Cas 93 Neurofibrome

OBJECTIF

Se rappeler qu’il peut y avoir plus d’une pathologie pouvant produire des symptômes localisés.

PATIENT(E)

Un homme de 26 ans, travailleur manuel dans le bâtiment, qui fume une douzaine de cigarettes par jour mais ne boit pas d’alcool.

ANTÉCÉDENTS

Il y a 8 ans environ, le patient a été blessé quand une grenade a explosé, deux petits shrapnels ayant pénétré les muscles à l’arrière du cou et dans le rachis thoracique supérieur. Il y a 2 ans, il est tombé, ce qui a entraîné une fracture du corps vertébral de T6; il a reçu un traitement orthopédique durant une période de convalescence de 5 mois.

DOLÉANCES ET SIGNES FONCTIONNELS (fig. 93.1)

Le patient a souffert de manière intermittente de douleurs du rachis thoracique de niveau T4–T8 et de douleurs non spécifiques du cou depuis sa chute et son traumatisme du rachis médiothoracique il y a 2 ans. Sa douleur est faible à intense et interfère avec son sommeil. Les mouvements de torsion causent une augmentation des symptômes. Il a consulté précédemment dans un centre de la douleur et a reçu des AINS et des antalgiques, ainsi que des séances privées d’acupuncture. Le traitement médical antalgique n’a pas apporté de réelles améliorations alors que l’acupuncture a provoqué une diminution de la douleur mais, comme il était nécessaire de continuer de manière intermittente un traitement d’acupuncture, il a voulu savoir pourquoi il avait des douleurs persistantes du rachis médiothoracique interférant avec son sommeil. La toux et les éternuements peuvent aggraver ses symptômes.

Figure 93.1

ÉTIOLOGIE

Une chute 2 ans auparavant.

EXAMEN CLINIQUE

En position debout, il n’y avait pas de mise en évidence d’inégalité de longueur des membres inférieurs, d’une obliquité du bassin ni d’une scoliose. Il y avait une sensibilité générale de la région du rachis médiothoracique. Les réflexes ostéotendineux aux membres supérieurs et inférieurs étaient normaux ainsi que la sensibilité à la piqûre aux membres inférieurs, supérieurs et également au torse. Les amplitudes de mobilité active du rachis thoracique étaient dans les limites de la normale et n’étaient pas cause d’augmentation de ses douleurs du rachis médiothoracique. Les amplitudes de mobilité active du rachis cervical étaient complètes et ne déclenchaient qu’une petite douleur centrale au cou dans les mouvements extrêmes. La manœuvre de Valsalva causait une petite douleur dans le rachis thoracique.

IMAGERIE

Les radiographies du rachis thoracique ont retrouvé « une petite scoliose, concave à gauche, sûrement due à un spasme ou une douleur musculaire. Les corps vertébraux et les pédicules sont intacts ».

ORIENTATION CLINIQUE

Possible pathologie du canal spinal en T4–T8 due à une douleur localisée du rachis thoracique à l’origine des troubles la nuit comme durant la journée.

CONDUITE À TENIR ?

Un scanner du rachis thoracique a été réalisé pour mieux évaluer la douleur du rachis médiothoracique. Les images ont été réalisées de T4 à T8. Le compte-rendu indiquait : « une lésion anormale aux dépens des tissus mous est notée dans la graisse épidurale à l’extérieur du sac dural sur toutes les coupes de scanner, plus importante du côté droit. Cette anomalie des tissus de soutien apparaît être serpigineuse (ayant des marges ondulées). Dans certaines zones, elle apparaît plus diffuse autour du sac dural. Il n’y a pas d’effet de masse significatif et il n’est pas relevé de destruction osseuse ou articulaire. Le diagnostic différentiel inclut de multiples neurofibromes et une malformation vasculaire » (fig. 93.2A et B).

Figure 93.2 (A et B) TDM du rachis thoracique en coupe axiale montrant une augmentation anormale des tissus mous (flèches) dans la graisse épidurale à l’extérieur du sac dural, plus importante du côté droit.

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