1 Fracture de Pouteau-Colles : C’est une fracture du radius à 2,5 cm du poignet (1), avec une déformation caractéristique si déplacée. C’est la plus fréquente de toutes les fractures. Elle se voit principalement chez les femmes entre deux âges et âgées, et l’ostéoporose est fréquemment un facteur favorisant. Elle résulte habituellement d’une chute sur la main paume ouverte (2), et le fragment radial distal demeure généralement intact. (Voir figure 45 et suiv. pour les cas où l’articulation radiocarpienne est impliquée.)

2 Déplacements (a) : Les six éléments caractéristiques d’une fracture de Pouteau Colles déplacée (voir plus loin pour plus de détails) sont indiqués dans ce schéma de l’avant-bras droit en pronation, vu du dessous. La légère obliquité de l’impact (F) produit les deux éléments les plus caractéristiques du déplacement dorsal et radial (D et R) du fragment distal. (T = disque articulaire ; U = styloïde ulnaire ; M = médial ; L = latéral.)

3 Déplacements (b) : La déformation peut être vue par l’étude du poignet dans les deux plans dans lesquels les radiographies sont habituellement prises. L’impact (F) fracture le radius à travers l’os spongieux de la métaphyse. Avec plus de violence, le périoste antérieur est rompu et le fragment distal bascule en arrière (1), avec une perte de 5° de l’inclinaison antérieure de la surface articulaire.

4 Déplacements (c) : Avec plus de violence, il y a un déplacement dorsal du fragment distal (2). La diaphyse radiale est entraînée dans le fragment distal conduisant à une impaction (3). (Les lignes pointillées indiquent la position du fragment distal avant tout déplacement.)

5 Déplacements (d) : La déformation du poignet dans une fracture de Pouteau-Colles déplacée est caractéristique, et est désignée comme une « déformation en dos de fourchette ». Vu de profil, le poignet a la même courbure qu’une fourchette, avec les doigts ressemblant aux dents.

6 Déplacements (e) : Cette radiographie montre une fracture déplacée de Pouteau-Colles typique. La bascule postérieure, le déplacement dorsal et le tassement sont évidents (déformations 1, 2, 3).

7 Déplacements (f) : Dans le plan de face, une petite composante latérale dans la force de l’impact cause un déplacement latéral (radial) du fragment distal (4). Le fragment distal est attaché au processus styloïde ulnaire par le disque articulaire, ce qui conduit généralement à la désinsertion du processus styloïde ulnaire. Noter que, dans l’incidence de face d’un poignet normal, la surface articulaire a une inclinaison de 22°.

8 Déplacements (g) : Parfois, le disque articulaire est déchiré ; dans tous les cas, il y a une atteinte de l’articulation radioulnaire inférieure. Le fragment distal bascule latéralement en inclinaison radiale (5) (réduisant l’inclinaison à moins de 22°) et s’impacte. La sixième caractéristique est une déformation en rotation ou torsion (6 dans la figure 2), pas évidente en incidence de face ou de profil.

9 Déplacements (h) : Dans cette radiographie de face d’une fracture de Pouteau-Colles, on observe les caractéristiques qui viennent d’être mentionnées, à savoir la déviation radiale, l’inclinaison radiale et l’impaction du fragment distal.

10 Diagnostic : 1. En cas de douleur dans le poignet et de douleur à la palpation de l’extrémité distale du radius suite à une chute, des radiographies doivent être prises dans tous les cas. Le site de sensibilité douloureuse maximale aidera à différencier d’une fracture du scaphoïde (voir fractures du scaphoïde). 2. Lors d’un déplacement marqué, l’aspect caractéristique laisse peu de doute diagnostique. Noter que, dans un poignet normal, le processus styloïde radial est 1 cm en dessous de l’ulnaire.

11 Radiographies (a) : Dans la majorité des cas, la fracture est facilement identifiée. Parfois, elle peut passer inaperçue en cas d’engrènement rendant la ligne de fracture discrète. En cas de doute, regardez l’angle entre l’extrémité distale du radius et la diaphyse sur un cliché de profil. Un angle inférieur à 0° est évocateur d’une fracture (mais se renseigner sur un traumatisme antérieur).

12 Radiographies (b) : La fracture peu déplacée pourra aussi se révéler en incidence de profil par une augmentation de la concavité radiale postérieure, souvent avec une torsion locale (1) ou une séparation, ou accompagnant la fracture dans la courbe lisse de la surface antérieure du radius (2).

