Dans un contexte évocateur, une radiographie, en première intention, notamment quand elle est réalisée au lit du malade, permet de rapidement évoquer la nécrose pour envisager un geste chirurgical sans retard. Il n’existe qu’une seule série publiée décrivant spécifiquement les caractères radiologiques des DHBN-FN et myonécroses [16].

Une radiographie peut mettre en évidence des clartés au sein des parties molles, la plupart du temps multiples, diffuses, de petites tailles, sans niveau hydroaérique. Elles correspondent à du gaz, provenant de germes producteurs de gaz tels les anaérobies, responsables de nécrose tissulaire. La présence d’air sur un cliché n’est pas prédictive d’un germe spécifique, même si ce sont surtout des Clostridium qui sont alors isolés. Elle traduit cependant un processus déjà évolué et permet de distinguer une DHBN-FN d’une simple DHB [17]. Cette spécificité chute en traumatologie ou en postopératoire, car une effraction cutanée peut être responsable d’un emphysème sous-cutané. Quel que soit le site anatomique de l’infection, ce gaz est facile à mettre en évidence quand il est en quantité suffisante (Figure 5, Figure 6, Figure 7 and Figure 8) [18]. Mais une localisation précise aux derme, fascia ou muscles est cependant souvent impossible [16]. La détection de gaz est jugée plus facile avec une radiographie qu’avec l’examen clinique [7, 16, 19, 20]. La sensibilité de la radiographie pour mettre en évidence du gaz n’a jamais été évaluée correctement. Elle varie de 11 à 100 % sur des séries rétrospectives de FN et/ou myonécroses où les données sont incomplètes, l’examen clinique ne retrouvant alors une crépitation neigeuse que dans 12 à 36 % des cas [6, 8, 16].

Un épaississement des parties molles, facile à voir par comparaison avec le côté controlatéral, n’a pas de spécificité et est donc peu contributif au diagnostic et/ou au pronostic.

Un éventuel corps étranger, radio-opaque, est visualisable.

Les clichés de radiographie osseuse permettent par ailleurs d’éliminer une ostéite ou ostéomyélite associée.

La radiographie n’a pas d’autre intérêt qu’iconographique à un stade avancé de la maladie où le diagnostic devient évident cliniquement. L’utilité d’un cliché standard est cependant probable pour conforter une incertitude diagnostique de nécrose pour les localisations où un scanner ou bien une IRM ne seront pas indispensables à la prise en charge chirurgicale, c’est-à-dire les membres ou le périnée. Un cliché standard ne permet en aucun cas d’éliminer le diagnostic et de s’affranchir d’une exploration chirurgicale ou d’une technique plus fiable d’imagerie s’il ne met pas de gaz en évidence.

Plus récemment, l’utilisation de l’échographie a été décrite pour améliorer l’accessibilité au diagnostic de FN en urgence. Sa réalisation possible, en urgence, au lit du patient, sans nécessité de produit de contraste en fait un examen potentiellement intéressant pour un diagnostic précoce. Elle pourrait permettre de préciser la localisation d’un processus inflammatoire des tissus mous (tissu sous-cutané, fascia, muscle, articulation, bourse, tendon), la nature de ce processus (abcès, DHB, FN, thrombophlébite, etc.), d’identifier une cause locale (corps étranger parfois radiotransparent, fistule, etc.) [21]. Le diagnostic de nécrose pourrait être évoqué avant l’apparition de signes cliniques patents [22]. Seules les DHBN-FN des membres ont fait l’objet de séries descriptives [13, 21].

La plus grande série décrite, prospective, est monocentrique et comprend 62 patients adultes suspects de FN des membres ayant bénéficié d’une imagerie par échographie, réalisée par un opérateur entraîné. Un diagnostic de FN n’a finalement été retenu que dans 17 cas (tous avec confirmation histologique). Les autres diagnostics correspondaient à 39 DHB, 4 thromboses veineuses et 2 myosites. Les éléments du diagnostic étaient un épaississement diffus du tissu sous-cutané avec une couche d’échogénicité hydrique > 4mm d’épaisseur le long du fascia en comparaison du côté controlatéral [13]. Des foyers hyperéchogènes traduisent la présence de gaz (figure 9). La sensibilité a été de 88,2 %, la spécificité de 93,3 %, la valeur prédictive positive de 83,3 %, la valeur prédictive négative de 95,4 %.

Ces bons résultats sont cependant remis en cause par une étude rétrospective de 32 autres cas de FN de l’adulte, d’autant que les aspects échographiques des DHB sont aspécifiques [17, 23]. Les limites de cet examen sont liées à l’accès difficile de certaines régions comme le périnée, à son caractère « opérateur entraîné », et enfin à l’absence d’évaluation de son intérêt sur la morbidité et la mortalité de ces patients.

En cas de signes peu évolués, à une phase précoce, l’échographie peut permettre un diagnostic différentiel dans des localisations particulièrement accessibles comme les bourses ou les membres [13, 19, 24].

La TDM et l’IRM sont les examens potentiellement les plus intéressants du point de vue de l’imagerie. Leur pertinence vis-à-vis du pronostic reste cependant à démontrer. Ils sont plus utiles que la radiographie ou l’échographie pour le bilan lésionnel des infections des parties molles, notamment pour la paroi thoracique ou l’abdomen [17, 25]. De multiples cas cliniques rapportent une meilleure sensibilité de la TDM par comparaison à la radiographie pour visualiser du gaz dans les parties molles [26, 27].

En pratique, le scanner est le plus couramment utilisé du fait de son accessibilité. De petites séries de patients (4 à 20 malades) ont permis de décrire les aspects les plus fréquemment retrouvés [26, 28, 29].

Dans les DHBN, le scanner met en évidence systématiquement une infiltration graisseuse avec épaississement de la peau rehaussé par le contraste (figure 10). Plus tardivement et occasionnellement (64 % pour la tête et le cou dans la série de Becker [28]) du gaz est visualisé, parfois en très petite quantité, dans les parties molles (figure 10). Des images collectées sans parois correspondant à de la nécrose tissulaire et non à des abcès sont retrouvées en proportion extrêmement variable selon les auteurs [26, 28].