9 Apport du cone beam dans les images radioclaires et les images denses des maxillaires
Quelle que soit la technique, standard ou sectionnelle, les images radiologiques dépendant des rayons X résultent, par définition, du phénomène de modulation du faisceau par les structures traversées :
IMAGES RADIOCLAIRES
Si la très large majorité des images lacunaires correspond à des complications infectieuses d’origine dentaire de diagnostic facile, les images radioclaires des maxillaires recouvrent une pathologie très polymorphe où les distinctions séméiologiques permettent souvent une approche étiologique prudente, mais rarement un diagnostic de certitude.
Les principaux éléments pris en compte sont :
IMAGES ANATOMIQUES NORMALES
Parmi les plus fréquemment rencontrées, citons :

Figure 9.3 Lacune essentielle de Stafne.
1 : OPT; 2 : CB : reconstruction sagittales ; 3 : axiales ; 4 : verticales.
IMAGES RADIOCLAIRES EN RAPPORT DIRECT AVEC LA DENT
Granulomes et kystes radiculodentaires sont les images pathologiques les plus fréquemment rencontrées en pratique dentaire et plus particulièrement en endodontie. Ils correspondent à des complications secondaires à un processus carieux et parfois traumatique entraînant une nécrose pulpaire. Ils sont rarement cause de difficultés diagnostiques. Ils sont reconnus, identifiés et évalués le plus souvent par l’imagerie conventionnelle réalisée au cabinet dentaire.
L’imagerie sectionnelle cone beam 3D est indiquée en cas de manifestations locorégionales liées :
Le cone beam permet aussi, en cas de doute clinique discordant avec l’imagerie conventionnelle, de ramener une lésion « kystique » se projetant sur l’image d’un apex dentaire à un processus extradentaire indépendant de la dent que démontre l’évaluation 3D.
Périodontites aiguës
Le phénomène infectieux entraîne une réaction inflammatoire périapicale. La dent est douloureuse au simple contact, légèrement mobile. Le patient éprouve une sensation de « dent longue » (périodontite simple). L’inflammation peut devenir purulente et les signes cliniques s’exagérer (périodontite suppurée ou abcès alvéolaire). L’imagerie est en retard sur la clinique, sa mutité contraste avec les manifestations cliniques.
Périodontites apicales chroniques
Elles sont représentées par les granulomes et les kystes.
Kyste radiculodentaire ou apical
C’est le plus fréquent des kystes des maxillaires. Inflammatoire, appendu à l’apex d’une dent mortifiée, il est formé d’une collection liquidienne contenant des cristaux de cholestérol et bordé par un épithélium stratifié non kératinisé lui-même entouré de formations conjonctives serrées. Il est souvent ignoré ou sous-estimé par les moyens d’imagerie conventionnelle pour les dents maxillaires, en particulier les pluriradiculées où, à la superposition des racines, vient s’ajouter celle du sinus maxillaire (figure 9.4) [voir le chapitre 11, figure 11.2].
Parmi les autres formes cliniques, signalons divers types de granulome.
Granulome latéroradiculaire et granulome interradiculaire
Ils résultent de la présence d’un canal radiculaire secondaire dit « aberrant » que montre l’examen cone beam en ultrahaute résolution ou encore d’une exteriorisation parfois iatrogène (figure 9.5 et figure 9.6).
Quelques aspects particuliers
Kyste traumatique
Il s’agit ici d’un kyste radiculodentaire, à développement lent, ayant pour origine un traumatisme de la dent en cause. Si le paquet vasculonerveux est lésé à la hauteur de l’apex radiculaire, il s’installe une nécrose pulpaire secondaire au choc traumatique à l’origine du kyste. Son appellation peut engendrer une confusion avec le kyste essentiel qui est quelquefois désigné sous le même vocable. Lorsque le traumatisme initial s’est produit en cours d’édification de la région radiculoapicale, le canal radiculaire peut être large et l’apex rester « ouvert » (figure 9.8).
