Apport du cone beam dans les images radioclaires et les images denses des maxillaires

9 Apport du cone beam dans les images radioclaires et les images denses des maxillaires


Quelle que soit la technique, standard ou sectionnelle, les images radiologiques dépendant des rayons X résultent, par définition, du phénomène de modulation du faisceau par les structures traversées :




Très souvent, les images associent hyperdensité et hypodensité et sont alors dénommées « mixtes ». Par commodité séméiologique, nous conserverons la dichotomie images claires-images denses selon l’aspect dominant. Toutefois, il existe des pathologies qui peuvent s’exprimer radiologiquement selon des images de tonalité diverses et avoir leur place dans plusieurs compartiments de cette classification.


Le cone beam permet une discrimination anatomique tridimensionnelle qui dans certains cas révélera un défaut osseux invisible en technique standard alors que la symptomatologie est « parlante ».


En dehors du contexte clinique, « l’image reste l’image ». L’évaluation par l’imagerie ne prend de valeur médicale et diagnostique qu’en fonction des attendus de l’interrogatoire, de l’examen clinique, parfois biologique et souvent anatomopathologique du patient.



PLACE DU CONE BEAM


L’imagerie cone beam apporte une évaluation morphologique, dimensionnelle et sémiologique lésionnelle irremplaçable en cas de pathologie « parlante » (souvent douloureuse) ou en complément d’un bilan standard (orthopantomogramme [OPT], cliché rétroalvéolaire [RA]) de première intention.


Elle permet d’apprécier ses répercussions sur les structures dentaires et osseuses et de proposer des hypothèses diagnostiques. On restera tout de même très attentif sur l’aspect des lésions radioclaires restituées par la reconstruction : un amincissement important de la corticale se traduit très souvent, s’il se situe en dessous du pouvoir de résolution de l’image 2D et/ou de l’effet du seuillage 3D, par une interruption de son image qui ne doit pas être rapportée à sa rupture péjorative car elle ne correspond pas à une réalité anatomique (aspect dit de « faux-trou » déjà identifié en technique scanner Rx et à la source de bien d’erreurs).


En cas de lésion intraosseuse intéressant les parties molles, le cone beam trouve ses limites alors que le scanner et/ou l’imagerie par résonance magnétique (IRM) sont indiqués en la circonstance.


La suspicion d’une pathologie multifocale, ubiquitaire, peut conduire à pratiquer une évaluation radioanatomique à distance des maxillaires. Enfin, certaines lésions vasculaires relèvent de l’angiographie conventionnelle diagnostique et thérapeutique (embolisation).


Au terme de l’investigation radiologique, le diagnostic peut être :





Le plus souvent, le diagnostic de nature des lésions n’est pas radiologique sauf dans certains cas bien précis de variantes rares ou de lésions fissuraires, embryopathiques, caractéristiques.



IMAGES RADIOCLAIRES


La mise en évidence d’une lacune au sein de la densité osseuse ne permet que de constater un défaut de la structure squelettique, sans que l’on puisse confondre lacune (image) et géode (manque anatomique osseux) ni que l’on puisse, non plus, distinguer un kyste maxillaire (géode tapissée d’un épithélium) d’une formation dite kystique.


Si la très large majorité des images lacunaires correspond à des complications infectieuses d’origine dentaire de diagnostic facile, les images radioclaires des maxillaires recouvrent une pathologie très polymorphe où les distinctions séméiologiques permettent souvent une approche étiologique prudente, mais rarement un diagnostic de certitude.


La reconnaissance radiologique de la lésion (fortuite à l’occasion d’un examen conventionnel ou orientée par la clinique) impose la détermination tridimensionnelle de sa morphologie et de ses caractères.


Les principaux éléments pris en compte sont :












Le diagnostic des lésions appartient à l’histologie même si, dans certaines circonstances, l’aspect radiologique peut être très évocateur, sinon caractéristique, et alors volontiers trompeur…



IMAGES ANATOMIQUES NORMALES


Avant de conclure au caractère pathologique de l’image, il convient de s’assurer qu’il ne s’agit pas d’un aspect normal. Certaines images sont bien connues et facilement reconnues par les techniques standard, en particulier sur un cliché panoramique.


