvéolaire [RA]) s’avère le plus souvent insuffisante, en mettant en évidence :
Figure 5.6 Chute avec traumatisme de la région maxillaire antérieure, plusieurs mois auparavant, douleurs et tuméfaction : fracture radiculaire de 22, fracture parcellaire de la corticale palatine et alvéolyse secondaire.
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