Le diagnostic de dissection aortique repose sur l’identification d’un flap intimal dans la lumière du vaisseau [17]. Le flap correspond à la partie interne de la paroi aortique clivée par la dissection (figure 5). Il apparaît comme une image linéaire qui traverse la lumière de l’aorte (figure 6). Le flap intimal sépare la lumière aortique en deux chenaux : un vrai chenal (la lumière native de calibre réduit) et un faux chenal (la paroi aortique disséquée) qui peut être circulant ou non. Le doppler couleur aide à distinguer le vrai du faux chenal où les vitesses de déplacement du sang sont en règle les plus basses (figure 7). Le flap intimal est habituellement mobile et ses mouvements suivent le gradient de pression entre le vrai et le faux chenal (figure 8). Il doit être cherché dans tous les segments de l’aorte thoracique et abdominale, car son extension est très variable en fonction du type anatomique de la dissection (voir figure 2). La porte d’entrée apparaît comme une solution de continuité au niveau du flap intimal et détermine, avec l’extension de la dissection, son type anatomique (voir figure 2). Le doppler couleur permet d’identifier la porte d’entrée voire la ou les porte(s) de réentrée de la dissection (figure 9). Le principal diagnostic différentiel du flap intimal est l’artefact linéaire (figure 10). L’artefact est une image virtuelle créée par la réverbération des ultrasons (figure 11) qui ne correspond pas à une structure anatomique réelle [18]. Lorsqu’il est situé dans la lumière de l’aorte ascendante, l’artefact linéaire peut conduire à une thoracotomie inutile s’il n’est pas identifié. Ce diagnostic différentiel fondamental repose sur des critères diagnostiques validés en ETO [19, 20]. L’artefact linéaire dans l’aorte ascendante est fréquent puisqu’on l’observe chez 26 % des patients examinés en ETO pour syndrome aortique aigu [19]. L’artefact en miroir pose moins de problème diagnostique et n’a pas les mêmes implications thérapeutiques, car il touche principalement l’aorte thoracique descendante (figure 12).

Les signes indirects de dissection aortique sont les suivants. L’aorte est volontiers dilatée de manière symétrique en raison de l’augmentation de la tension pariétale secondaire à l’amincissement de la paroi (figure 13). Les signes associés aux complications de la dissection dépendent de son type anatomique. En présence d’une dissection de l’aorte ascendante, une anomalie de contraction segmentaire du ventricule gauche (dissection étendue aux coronaires) ou une insuffisance aortique de mécanisme variable peuvent s’observer (figure 13). L’extravasation de sang est identifiée par la présence d’un hémopéricarde (dissection de l’aorte ascendante), ou bien d’un hémomédiastin ou d’un hémothorax, en règle gauche (aorte horizontale ou descendante) (figure 14).

Le diagnostic des autres affections aiguës de l’aorte thoracique fait essentiellement appel à l’ETO multiplan. L’ETT n’est en effet pas assez performante pour mettre en évidence des anomalies parfois subtiles qui siègent majoritairement sur l’aorte thoracique descendante. L’hématome de paroi apparaît comme un épaississement (≥ 7mm) en croissant ou circonférentiel de la paroi aortique (figure 15). L’hématome peut être homogène ou non, avec une alternance de plages d’aspect granité et de zones vides d’échos [21]. L’aorte peut être dilatée. Surtout, le doppler couleur confirme toujours l’absence de porte d’entrée intimale et l’absence de circulation au sein de la paroi aortique (figure 15). L’hématome peut évoluer vers la dissection aortique (figure 16). Les mêmes signes d’extravasation qu’au cours de la dissection aortique aiguë peuvent être observés, notamment lorsque l’hématome de paroi est situé sur l’aorte ascendante (figure 17).

Le diagnostic d’ulcère athéromateux pénétrant repose sur la mise en évidence d’une lésion creusante au sein de la paroi aortique, en règle très athéromateuse et calcifiée (figure 18). L’ulcère peut être de petite taille et s’accompagne fréquemment d’un hématome de paroi localisé ou d’un faux anévrisme sacciforme partiellement thrombosé [11].

L’anévrisme athéromateux apparaît comme une dilatation importante et symétrique d’un segment de l’aorte, le plus souvent descendante. Sa fissuration est suspectée sur des signes indirects d’extravasation de sang (figure 19). Ces derniers peuvent aussi être en rapport avec la fissuration d’un faux anévrisme aortique circulant en doppler couleur (figure 20).

Le diagnostic de dissection aortique aiguë repose sur l’identification d’un flap intimal séparant deux chenaux distincts (figure 21). L’identification du vrai chenal repose sur les signes suivants (figure 22) : opacification précoce et constante (possible retard d’opacification du faux chenal) ; calibre en règle inférieur au faux chenal ; contour parfois irrégulier par compression du faux chenal ; déplacement de calcifications intimales dans la lumière aortique ; le faux chenal peut être partiellement thrombosé [3, 14]. L’aorte est dilatée de façon harmonieuse. La porte d’entrée n’est pas toujours identifiable [1]. La TDM permet d’évaluer précisément l’extension de la dissection, donc d’en déterminer le type anatomique, notamment avec les procédés de reconstruction spatiale (figure 22). L’extension aux collatérales de l’aorte peut également être documentée (figure 23), alors que ces vaisseaux ne sont pas explorables avec l’ETO multiplan [22]. En revanche, la TDM est moins précise que l’échocardiographie pour le diagnostic des complications cardiaques de la dissection de l’aorte ascendante (voir tableau 1). Elle est fiable pour identifier les signes d’extravasation (hémopéricarde, hémomédiastin, hémothorax) [1]. Les scanners de dernière génération permettent des reconstructions tridimensionnelles fines (figure 24).