Parmi les plus fréquemment rencontrées, citons :







La lacune de Stafne est une particularité anatomique qui, sans être rare, est peu fréquente. Facilement reconnue, elle mérite d’être isolée car elle est encore trop souvent confondue avec une lésion kystique, voire tumorale.


C’est une géode osseuse aux limites nettes, ouverte sur le versant lingual de la mandibule, caractérisée par son siège entre la région prémolaire et la région angulaire sous l’image du canal mandibulaire. Rarement ouverte sur le rebord basilaire,elle correspond à l’inclusion, dans la mandibule, de tissu graisseux et d’éléments glandulaires salivaires ectopiques en rapport avec la glande submandibulaire.


Son diagnostic est facile sur le simple cliché panoramique. En cas de doute, le cone beam objective son ouverture linguale et le respect de la corticale vestibulaire (figure 9.3).



Exceptionnellement, on aura recours à la sialographie qui montrera la présence de petits bouquets glandulaires intraosseux en rapport, par de fins canalicules, avec la glande salivaire principale, et permettra ainsi un diagnostic indiscutable.



IMAGES RADIOCLAIRES EN RAPPORT DIRECT AVEC LA DENT


Granulomes et kystes radiculodentaires sont les images pathologiques les plus fréquemment rencontrées en pratique dentaire et plus particulièrement en endodontie. Ils correspondent à des complications secondaires à un processus carieux et parfois traumatique entraînant une nécrose pulpaire. Ils sont rarement cause de difficultés diagnostiques. Ils sont reconnus, identifiés et évalués le plus souvent par l’imagerie conventionnelle réalisée au cabinet dentaire.


L’imagerie sectionnelle cone beam 3D est indiquée en cas de manifestations locorégionales liées :




Le cone beam permet une évaluation morphologique et dimensionnelle 3D de qualité des lésions par ses caractéristiques spécifiques :




Certains appareils, travaillant en petit champ avec possibilité d’ultrahaute résolution par rétroreconstructions, sont les outils idéaux de l’évaluation endodontique (résorption apicale, fissuration radiculaire, présence d’un quatrième canal sur une molaire maxillaire…).


Le cone beam permet aussi, en cas de doute clinique discordant avec l’imagerie conventionnelle, de ramener une lésion « kystique » se projetant sur l’image d’un apex dentaire à un processus extradentaire indépendant de la dent que démontre l’évaluation 3D.


L’invasion de la pulpe par l’infection microbienne est lourde de conséquences, car elle permet la propagation du processus aux tissus péridentaires et conduit à la perte de la dent. À l’hyperhémie douloureuse aux variations thermiques de la pulpite succède la nécrose septique (ou gangrène) de la pulpe.


L’infection va se propager à la région apicale par les canaux radiculaires et se manifester par des périodontites…




Périodontites apicales chroniques


Elles sont représentées par les granulomes et les kystes.







Quelques aspects particuliers








IMAGES CLAIRES PATHOLOGIQUES EXTRADENTAIRES


L’image radiologique offre très souvent des difficultés diagnostiques. Lorsque l’imagerie sectionnelle est indiquée, le cone beam permet une évaluation 3D morphologique et dimensionnelle de la formation ainsi que des structures de voisinage. Le plus souvent, l’image ne permet qu’une approche diagnostique prudente. Le diagnostic de nature relève toujours de l’histologie.




PRINCIPALES IMAGES CLAIRES PATHOLOGIQUES « ÉVOCATRICES »


La multiplicité des aspects rencontrés prêtant le plus souvent à confusion et surtout le caractère indispensable du contrôle histologique des lésions nous amènent à décrire les aspects les plus fréquents des principales lésions radioclaires rencontrées, kystiques ou tumorales, odontogéniques (tableau 9.1) ou non. Certaines sont suffisamment caractérisées pour pouvoir être fortement évoquées radiologiquement. Toutefois, les aspects rencontrés peuvent être trompeurs et les aspects décrits volontiers comme typiques déroutants.