13 Radiographies (c) : Dans la vue de face du poignet, recherchez toute irrégularité dans l’aspect de la face latérale lisse du radius. À la moindre caractéristique radiographique douteuse suggérant une fracture, retournez voir le patient et vérifiez s’il y a une douleur localisée sur la zone suspecte

14 Diagnostic (suite) : Comme indiqué, une fracture de Pouteau-Colles est généralement causée par une chute sur la main ouverte – un mécanisme commun à beaucoup de fractures aux membres supérieurs. Bien que d’autres lésions du membre supérieur surviennent peu fréquemment en association avec une fracture de Pouteau-Colles, le scaphoïde, le coude et l’épaule doivent être examinés cliniquement, et sur les radiographies le scaphoïde doit être examiné de près. (Des clichés spéciaux sont nécessaires si une fracture du scaphoïde associée est fortement suspectée.)

15 Traitement : La fracture necessite-t-elle une reduction ? (a) : Si la fracture est largement déplacée, il est évident qu’elle doit être réduite (1). Si elle est non déplacée, aucune manipulation n’est nécessaire (2). Entre ces deux extrêmes, les facteurs supplémentaires suivants peuvent être pris en considération : s’il y a une déformation facilement visible à l’oeil nu (3), la manipulation doit être effectuée (mais faire la distinction entre un oedème et une déformation.)

16 La fracture necessite-t-elle une reduction ? (b) : S’il y a un déplacement du processus styloïde ulnaire, cela indique de graves perturbations dans l’articulation radio-ulnaire inférieure. (Une angulation ulnaire aiguë du fragment distal en est aussi la preuve.) Une tentative de correction devra être faite indépendamment des autres apparences.

17 La fracture necessite-t-elle une manipulation ? (c) : Si l’interligne articulaire en incidence de profil est inclinée de 10° ou plus en arrière plutôt qu’en avant, la fracture doit être réduite. Mais chez les patients très âgés et fragiles, un degré de déformation un peu plus grand peut être accepté.

19 Technique de réduction (b) : Avant toute manipulation, commencez par préparer une bande de plâtre appropriée pour une attelle postérieure. La longueur doit être égale à la distance entre l’olécrâne et la tête des métacarpiens (1). La largeur chez l’adulte doit être de 15 cm, et l’épaisseur doit être d’environ huit couches. Une languette doit être taillée dans l’attelle (2) pour le premier espace, ainsi qu’une grande courbure radiale pour permettre la flexion du coude (3) et une recoupe pour l’inclinaison ulnaire (4).

20 Technique de réduction (c) : La première étape essentielle dans la réduction d’une fracture de Pouteau-Colles est de désimpacter le fragment radial distal. Le coude est fléchi à angle droit et le bras tenu par les doigts entrelacés d’un assistant (1). La traction est appliquée dans l’axe de l’avant-bras (2).

21 Technique de réduction (d) : La traction ne doit être exercée que quelques secondes, et la désimpaction peut être confirmée en tenant le fragment distal entre le pouce et l’index. Il doit être facile de le mobiliser en avant et en arrière. Lorsque le processus styloïde radial est désimpacté, il devrait être situé 1 cm en dessous du processus styloïde ulnaire.

22 Technique de réduction (e) : Le coude est maintenant étendu (1). Le talon d’une main doit être placé sur la face dorsale du fragment radial distal, et les doigts doivent être enroulés autour du poignet et de la paume du patient (2). Cette prise permet de réappliquer une traction à la fracture désimpactée.

23 Technique de réduction (f) : Dès lors, en utilisant le talon de l’autre main comme point d’appui (3), une forte pression dirigée vers l’avant (4) va corriger toutes les déformations restantes normalement visibles sur des radiographies de profil du poignet (déplacement postérieur, angulation antérieure).

24 Technique de réduction (g) : Maintenez la traction et modifiez la position de la prise de sorte que le talon (ici de la main droite) soit capable de pousser le fragment ulnaire distal et de corriger le déplacement radial (5). L’angulation ulnaire, l’autre déformation vue sur une radiographie de face, est corrigée en plaçant la main en inclinaison ulnaire complète au niveau du poignet.

