Chapitre 9 Rachis cervical et charnière cervicodorsale (cervicothoracique)

La région cervicale et cervicodorsale (cervicothoracique) est à l’origine de nombreuses demandes de consultation en pratique quotidienne. Il n’y a rien d’étonnant à cela.

Biomécaniquement parlant, le rachis cervical est l’objet de sollicitations permanentes provoquées par les mouvements incessants et répétitifs de la tête. C’est l’une des explications les plus logiques à la précocité des altérations radiologiques observées au niveau des uncus parfois dès la trentaine. L’autre responsable à cette usure est la contrainte considérable permanente générée par le poids du crâne et du cerveau réunis, entre 3 et 4 kg selon les sexes, contrastant avec la fragilité et la gracilité des vertèbres cervicales.

La structure du rachis cervical est de son côté d’une grande complexité opposant les deux premières cervicales aux suivantes tant sur le plan morphologique que fonctionnel. Ainsi, entre C0 et C1 (occiput ; atlas) seules la flexion, l’extension et les latéroflexions sont possibles.

Entre C1 et C2 (atlas, axis), c’est la rotation. Entre C2 et T1, au contraire, aucun mouvement n’est interdit, mais la rotation et la latéroflexion sont couplées et s’effectuent dans la même direction.

En évoquant cette portion du rachis, il convient également d’attirer l’attention sur le danger potentiel des mouvements de rotation et d’extension associés à ce niveau en raison du cheminement des artères vertébrales à travers les trous vertébraux et de leurs boucles entre C2 et l’occiput avant leur réunion pour constituer le tronc vertébrobasilaire.

C’est dire combien au cours de tout examen impliquant une rotation et une extension, surtout au niveau du rachis cervical supérieur, il est important de s’assurer de l’absence de réactions. Il faut également présenter systématiquement chaque manœuvre cervicale projetée avant de la faire pour y renoncer le cas échéant si une manifestation anormale se déclare (malaise, impression vertigineuse…).

La panoplie ostéopathique au niveau du cou offre effectivement de multiples possibilités de solutions de rechange depuis les massages longitudinaux ou transversaux, les manœuvres myotensives, les mobilisations, jusqu’aux manipulations avec impulsion.

Rachis cervical et manipulations vertébrales

L’anatomie du rachis cervical (fig. 9-1) entraîne des sujétions particulières à chaque étape du traitement manipulatif.

Fig. 9.1 Vertèbres cervicales.

Lors de l’examen clinique

L’unique moyen de détecter une souffrance segmentaire entre C2 et C5 réside dans la palpation des massifs articulaires postérieurs, car la configuration bifide des épineuses et leur brièveté interdisent le recours aux autres manœuvres décrites auparavant.

Seuls C6 et C7 échappent à cette restriction, en raison de leurs apophyses épineuses proéminentes, celle de C7 n’étant pas influencée par les mouvements.

Sur le plan thérapeutique

La mobilité de cette région et son faible poids facilitent l’emploi de simples mobilisations passives sans aller jusqu’aux manipulations proprement dites, avec tous les avantages s’y rapportant (risques réduits, manœuvres peu traumatisantes, efficacité à terme quasi identique), d’où leur intérêt chez les patients âgés à colonne ostéoporotique ou enraidie.

Lors de la séance de manipulation proprement dite

Le fait d’agir sur le cou impose deux précautions liées :

• au trajet et aux variations du système vertébrobasilaire ;

• à la présence de l’apophyse odontoïde (dent de l’axis).

Système vertébrobasilaire

Il constitue la principale menace potentielle existante en matière de manipulation vertébrale cervicale en raison :

• de l’inégalité fréquente du calibre des artères vertébrales (deux cas sur trois) ;

• de rétrécissements possibles des trous vertébraux situés de part et d’autres du corps vertébral, qui sont soit congénitaux (cloisonnement), soit acquis (déformations arthrosiques) ;

• de la modification physiologique plus ou moins importante du débit artériel vertébral opposé à la rotation, dès que la rotation du rachis cervical supérieur dépasse les 30 ° (fig. 9-2).

Fig. 9.2 Boucle de l’artère vertébrale et sa déformabilité en fonction du mouvement.

L’existence sur le plan biomécanique cervical d’une rotation et d’une flexion latérale s’effectuant simultanément dans la même direction permet à cet égard de limiter considérablement la rotation cervicale au cours d’une manipulation. Il suffit en effet simplement pour cela de s’opposer au mouvement physiologique naturel en commençant par fléchir latéralement le cou au niveau de l’étage désiré dans une direction, avant de tourner ensuite légèrement celui-ci dans la direction contraire.

Apophyse odontoïde (dent de l’axis)

Son implantation particulière sur le corps de C2 impose de son côté le respect de certaines précautions :

• la prise de clichés systématiques, surtout s’il y a une notion de traumatisme récent ;

• l’interdiction de faire appel aux manœuvres portant le cou en flexion latérale avec appui direct sur la face latérale de l’axis, le patient étant couché sur le côté, manœuvres décrites sous le terme de HIO (hole in one) par les anciens chiropracteurs.

