Apport du cone beam dans les images radioclaires et les images denses des maxillaires

9 Apport du cone beam dans les images radioclaires et les images denses des maxillaires

Quelle que soit la technique, standard ou sectionnelle, les images radiologiques dépendant des rayons X résultent, par définition, du phénomène de modulation du faisceau par les structures traversées :

• une image radioclaire (ou lacune) traduit une zone de faible absorption sinon une absence de modulation du faisceau ;

• une image dense résulte d’une absorption du rayonnement.

Très souvent, les images associent hyperdensité et hypodensité et sont alors dénommées « mixtes ». Par commodité séméiologique, nous conserverons la dichotomie images claires-images denses selon l’aspect dominant. Toutefois, il existe des pathologies qui peuvent s’exprimer radiologiquement selon des images de tonalité diverses et avoir leur place dans plusieurs compartiments de cette classification.

Le cone beam permet une discrimination anatomique tridimensionnelle qui dans certains cas révélera un défaut osseux invisible en technique standard alors que la symptomatologie est « parlante ».

En dehors du contexte clinique, « l’image reste l’image ». L’évaluation par l’imagerie ne prend de valeur médicale et diagnostique qu’en fonction des attendus de l’interrogatoire, de l’examen clinique, parfois biologique et souvent anatomopathologique du patient.

PLACE DU CONE BEAM

L’imagerie cone beam apporte une évaluation morphologique, dimensionnelle et sémiologique lésionnelle irremplaçable en cas de pathologie « parlante » (souvent douloureuse) ou en complément d’un bilan standard (orthopantomogramme [OPT], cliché rétroalvéolaire [RA]) de première intention.

Elle permet d’apprécier ses répercussions sur les structures dentaires et osseuses et de proposer des hypothèses diagnostiques. On restera tout de même très attentif sur l’aspect des lésions radioclaires restituées par la reconstruction : un amincissement important de la corticale se traduit très souvent, s’il se situe en dessous du pouvoir de résolution de l’image 2D et/ou de l’effet du seuillage 3D, par une interruption de son image qui ne doit pas être rapportée à sa rupture péjorative car elle ne correspond pas à une réalité anatomique (aspect dit de « faux-trou » déjà identifié en technique scanner Rx et à la source de bien d’erreurs).

En cas de lésion intraosseuse intéressant les parties molles, le cone beam trouve ses limites alors que le scanner et/ou l’imagerie par résonance magnétique (IRM) sont indiqués en la circonstance.

La suspicion d’une pathologie multifocale, ubiquitaire, peut conduire à pratiquer une évaluation radioanatomique à distance des maxillaires. Enfin, certaines lésions vasculaires relèvent de l’angiographie conventionnelle diagnostique et thérapeutique (embolisation).

Au terme de l’investigation radiologique, le diagnostic peut être :

• facile : certitude ou forte probabilité ;

• difficile : on ne peut avancer que des hypothèses ;

• impossible : l’image n’a aucune spécificité.

Le plus souvent, le diagnostic de nature des lésions n’est pas radiologique sauf dans certains cas bien précis de variantes rares ou de lésions fissuraires, embryopathiques, caractéristiques.

IMAGES RADIOCLAIRES

La mise en évidence d’une lacune au sein de la densité osseuse ne permet que de constater un défaut de la structure squelettique, sans que l’on puisse confondre lacune (image) et géode (manque anatomique osseux) ni que l’on puisse, non plus, distinguer un kyste maxillaire (géode tapissée d’un épithélium) d’une formation dite kystique.

Si la très large majorité des images lacunaires correspond à des complications infectieuses d’origine dentaire de diagnostic facile, les images radioclaires des maxillaires recouvrent une pathologie très polymorphe où les distinctions séméiologiques permettent souvent une approche étiologique prudente, mais rarement un diagnostic de certitude.

La reconnaissance radiologique de la lésion (fortuite à l’occasion d’un examen conventionnel ou orientée par la clinique) impose la détermination tridimensionnelle de sa morphologie et de ses caractères.