Tableau 9.1 Classification des tumeurs odontogéniques (d’après l’OMS)





























































































Tumeurs bénignes
Épithélium odontogénique sans ectomésenchyme odontogénique
Améloblastome
Tumeur squameuse odontogénique, kératokyste (kyste épidermoïde)
Tumeur odontogénique épithéliale calcifiante (tumeur de Pindborg)
Tumeur odontogénique à cellules claires
Épithélium odontogénique avec ectomésenchyme odontogénique avec ou sans tissu dentaire dur
Fibrome améloblastique
Fibrodentinome améloblastique (dentinome)
Fibro-odontome améloblastique
Odontoaméloblastome
Tumeur odontogénique adénomateuse
Kyste odontogénique calcifiant
Odontome complexe
Odontome composé
Ectomésenchyme odontogénique avec ou sans inclusion épithéliale odontogénique
Fibrome odontogénique
Myxome (myxome odontogénique, myxofibrome)
Cémentoblastome benin
Tumeurs malignes
Carcinome odontogénique
Améloblastome malin
Carcinome primitif intraosseux
Variantes malignes d’autres tumeurs épithéliales odontogéniques
Transformation maligne de kystes odontogéniques
Sarcomes ostéogéniques
Fibrosarcome améloblastique (sarcome améloblastique)
Fibro-dentino-sarcome améloblastique
Fibro-odonto-sarcome améloblastique
Carcinosarcome odontogénique
Néoplasies et autres lésions en rapport avec l’os
Néoplasie odontogénique
Fibrome cémento-ossifiant (fibrome cémentifiant, fibrome ossifiant)*
Lésions osseuses non néoplasiques en rapport avec l’os
Dysplasie fibreuse des maxillaires
Dysplasie cémento-osseuse (d. cémentaire périapicale, d. cémento-osseuse floride et autres)
Chérubisme*
Tumeur vraie à cellules géantes (myxome)*
Granulome central à cellules géantes*
Kyste osseux anévrismal*
Kyste solitaire des os (traumatique, simple, hémorragique)
Autres tumeurs
Tumeur mélanique neuroectodermique (progonome mélanique)
Syndrome de McCune-Albright*
Maladie de Jaffé-Lichtenstein

* Lésions avec cellules géantes


(d’après N. Martin-Duverneuil et M. Auriol, 2004).


Le cone beam permet une évaluation morphologique et dimensionnelle de la lésion ainsi que l’appréciation des structures de voisinage. Il apporte des éléments de discussion diagnos tique.



Les lésions les plus fréquemment rencontrées sont le kyste épidermoïde et l’améloblastome, dont les potentiels évolutifs sont différents.





Améloblastome


L’améloblastome est un néoplasme épithélial constitué de cellules dentoformatrices sans composante mésenchymateuse à croissance lente. Il se verrait plus souvent chez l’homme que chez la femme, à tout âge mais volontiers au-dessus de 40 ans dans sa forme classique multilobulaire. Sa fréquence est pro bablement sous-estimée. C’est une lésion bénigne localisée qui présente une tendance à la prolifération et à la récidive se faisant par poussées. Sa tendance à envahir les structures voisines et ses récidives le font qualifier de tumeur bénigne à potentiel malin local. C’est dire la nécessité d’un diagnostic précoce et l’obligation d’un contrôle histologique systématique de toute lésion « kystique ».


La localisation de l’améloblastome est généralement mandibulaire (région angulaire et ramus). Les formes maxillaires, réputées peu fréquentes, peuvent faire égarer le diagnostic (figure 9.15).



Radiologiquement, on distingue deux variétés :


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Jun 7, 2020 | Posted by in DENTAIRE | Comments Off on Apport du cone beam dans les images radioclaires et les images denses des maxillaires

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