Techniques de détente musculaire au niveau du cou

La présence fréquente de contractures musculaires douloureuses au niveau de la région cervicale rend la plupart du temps nécessaire leur emploi au début de chaque séance de traitement, afin de libérer une (ou plusieurs) direction(s) pour pouvoir manœuvrer. Parfois même ces techniques représentent le seul moyen disponible pour soulager un patient « imbougeable » en raison soit des contractures existantes (torticolis), soit de la présence d’une arthrose considérable.

Étirements longitudinaux (fig. 9-3 et 9-4)

Ces manœuvres permettent à la fois d’obtenir une détente musculaire globale correcte et de faire céder les nombreuses contractures situées en regard des massifs articulaires postérieurs douloureux.

Fig. 9.3 Position de départ.

Fig. 9.4 Étirement longitudinal cervical.

Elles consistent simplement, après s’être assis à la tête du patient couché sur le dos, à lui empaumer avec l’une de ses mains la musculature cervicale postérieure située du même côté à la base du cou, en veillant bien à appliquer son annulaire et son auriculaire contre la ligne des épineuses, puis à ramener lentement sa main vers soi en effectuant une traction sur les muscles sous-jacents. Il est souvent utile d’y associer des massages circulaires.

Étirements transversaux (fig. 9-5 et 9-6)

Cette seconde technique s’avère particulièrement intéressante pour soulager les cervicalgies d’origine musculaire aiguës ou chroniques et pour améliorer la mobilité.

Fig. 9.5 Étirement transversal avec la pulpe des doigts.

Fig. 9.6 Même manœuvre avec l’index replié.

Son caractère douloureux impose de prévenir au départ le patient des désagréments passagers qu’il va subir tout en lui montrant en quoi elle consiste, et en insistant sur sa parfaite innocuité.

Sa réalisation est ici encore extrêmement facile : le patient étant assis, il suffit de se mettre derrière lui et d’appliquer les doigts de l’une de ses mains (ou son index fléchi) sur le cou latéralement, puis de faire glisser ses doigts (ou son index) transversalement au-delà de la ligne des épineuses en cherchant à mobiliser les muscles sous-jacents pour les amener à rouler sur les épineuses. Ce balayage transversal doit être exécuté sur toute la hauteur du cou de part et d’autre de celui-ci en changeant de main, et en appréciant à chaque fois le résultat obtenu sur la mobilité.

Techniques myotensives (muscle energy technics)

L’intérêt de recourir à ces techniques est, outre leur simplicité, de pouvoir tirer parti de la propriété qu’ont tous les muscles de se détendre lorsqu’ils sont soumis directement à un étirement contre résistance ou bien lorsque leurs antagonistes sont sollicités.

Pour réaliser la première technique, il suffit d’étirer au maximum le muscle (ou le groupe de muscles) du patient sur lequel (lesquels) on souhaite agir, et de lui demander de s’opposer quelques secondes à ce mouvement, puis de se détendre pendant une période équivalente avant de réitérer la manœuvre.

Pour solliciter les antagonistes, au contraire, il faut au départ positionner le cou du patient à la limite du blocage douloureux existant, puis lui demander de mobiliser son cou en sens inverse tout en s’opposant à cette tentative 3 ou 4 secondes ; et après un repos équivalent recommencer la même opération à partir de la nouvelle position limite obtenue.

Mobilisation de la charnière cervico-occipitale

Rappels généraux

• Possibilités d’action : occiput–C1, accessoirement C1–C2.

• Position initiale du patient : en décubitus dorsal.

• Position du praticien : debout ou assise.

Manœuvre

But poursuivi

Mobiliser en flexion l’occiput sur l’atlas du patient.

Préparation

Après avoir demandé au patient de s’allonger sur le dos, venir se placer debout (ou assis) derrière l’extrémité supérieure de la table de manipulation.

Avec une main, empaumer l’occiput du patient en plaçant le pouce et l’index sur l’écaille occipitale de part et d’autre de la ligne médiane (fig. 9-7).

Fig. 9.7 Position de départ.

Prise manuelle de l’occiput.

Appliquer ensuite l’autre main contre le front du patient.

Exécution

Ces dispositions prises, la première étape de la manœuvre consiste à mettre le cou du patient sous traction en se servant de sa main postérieure, puis à augmenter celle-ci tout en appuyant en même temps sur le front vers l’avant, de manière à faire fléchir la tête sur le cou (fig. 9-8).

Fig. 9.8 Mobilisation cervico-occipitale : phase 1.

La mobilisation elle-même s’obtient par le relâchement de la tension ainsi créée et par la répétition de l’opération plusieurs fois de suite (fig. 9-9).

Fig. 9.9 Mobilisation cervico-occipitale : phase 2.

Sources d’échec

• Mauvaise prise de l’écaille occipitale du patient.