Les principaux éléments pris en compte sont :

• l’âge du sujet ;

• ses antécédents locaux et généraux ;

• la topographie et l’extension de l’image ;

• son état dentaire ;

• le caractère unique ou multiple de la zone lacunaire ;

• la présence ou l’absence de cloisons, de calcifications ;

• un liséré net ou des limites floues ;

• des éléments radiologiques en faveur de la bénignité ou de la malignité ;

• l’état des structures de voisinage (dents, os, cavités, parties molles…) ;

• la recherche éventuelle d’autres localisations, même à distance des maxillaires (maladies ubiquitaires, métastases…).

Le diagnostic des lésions appartient à l’histologie même si, dans certaines circonstances, l’aspect radiologique peut être très évocateur, sinon caractéristique, et alors volontiers trompeur…

IMAGES ANATOMIQUES NORMALES

Avant de conclure au caractère pathologique de l’image, il convient de s’assurer qu’il ne s’agit pas d’un aspect normal. Certaines images sont bien connues et facilement reconnues par les techniques standard, en particulier sur un cliché panoramique.

Parmi les plus fréquemment rencontrées, citons :

• la clarté supérieure médiane du foramen incisif (canal nasopalatin ou incisif) dont l’élargissement par développement d’éléments embryonnaires n’est pas toujours facile à affirmer à son début (figure 9.1) ;

• des foramina mentonniers qui se situent au voisinage des apex des deuxièmes prémolaires mandibulaires ;

• les zones de radiotransparence accrue, par amincissement anatomique ou hypodensité osseuse constitutionnelle, souvent asymétriques :

– des fossettes latérales maxillaires ;

– du corps mandibulaire (figure 9.2) ;

– du ramus entre le foramen et l’incisure ;

– de l’empreinte des glandes submandibulaires.

Figure 9.1 Aspect normal du canal incisif (←) et de son foramen.

CB : reconstructions frontale, sagittale et axiale.

Figure 9.2 Hypodensité constitutionnelle du corps mandibulaire droit dans ses deux tiers inférieurs : fausse lacune.

CB : 1 : reconstructions sagittales ; 2 : verticale ; 3 : axiales.

La lacune de Stafne est une particularité anatomique qui, sans être rare, est peu fréquente. Facilement reconnue, elle mérite d’être isolée car elle est encore trop souvent confondue avec une lésion kystique, voire tumorale.

C’est une géode osseuse aux limites nettes, ouverte sur le versant lingual de la mandibule, caractérisée par son siège entre la région prémolaire et la région angulaire sous l’image du canal mandibulaire. Rarement ouverte sur le rebord basilaire,elle correspond à l’inclusion, dans la mandibule, de tissu graisseux et d’éléments glandulaires salivaires ectopiques en rapport avec la glande submandibulaire.

Son diagnostic est facile sur le simple cliché panoramique. En cas de doute, le cone beam objective son ouverture linguale et le respect de la corticale vestibulaire (figure 9.3).

Figure 9.3 Lacune essentielle de Stafne.

1 : OPT; 2 : CB : reconstruction sagittales ; 3 : axiales ; 4 : verticales.

Exceptionnellement, on aura recours à la sialographie qui montrera la présence de petits bouquets glandulaires intraosseux en rapport, par de fins canalicules, avec la glande salivaire principale, et permettra ainsi un diagnostic indiscutable.

IMAGES RADIOCLAIRES EN RAPPORT DIRECT AVEC LA DENT

Granulomes et kystes radiculodentaires sont les images pathologiques les plus fréquemment rencontrées en pratique dentaire et plus particulièrement en endodontie. Ils correspondent à des complications secondaires à un processus carieux et parfois traumatique entraînant une nécrose pulpaire. Ils sont rarement cause de difficultés diagnostiques. Ils sont reconnus, identifiés et évalués le plus souvent par l’imagerie conventionnelle réalisée au cabinet dentaire.

L’imagerie sectionnelle cone beam 3D est indiquée en cas de manifestations locorégionales liées :

• à leur extension avec effet de masse sur les dents voisines, les structures corticoalvéolaires, les planchers sinusiens, les canaux mandibulaires…

• à leur caractère infectieux avec la classique sinusite maxillaire unilatérale d’origine dentaire, les ostéites avec ou sans périostite.

