Brûlures
Définition
Les brûlures de l’enfant représentent 3 à 8 % des accidents de l’enfant. Il s’agit surtout d’accidents domestiques qui surviennent dans la cuisine (62,4 %) ou dans la salle de bain (16,24 %). Elles sont essentiellement dues à des liquides chauds ou à un contact avec un objet chaud (75 %). Elles touchent plutôt le garçon (60 %) entre 12 mois et 3 ans. Les brûlures électriques, chimiques ou par flamme sont beaucoup moins fréquentes. Les brûlures ne doivent pas être banalisées. Peu profondes elles guérissent sans ou avec peu de cicatrices, mais les brûlures de sévérité moyenne ou grave sont source de handicap fonctionnel, morphologique, esthétique et psychologique et retentissent sur la vie de l’enfant pendant plusieurs années après le traumatisme initial.
Les questions principales qui se posent à l’urgentiste ou au pédiatre : Quelle gravité ? Quel traitement immédiat en urgence ? Faut-il hospitaliser l’enfant et dans quelle structure ? Quel suivi spécialisé ? Au moindre doute, il faut appeler un réanimateur ou un chirurgien d’un centre de traitement des brûlés pour un conseil de prise en charge.
Diagnostic
Devant une brûlure, il faut établir les circonstances et l’heure de survenue de la brûlure, le traitement local entrepris, l’agent causal : thermique (liquide chaud, vapeur, plaque chaude, flamme), électrique, chimique, l’état vaccinal. Puis il faut évaluer l’état général de l’enfant, la surface et la profondeur de la brûlure, les éléments de pronostic afin de mettre en route la prise en charge appropriée.
Les référentiels et recommandations sont disponibles sur le site de la Société Française d’Étude et de Traitement des Brûlures (http://www.sfetb.org).
Diagnostic de gravité et critères d’hospitalisation
Il faut déterminer le pourcentage de la surface corporelle brûlée (% TBSA ou Total Body Surface Area). Chez l’enfant, la classique règle des 9 de Wallace ne s’applique pas car la tête est proportionnellement plus grosse que chez l’adulte. L’évaluation de l’étendue de la brûlure doit tenir compte de l’âge pour la tête, les cuisses et les jambes et le mieux est d’utiliser la table de Lund et Browder (tableau 98.1). La paume de la main de l’enfant représente 1,25 % de la surface corporelle et peut permettre une estimation rapide.
Profondeur de la brûlure
Le diagnostic de profondeur est difficile à la phase initiale car l’aspect est souvent trompeur du fait du polymorphisme avec coexistence de plusieurs degrés, et d’aspects trompeurs. La profondeur sera réévaluée chaque jour en fonction de l’évolution. Ne jamais se prononcer en urgence auprès des parents sur la profondeur de la brûlure ni sur la nécessité d’un geste chirurgical. Il existe trois stades.
• Brûlure du 1er degré avec un érythème douloureux type coup de soleil correspondant à une atteinte de l’épiderme gardant sa capacité de régénération.
• Brûlure du 2e degré avec présence de phlyctènes, sous-sol rosé, rouge ou déjà blanchâtre selon la profondeur. Ce stade est subdivisé entre le 2e degré superficiel qui détruit partiellement la jonction dermo-épidermique, avec un fond rose/rouge, des phlyctènes et douleurs intenses et le 2e degré profond qui détruit entièrement la jonction sauf autour des annexes et qui nécessitera une greffe de peau. Les phlyctènes sont alors inconstantes et la lésion apparaît blanchâtre puis partiellement rouge brunâtre par hémolyse intra- et sous-dermique, et moins douloureuse sauf surinfection. Ce qui sépare ces deux stades est le niveau d’atteinte du derme qui détermine la capacité de la peau à se régénérer spontanément ou non. La distinction entre 2e degré superficiel et profond est souvent difficile à la phase aiguë et doit être réévaluée. La brûlure sera alors qualifiée de second degré intermédiaire et c’est l’évolution sur 4 à 10 jours qui permettra de faire un diagnostic plus précis. Ce diagnostic est d’autant plus complexe que des zones de profondeur différente coexistent.
• Brûlure profonde du 3e degré qui détruit toute la peau, avec une peau cartonnée blanche, brunâtre ou noire.
Localisation anatomique
Le schéma des brûlures doit être établi, au mieux sur des documents spécifiques et modifié en fonction de l’évolution. Certaines localisations sont de pronostic plus grave du fait de leurs incidences fonctionnelles immédiates ou esthétiques secondaires :
• face et zones péri-orificielles : atteinte oculaire, nasale, de la cavité buccale et des voies aériennes. Risques respiratoires et esthétiques ;
• périnée : troubles à la miction et à la défécation, risques infectieux ;
• brûlures circulaires d’un membre avec risque d’ischémie distale, urgence chirurgicale ;
• brûlures graves des pieds et des mains très douloureuses et à risque fonctionnel.
Lésions associées
Toute brûlure associée à des lésions respiratoires ou à un polytraumatisme est grave. Il faut également éliminer une pathologie chronique associée (drépanocytose, déficit immunitaire…), facteur d’aggravation.
Diagnostic du mécanisme
• Brûlures par liquide chaud, la plus fréquente.
• Brûlures par contact avec un objet chaud.
• Brûlures électriques : surface réduite au point d’entrée mais brûlures profondes, risque de rhabdomyolyse.
• Brûlure par flammes au cours d’un incendie avec dégagement de fumée, intoxication au monoxyde de carbone et inhalation de suie.
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