Rappel anatomique et fonctionnel des ATM

Articulations paires et symétriques, enfouies dans la base du crâne, sollicitées en permanence par la déglutition, la phonation et la respiration, les ATM constituent avec l’articulé dentaire un triplet fonctionnel dont l’équilibre peut être remis en question par un événement mineur.

Chaque articulation est constituée de :

Malgré leur apparente complexité, la plupart des signes cliniques qui caractérisent les SADAM trouvent une explication à condition d’admettre l’existence d’une unité anatomique et fonctionnelle fondamentale. Il n’y a pas de « ménisque » isolé au sein de l’ATM, mais un disque. Ce disque correspond, pour certains, au tendon du faisceau supérieur du muscle ptérygoïdien latéral, différencié en regard des surfaces articulaires.

Il détermine deux chambres articulaires indépendantes (une chambre supérieure discotemporale et une chambre inférieure discomandibulaire) à l’intérieur d’une capsule doublée de synoviale et renforcée par des structures ligamentaires. Dans le mouvement normal, le disque chevauche le condyle mandibulaire dont il accompagne la course et s’interpose en permanence entre les surfaces cartilagineuses du squelette arti culaire (figures 8.1 et 8.2).

Figure 8.1 Coupes sagittales de l’ATM en occlusion et en bouche ouverte.

cae : conduit auditif externe ; cm : condyle mandibuiaire ; et : cavité temporale ou fosse mandibuiaire ; m : ménisque ou disque articulaire; 1 : bande antérieure ; 2 : zone intermédiaire ; 3 : bande postérieure ; at : attache temporale ; am : attache mandibuiaire ; fp : frein postérieur; pi : muscle ptérygoïdien latéral.

Figure 8.2 IRM : situation normale du ménisque (←) en bouche fermée (BF) comme au cours du déplacement condylien en bouche ouverte (BO).

« L’ATM est la surface d’union entre le condyle mandibulaire et la cavité glénoïde du temporal. Elle constitue en fait une suture spécialisée dans laquelle le complexe méniscal joue un rôle de glissement, mais aussi de protection et d’adaptation des structures crâniennes. »

(Pierre Carpentier, 1998)

Tomographie volumique à faisceau conique ou « cone beam »

L’évaluation anatomique statique et dynamique des ATM répond à un protocole fondé, comme toujours en imagerie, sur les constatations cliniques initiales qui ont une valeur d’orientation particulière :

Place et indications du cone beam dans les moyens d’imagerie des ATM (tableau 8.1)

C’est le besoin du clinicien, à l’issue de son évaluation, qui justifie le bilan d’imagerie dont la part est aujourd’hui réduite.

Tableau 8.1 Tableau récapitulatif de l’intérêt des différentes techniques sectionnelles dans l’exploration statique et dynamique des ATM

Les techniques conventionnelles sont :

• les tomographies sagittales, bouche fermée et bouche ouverte, possibles avec certains appareils orthopantomographiques (OPT), peuvent encore rendre des services ponctuels au cabinet dentaire. Elles sont amenées à disparaître rapidement, (figure 8.3) ;

• l’arthrographie, qui a vu ses indications pratiquement disparaître avec l’arrivée de l’IRM. Très exceptionnellement, on pourra être amené à rechercher par ce moyen une perforation méniscale.

Figure 8.3 Tomographies sagittales spiralées Scanora™ de l’ATM gauche en occlusion.

Imagerie par résonance magnétique

C’est le moyen atraumatique fiable d’évaluation statique et dynamique du ménisque et des composantes musculaires. Les données squelettiques relèvent principalement du rayon X par le scanner ou, mieux, le cone beam (figure 8.4).

Figure 8.4 IRM des ATM bouche fermée (BF) et bouche ouverte (BO).

Ici, utilisation d’antennes de surface : luxation bilatérale du ménisque en bouche fermée D1 et G1, réductible à droite (D2), non réductible à gauche (G2).

Cone beam

À moins de la découverte fortuite d’une anomalie morphologique, le préalable OPT ne trouve plus d’indication en imagerie diagnostique des ATM.

La technique cone beam est préférée au scanner Rx :

• si, après un examen clinique rigoureux (interrogatoire, anamnèse, perception de bruits articulaires, étude du mouvement…), l’évaluation osseuse des ATM est indiquée et que l’état des parties molles est satisfaisant ;

• en raison de la résolution spatiale et de la modestie de l’exposition aux rayons X du cone beam.

L’acquisition volumique du cone beam permet des reconstructions osseuses 2D frontales et sagittales, aisées, comparatives des deux ATM, bouche fermée (et souvent bouche ouverte pour les SADAM et arthropathies) [figures 8.5 et 8.6].

Figure 8.5 Patiente en place pour l’évaluation des ATM par cone beam en occlusion et bouche ouverte sur cale.

Figure 8.6 Position du disque articulaire en bouche fermée et en bouche ouverte : situation normale, luxation réductible et luxation non réductible.

Dessin de L. Bléger-Hommel.

La reconstruction en rendu de volume est possible à partir de l’acquisition initiale des données numériques.

Caractéristiques techniques et protocole d’imagerie

Les composantes osseuses des ATM, solidaires et mobiles, doivent être analysées simultanément pour une étude comparative (figure 8.7) :

• morphologique et dynamique des ATM ;

• utilisant des appareils grand champ pour une acquisition unique ;

• pour une définition moyenne de l’image suffisante de l’ordre de 250 μm ;

• avec mesure de l’amplitude du déplacement des condyles mandibulaires à l’ouverture maximale de la bouche ;

• selon :

– une exposition simultanée des deux ATM à chaque temps dynamique ;

– des reconstructions sagittales et frontales, en occlusion et en bouche ouverte ;

– quelquefois axiales ;

– voire des reconstructions complémentaires en rendu de volume.

Figure 8.7 Étude morphologique et dynamique des ATM en occlusion et en bouche ouverte.

CB : reconstructions axiales de référence avec tracés de repérage, coronales et sagittales.

En cas d’extension de processus inflammatoires et/ou infectieux et tumoraux, le cone beam laisse la place au scanner Rx et/ou à l’IRM.

Quelques variantes de la normale

Il n’est pas toujours aisé de distinguer une variante anatomique normale d’un aspect pathologique, d’autant que la modification n’est pas toujours bilatérale ou, si elle l’est, pas toujours symétrique (figures 8.8 et 8.9). La clinique prend alors toute son importance. L’absence de manifestations douloureuses et fonctionnelles doit être pris en considération sans que ce critère soit absolu.

Figure 8.8 Femme de 66 ans, ATM droite.

« Bec de canard » (dans le cercle) : absence de symptomatologie, absence de signe radiologique d’arthropathie, absence de limitation de la course condylienne mandibulaire équivalente des deux côtés. CB : reconstruction sagittale droite (1 et 2) et gauche (3 et 4), occlusion (1 et 4) et bouche ouverte (2 et 3).

Figure 8.9 Condyle mandibulaire droit « en cœur de carte à jouer » avec suivi du contour cortical.

CB : reconstructions axiale avec tracé de repérage, coronale droites et gauches en occlusion.

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