Kyste extensif
IMAGES CLAIRES PATHOLOGIQUES EXTRADENTAIRES
IMAGES DE DIAGNOSTIC FACILE : LES KYSTES FISSURAIRES (OU EMBRYONNAIRES)
De diagnostic aisé, ils correspondent à la prolifération d’éléments épithéliaux d’origine embryonnaire inclus dans des zones de fusion caractéristiques. Leur diagnostic relève le plus souvent de techniques simples, conventionnelles.
Kyste nasopalatin
Relativement fréquent, il dérive des vestiges de l’épithélium du canal incisif à l’extrémité de la suture médiane et élargit le foramen incisif (figures 9.11 et figure 9.12).
PRINCIPALES IMAGES CLAIRES PATHOLOGIQUES « ÉVOCATRICES »
Tableau 9.1 Classification des tumeurs odontogéniques (d’après l’OMS)
Tumeurs bénignes |
---|
Épithélium odontogénique sans ectomésenchyme odontogénique |
Améloblastome |
Tumeur squameuse odontogénique, kératokyste (kyste épidermoïde) |
Tumeur odontogénique épithéliale calcifiante (tumeur de Pindborg) |
Tumeur odontogénique à cellules claires |
Épithélium odontogénique avec ectomésenchyme odontogénique avec ou sans tissu dentaire dur |
Fibrome améloblastique |
Fibrodentinome améloblastique (dentinome) |
Fibro-odontome améloblastique |
Odontoaméloblastome |
Tumeur odontogénique adénomateuse |
Kyste odontogénique calcifiant |
Odontome complexe |
Odontome composé |
Ectomésenchyme odontogénique avec ou sans inclusion épithéliale odontogénique |
Fibrome odontogénique |
Myxome (myxome odontogénique, myxofibrome) |
Cémentoblastome benin |
Tumeurs malignes |
Carcinome odontogénique |
Améloblastome malin |
Carcinome primitif intraosseux |
Variantes malignes d’autres tumeurs épithéliales odontogéniques |
Transformation maligne de kystes odontogéniques |
Sarcomes ostéogéniques |
Fibrosarcome améloblastique (sarcome améloblastique) |
Fibro-dentino-sarcome améloblastique |
Fibro-odonto-sarcome améloblastique |
Carcinosarcome odontogénique |
Néoplasies et autres lésions en rapport avec l’os |
Néoplasie odontogénique |
Fibrome cémento-ossifiant (fibrome cémentifiant, fibrome ossifiant)* |
Lésions osseuses non néoplasiques en rapport avec l’os |
Dysplasie fibreuse des maxillaires |
Dysplasie cémento-osseuse (d. cémentaire périapicale, d. cémento-osseuse floride et autres) |
Chérubisme* |
Tumeur vraie à cellules géantes (myxome)* |
Granulome central à cellules géantes* |
Kyste osseux anévrismal* |
Kyste solitaire des os (traumatique, simple, hémorragique) |
Autres tumeurs |
Tumeur mélanique neuroectodermique (progonome mélanique) |
Syndrome de McCune-Albright* |
Maladie de Jaffé-Lichtenstein |
* Lésions avec cellules géantes
(d’après N. Martin-Duverneuil et M. Auriol, 2004).
Les lésions les plus fréquemment rencontrées sont le kyste épidermoïde et l’améloblastome, dont les potentiels évolutifs sont différents.
Nævomatose basocellulaire de Gorlin-Goltz
Cette maladie rare, héréditaire à transmission autosomique dominante, apparentée aux phacomatoses, constitue pour certains une variété particulière de kystes primordiaux ou de kystes épidermoïdes multiples. Elle se caractérise par :
Améloblastome
La localisation de l’améloblastome est généralement mandibulaire (région angulaire et ramus). Les formes maxillaires, réputées peu fréquentes, peuvent faire égarer le diagnostic (figure 9.15).

Figure 9.15 Améloblastome maxillaire droit, soufflure des corticales et du plancher des fosses nasales.
Reconstructions OPT et CB : frontale, axiales et sagittales.
Radiologiquement, on distingue deux variétés :