Le cone beam permet une évaluation morphologique et dimensionnelle 3D de qualité des lésions par ses caractéristiques spécifiques :

• pixel isotrope de petite taille ;

• excellente résolution spatiale de l’image.

Certains appareils, travaillant en petit champ avec possibilité d’ultrahaute résolution par rétroreconstructions, sont les outils idéaux de l’évaluation endodontique (résorption apicale, fissuration radiculaire, présence d’un quatrième canal sur une molaire maxillaire…).

Le cone beam permet aussi, en cas de doute clinique discordant avec l’imagerie conventionnelle, de ramener une lésion « kystique » se projetant sur l’image d’un apex dentaire à un processus extradentaire indépendant de la dent que démontre l’évaluation 3D.

L’invasion de la pulpe par l’infection microbienne est lourde de conséquences, car elle permet la propagation du processus aux tissus péridentaires et conduit à la perte de la dent. À l’hyperhémie douloureuse aux variations thermiques de la pulpite succède la nécrose septique (ou gangrène) de la pulpe.

L’infection va se propager à la région apicale par les canaux radiculaires et se manifester par des périodontites…

Périodontites aiguës

Le phénomène infectieux entraîne une réaction inflammatoire périapicale. La dent est douloureuse au simple contact, légèrement mobile. Le patient éprouve une sensation de « dent longue » (périodontite simple). L’inflammation peut devenir purulente et les signes cliniques s’exagérer (périodontite suppurée ou abcès alvéolaire). L’imagerie est en retard sur la clinique, sa mutité contraste avec les manifestations cliniques.

Périodontites apicales chroniques

Elles sont représentées par les granulomes et les kystes.

Granulome périapical

Il correspond à un tissu de granulation inflammatoire développé dans l’espace desmodontal périapical. Autour du granulome inflammatoire, les fibres de collagène vont former une capsule alors que s’organise un épithélium en couches stratifiées provenant des débris de Malassez. L’évolution spontanée se fait fréquemment vers le kyste périapical. L’image radiologique est celle d’un croissant périapical radioclair bien limité qui devient globalement arrondi.

Kyste radiculodentaire ou apical

C’est le plus fréquent des kystes des maxillaires. Inflammatoire, appendu à l’apex d’une dent mortifiée, il est formé d’une collection liquidienne contenant des cristaux de cholestérol et bordé par un épithélium stratifié non kératinisé lui-même entouré de formations conjonctives serrées. Il est souvent ignoré ou sous-estimé par les moyens d’imagerie conventionnelle pour les dents maxillaires, en particulier les pluriradiculées où, à la superposition des racines, vient s’ajouter celle du sinus maxillaire (figure 9.4) [voir le chapitre 11, figure 11.2].

Figure 9.4 Kyste radiculodentaire englobant les racines vestibulaires (v) et la racine palatine (p) de 27, soulevant le plancher du sinus maxillaire.

OPT et CB : reconstructions sagittales.

Parmi les autres formes cliniques, signalons divers types de granulome.

Granulome interne

Favorisé par une hyperplasie pulpaire chronique, il entraîne une résorption interne du tissu dentaire. L’image radiologique est celle d’une clarté de la dentine puis de l’émail, pouvant entraîner une perforation de la dent (figure 9.7).

Figure 9.7 Résorption interne extériorisée de la composante vestibulaire de la racine mésiale de 36 entraînant une alvéolyse en regard (←).

CB : reconstructions sagittales et axiales.

Quelques aspects particuliers

Kyste coronodentaire ou folliculaire

Il représente la deuxième variété des kystes des maxillaires rencontrée après le kyste radiculodentaire. Le kyste folliculaire affecte les dents incluses presque exclusivement avec une prédilection pour les canines et les troisièmes molaires mandibulaires. La lésion entoure la couronne de la dent qu’il sertit au collet. Son développement est lent et peut entraîner un effet de masse sur les dents voisines et les structures osseuses, cavitaires et canalaires (figure 9.6).