• Traction trop forte ou insuffisante.

• Mauvais appui de la main frontale.

• Coordination défectueuse entre les mains antérieure et postérieure.

• Rythme imprimé au mouvement trop rapide.

Remarques

À propos de cette manœuvre, il convient de rappeler quelques-unes des particularités propres à cette région, expliquant pourquoi la pathologie de celle-ci donne lieu à tant d’interprétations cliniques et de divergences techniques :

• l’importance de la musculature qui recouvre l’atlas et gêne sa palpation, d’autant plus que sa position dans l’espace la rend déjà peu accessible (axe transversal situé sur le plan de la ligne des apophyses mastoïdes à un demi-travers de doigt au-dessous de celles-ci, extrémités latérales se projetant en arrière un demi à un travers de doigt en dedans) ;

• la faible mobilité existante entre l’occiput et l’atlas avec une rotation nulle, une flexion–extension d’environ 14 °, une flexion latérale d’environ 8 °.

Manipulation occipito-atloïdienne

Rappels généraux

• Possibilités d’action : occiput–C1, accessoirement C1–C2.

• Position initiale du patient : en décubitus dorsal.

• Position du praticien : debout ou assis à l’un des angles supérieurs de la table de manipulation, du côté opposé à la manœuvre projetée.

Manœuvres

Techniques illustrées

Manipulations en cas de blocage occipital droit.

But poursuivi

Rétablissement de la mobilité existant normalement entre l’occiput et l’atlas, en se servant des particularités biomécaniques propres à cette charnière, sans perdre de vue les contraintes imposées par la présence des artères vertébrales.

Première méthode

Préparation (fig. 9-10)

Demander au patient de s’allonger sur le dos, les bras le long du corps. Se placer derrière lui, en regard de l’angle supérieur gauche de la table de manipulation.

Fig. 9.10 Position de départ.

Avec sa main gauche, saisir ensuite la pointe du menton du patient de manière à pouvoir placer sa paume et une partie de son avant-bras contre la joue gauche et la tête du patient.

Appliquer alors son éminence hypothénar droite contre la partie postéro-droite de l’occiput du patient, en orientant l’axe de sa main vers l’orbite de ce dernier.

Exécution (fig. 9-11)

La mise en tension s’effectue en commençant par tirer doucement sur la tête du patient avant de la fléchir latéralement légèrement vers la droite, puis de la tourner vers la gauche.

Fig. 9.11 Manipulation.

La manipulation s’obtient en imprimant sur sa main droite une brève poussée vers l’œil droit du patient.

Seconde méthode

Préparation (fig. 9-12)

Demander au patient de s’allonger sur le dos et se placer assis ou debout derrière lui en regard de l’angle supérieur droit de la table de manipulation.

Fig. 9.12 Position de départ.

Ensuite, empaumer le menton du patient avec sa main gauche, tout en lui soutenant la tête avec son avant-bras.

Placer alors son index droit sur la partie postérolatérale droite de l’occiput du patient.

Exécution (fig. 9-13)

La mise en tension s’effectue en fléchissant latéralement la tête du patient vers la droite, en l’inclinant légèrement vers l’avant de manière à la tourner, le moins possible, vers la gauche.

Fig. 9.13 Manipulation.

La manipulation s’obtient en imprimant avec son index gauche une poussée brusque et contrôlée vers l’œil du patient.

Remarque

En raison du risque constitué par la présence du système vertébrobasilaire et malgré les difficultés posées par un système musculaire particulièrement développé, l’exécution de ces deux manœuvres doit toujours s’effectuer avec la plus grande douceur, après un test de posture prémanipulatif, voire au moindre doute après certains examens complémentaires (Doppler, échographie, etc.).

Première méthode

Seconde méthode

Manipulations atloïdo-axoïdiennes

Rappels généraux

• Possibilités d’action : C1–C2.

• Position initiale du patient : en décubitus dorsal.

• Position du praticien : debout à l’un des angles supérieurs de la table de manipulation, du côté opposé à la manœuvre projetée.

Manœuvres

Techniques illustrées

Manipulations devant un atlas fixé en rotation droit.

But poursuivi

Rétablissement de la normalité du fonctionnement entre l’atlas et l’axis, en utilisant les particularités biomécaniques propres à cet étage et en tenant compte de la présence des artères vertébrales.

Première méthode

Préparation (fig. 9-14)

Demander au patient de s’étendre sur le dos, les bras le long du corps. Se placer debout derrière lui, en regard de l’angle supérieur gauche de la table de manipulation.

Fig. 9.14 Position de départ.

Saisir ensuite la pointe du menton du patient avec sa main gauche, de manière à pouvoir placer sa paume et une partie de son avant-bras contre la joue gauche et la tête du patient.

Appliquer alors son index droit contre la face postérolatérale droite de l’arc postérieur de l’atlas du patient et poser le pouce de la même main sur la branche montante de la mâchoire de ce dernier.

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