Kyste traumatique

Il s’agit ici d’un kyste radiculodentaire, à développement lent, ayant pour origine un traumatisme de la dent en cause. Si le paquet vasculonerveux est lésé à la hauteur de l’apex radiculaire, il s’installe une nécrose pulpaire secondaire au choc traumatique à l’origine du kyste. Son appellation peut engendrer une confusion avec le kyste essentiel qui est quelquefois désigné sous le même vocable. Lorsque le traumatisme initial s’est produit en cours d’édification de la région radiculoapicale, le canal radiculaire peut être large et l’apex rester « ouvert » (figure 9.8).

Figure 9.8 Jeune fille de 14 ans, traumatisme de l’enfance, dyschromie de 22 : kyste traumatique, apex de 22 ouvert (←).

Clichés RA, CB : reconstructions coronales, sagittales et axiale.

Kyste extensif

Avec le temps, certaines lésions kystiques peuvent se développer de façon considérable. L’évaluation de l’extension du processus relève de l’imagerie sectionnelle cone beam.

• Au maxillaire, le kyste s’étend volontiers vers les cavités pneumatiques, en particulier le sinus maxillaire, en soulevant et amincissant le plancher. Le bilan sectionnel cone beam permet, dans les trois directions de l’espace, de mesurer le volume lésionnel et d’apprécier ses conséquences sur les structures voisines (dents et sinus). La lésion va soulever la paroi osseuse du sinus qui lui fera une véritable coque et apparaîtra sous forme d’un mince liséré dense entourant le processus.

• À la mandibule, l’extension vers le canal dentaire inférieur et son refoulement ainsi que les rapports avec les dents voisines seront mis en évidence par l’imagerie sectionnelle cone beam (figure 9.9).

Figure 9.9 Kyste extensif radiculodentaire iatrogène partir de 36 refoulant vers le bas et en vestibulaire le canal mandibulaire (←).

CB : reconstructions sagittale, coronale et axiale.

Kyste résiduel

En cas d’élimination ou d’extraction d’une dent porteuse d’une lésion kystique radiculodentaire et de curetage incomplet de la lésion, le kyste peut évoluer pour son propre compte pendant plusieurs années et prendre ainsi des dimensions souvent considérables (figure 9.10).

Figure 9.10 Kyste résiduel de la région 36.

CB : reconstructions panoramique (2D avec tracé du canal) et volumique, axiales et verticales : le canal mandibulaire est refoulé et en lingual.

« Faux kyste radiculodentaire »

En technique conventionnelle, la tentation est grande devant une image radioclaire arrondie, se projetant en technique panoramique ou endobuccale sur la région apicale d’une dent, de conclure à un kyste radiculodentaire si la dent est dévitalisée. L’imagerie sectionnelle cone beam permet de redresser le diagnostic et de localiser la formation extradentaire par rapport à la dent et aux structures dentaires, osseuses, corticales ainsi que cavitaires de voisinage, et d’établir ainsi une approche diagnostique radioclinique (figure 9.11). Dans le cas d’un cémentome immature radioclair simulant une formation kystique périapicale, le respect du mur alvéolaire et la vitalité dentaire permettent de faire facilement le diagnostic.

Figure 9.11 Lésion kystique se projetant en endobuccal sur la région apicale de 11 couronnée : kyste extradentaire, fissuraire nasopalatin.

Incidence dysocclusale médiane de Belot, CB : reconstructions frontale, verticale et axiale.

IMAGES CLAIRES PATHOLOGIQUES EXTRADENTAIRES

L’image radiologique offre très souvent des difficultés diagnostiques. Lorsque l’imagerie sectionnelle est indiquée, le cone beam permet une évaluation 3D morphologique et dimensionnelle de la formation ainsi que des structures de voisinage. Le plus souvent, l’image ne permet qu’une approche diagnostique prudente. Le diagnostic de nature relève toujours de l’histologie.

IMAGES DE DIAGNOSTIC FACILE : LES KYSTES FISSURAIRES (OU EMBRYONNAIRES)

De diagnostic aisé, ils correspondent à la prolifération d’éléments épithéliaux d’origine embryonnaire inclus dans des zones de fusion caractéristiques. Leur diagnostic relève le plus souvent de techniques simples, conventionnelles.

Kyste nasopalatin

Relativement fréquent, il dérive des vestiges de l’épithélium du canal incisif à l’extrémité de la suture médiane et élargit le foramen incisif (figures 9.11 et figure 9.12).

Figure 9.12 Volumineux kyste nasopalatin refoulant et amincissant les corticales ainsi que le plancher des fosses nasales.

CB : reconstructions frontale, sagittale et axiale.

Kyste médiopalatin

Rare, il se développe à bas bruit sur la ligne médiane du palais à partir des inclusions épithéliales de la suture longitudinale.

Kyste globulomaxillaire

Il se situe à la jonction du bourgeon facial médian et du bourgeon latéral, entre incisive latérale et canine, avec un effet de masse sur les racines de ces dents qui sont vivantes, et il peut, par sa topographie, être considéré comme un équivalent de fente.

Kyste médiomandibulaire

Très rare, il se développe dans la région symphysaire à partir d’inclusions épithéliales résiduelles.

PRINCIPALES IMAGES CLAIRES PATHOLOGIQUES « ÉVOCATRICES »

La multiplicité des aspects rencontrés prêtant le plus souvent à confusion et surtout le caractère indispensable du contrôle histologique des lésions nous amènent à décrire les aspects les plus fréquents des principales lésions radioclaires rencontrées, kystiques ou tumorales, odontogéniques (tableau 9.1) ou non. Certaines sont suffisamment caractérisées pour pouvoir être fortement évoquées radiologiquement. Toutefois, les aspects rencontrés peuvent être trompeurs et les aspects décrits volontiers comme typiques déroutants.

Tableau 9.1 Classification des tumeurs odontogéniques (d’après l’OMS)

Tumeurs bénignes
Épithélium odontogénique sans ectomésenchyme odontogénique
Améloblastome
Tumeur squameuse odontogénique, kératokyste (kyste épidermoïde)
Tumeur odontogénique épithéliale calcifiante (tumeur de Pindborg)
Tumeur odontogénique à cellules claires
Épithélium odontogénique avec ectomésenchyme odontogénique avec ou sans tissu dentaire dur
Fibrome améloblastique
Fibrodentinome améloblastique (dentinome)
Fibro-odontome améloblastique
Odontoaméloblastome
Tumeur odontogénique adénomateuse
Kyste odontogénique calcifiant
Odontome complexe
Odontome composé
Ectomésenchyme odontogénique avec ou sans inclusion épithéliale odontogénique
Fibrome odontogénique
Myxome (myxome odontogénique, myxofibrome)
Cémentoblastome benin
Tumeurs malignes
Carcinome odontogénique
Améloblastome malin
Carcinome primitif intraosseux
Variantes malignes d’autres tumeurs épithéliales odontogéniques
Transformation maligne de kystes odontogéniques
Sarcomes ostéogéniques
Fibrosarcome améloblastique (sarcome améloblastique)
Fibro-dentino-sarcome améloblastique
Fibro-odonto-sarcome améloblastique
Carcinosarcome odontogénique
Néoplasies et autres lésions en rapport avec l’os
Néoplasie odontogénique
Fibrome cémento-ossifiant (fibrome cémentifiant, fibrome ossifiant)*
Lésions osseuses non néoplasiques en rapport avec l’os
Dysplasie fibreuse des maxillaires
Dysplasie cémento-osseuse (d. cémentaire périapicale, d. cémento-osseuse floride et autres)
Chérubisme*
Tumeur vraie à cellules géantes (myxome)*
Granulome central à cellules géantes*
Kyste osseux anévrismal*
Kyste solitaire des os (traumatique, simple, hémorragique)
Autres tumeurs
Tumeur mélanique neuroectodermique (progonome mélanique)
Syndrome de McCune-Albright*
Maladie de Jaffé-Lichtenstein

* Lésions avec cellules géantes

(d’après N. Martin-Duverneuil et M. Auriol, 2004).

Le cone beam permet une évaluation morphologique et dimensionnelle de la lésion ainsi que l’appréciation des structures de voisinage. Il apporte des éléments de discussion diagnos tique.

Le diagnostic de variété est dans tous les cas histologique et son résultat est souvent une surprise.

Les lésions les plus fréquemment rencontrées sont le kyste épidermoïde et l’améloblastome, dont les potentiels évolutifs sont différents.

Kératokyste odontogénique (ou kyste épidermoïde)

Assez fréquent, le kyste épidermique, épidermoïde ou kératokyste concerne avec prédilection l’arcade mandibulaire.

Indolore, d’évolution lente, la lésion est souvent responsable de la résorption radiculaire des dents à son contact, témoignant de son évolution lente. Radiologiquement, la lacune est de tonalité homogène, de taille variable (modeste ou au contraire très étendue), à contours nets arrondis, ou polycycliques. La soufflure de la corticale, l’état des racines dentaires, la localisation du canal mandibulaire sont facilement mis en évidence par le cone beam (figure 9.13).

Figure 9.13 Kératokyste mandibulaire droit ayant évolué en silence.

1 : OPT ; 2 : CB reconstructions panoramique 2D ; 3 : verticales droites (le canal mandibulaire est refoulé vers le bas par le pôle inférieur du kyste [←]) et paramédianes gauches ; 4 : axiale.

Nævomatose basocellulaire de Gorlin-Goltz

Cette maladie rare, héréditaire à transmission autosomique dominante, apparentée aux phacomatoses, constitue pour certains une variété particulière de kystes primordiaux ou de kystes épidermoïdes multiples. Elle se caractérise par :

• son apparition dans l’enfance ;

• la multiplicité de ses expressions maxillaires et mandibulaires refoulant les germes dentaires ;

• son association à des nævi basocellulaires dispersés qui font son originalité.

À ces manifestations s’associent parfois des anomalies squelettiques ou vertébrales, une brièveté du quatrième métacarpien, des manifestations oculaires et neurologiques avec possibilité de médulloblastome (figure 9.14).

Figure 9.14 Nœvomatose basocellulaire de Gorlin-Goltz : kystes épidermoïdes maxillaire droit et mandibulaire gauche (mesures en millimètres).

1 : OPT ; 2 : CB reconstructions sagittales maxillaires ; 3 : coronales maxillaires ; 4 : axiales mandibulaires ; 5 : verticales mandibulaires.

Améloblastome

L’améloblastome est un néoplasme épithélial constitué de cellules dentoformatrices sans composante mésenchymateuse à croissance lente. Il se verrait plus souvent chez l’homme que chez la femme, à tout âge mais volontiers au-dessus de 40 ans dans sa forme classique multilobulaire. Sa fréquence est pro bablement sous-estimée. C’est une lésion bénigne localisée qui présente une tendance à la prolifération et à la récidive se faisant par poussées. Sa tendance à envahir les structures voisines et ses récidives le font qualifier de tumeur bénigne à potentiel malin local. C’est dire la nécessité d’un diagnostic précoce et l’obligation d’un contrôle histologique systématique de toute lésion « kystique ».

La localisation de l’améloblastome est généralement mandibulaire (région angulaire et ramus). Les formes maxillaires, réputées peu fréquentes, peuvent faire égarer le diagnostic (figure 9.15).

Figure 9.15 Améloblastome maxillaire droit, soufflure des corticales et du plancher des fosses nasales.

Reconstructions OPT et CB : frontale, axiales et sagittales.

Radiologiquement, on distingue deux variétés :

• la forme multiloculaire (deux tiers des cas), constituée d’éléments lacunaires arrondis confluents séparés par de fines cloisons donnant l’aspect caractéristique en « bulles de savon » ;

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Tags: Cone beam Imagerie diagnostique en odontostomatologie Principes

Jun 7, 2020 | Posted by admin in DENTAIRE | Comments Off

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