25 Technique de reduction (h) : Modifiez la prise pour permettre l’application du plâtre (qui suit le principe de Charnley de trois points de fixation). Noter qu’une main tient le pouce en extension complète (1). L’autre tient trois doigts (pour éviter le creusement de la main) en maintenant une légère traction (2). Le membre doit être en pronation complète (3), le poignet en pleine inclinaison ulnaire (4) et avec une légère flexion palmaire.

26 Technique de reduction (i) : Noter que le coude doit être en extension (soit grâce à un assistant [5] soit en appuyant le membre contre le bord de la table) pour maintenir cette position. La peau peut être protégée avec un rouleau d’ouate (6). Si un jersey est préféré, il doit être appliqué avant la réduction.

27 Technique de reduction (j) : La bande de plâtre mouillée doit maintenant être positionnée de sorte qu’elle couvre les faces antérieure, latérale et postérieure du radius (7). Une languette doit être soigneusement retournée dans la paume (8). L’attelle doit être maintenue dans cette position par deux bandes tissées mouillées de 10 cm (coton, gaze ou pansements Kling™) (9). Pour finir, on peut consolider par une bande de plâtre mouillée.

28 Technique de reduction (k) : Avant que le plâtre ne durcisse, de nombreux chirurgiens aiment appliquer une pression supplémentaire postérolatérale sur le fragment distal, et la conserver jusqu’à la rigidité (« moulage final »). Cette précaution garantit le maintien de la réduction, mais il faut prendre soin de ne pas bosseler le plâtre.

29 Technique de reduction (l) : Une écharpe du cou au poignet doit être mise en place (1). S’assurer de l’absence de constriction au niveau du coude (2) ou du poignet (3), et essayer de fléchir le coude au-delà de l’angle droit de sorte que l’avant-bras ne soit pas dépendant.

31 Traitement (suite) : Les radiographies de contrôle doivent être étudiées. Une déformation sévère persistante, en particulier sur la projection de face (illus.), ne doit pas être acceptée et nécessite une remanipulation. Si une difficulté est prévisible, des radiographies peuvent être effectuées avant la levée de l’anesthésie. Si la position est acceptable, il est montré au patient des exercices des doigts et les consignes classiques de soins pour un plâtre lui sont données.

32 Suivi (a) : Le patient est vu le lendemain et les doigts sont examinés pour une éventuelle circularisation selon le degré d’œdème (1). Vérifier l’absence de constriction au niveau de la paume, des doigts, du pouce et du coude qui pourrait être provoquée par le bandage ou la flexion du coude, et effectuer les ajustements nécessaires (2). Par la suite, le patient doit être vu dans les 2 à 5 prochains jours en vue de compléter le plâtre.

33 Suivi (b) : Lors du prochain examen (habituellement en traumatologie), l’œdème des doigts est vérifié : s’il est léger, le plâtre est terminé (s’il est marqué, l’achèvement est retardé). Les couches superficielles de bandage en coton sont supprimées, l’attelle est conservée, et la circularisation par des bandes de plâtre est réalisée. Le malade est informé d’exercices du coude et de l’épaule, et sauf s’il y a encore un œdème significatif, l’écharpe peut être retirée.

34 Suivi (c) : À 2 semaines, rechercher sur le plâtre un ballottement marqué (à remplacer), un ramollissement (à renforcer) et des fautes techniques (voir les deux figures suivantes). Les mouvements des doigts, du coude et de l’épaule sont examinés et des conseils appropriés sont donnés ou une rééducation est débutée. Dans certains centres, des radiographies sont prises à ce stade ; un léger glissement est inévitable, mais un glissement marqué peut être une indication à une remanipulation (qui n’est généralement pas une procédure rentable). À ce stade aussi, si on le souhaite, le plâtre peut être remplacé par un moulage en résine.

35 Suivi (d) : Erreurs de position : (1) La faute la plus fréquente est l’absence d’inclinaison ulnaire. Elle doit malheureusement être acceptée si elle n’est découverte qu’à 2 semaines (mais replâtrée en bonne position si elle est découverte plus tôt). L’absence d’inclinaison ulnaire augmente les risques de problèmes tardifs liés à une perturbation de l’articulation radio-ulnaire inférieure ; la non-union du processus styloïde ulnaire est fréquente, avec souvent une limitation de la pronation et de la supination et une douleur locale. (2) Une flexion excessive du poignet risque de conduire à des difficultés pour récupérer la flexion dorsale et une poigne utile, et peut être associée à une compression du nerf médian. Dans ce cas, le plâtre doit être à nouveau réalisé avec le poignet dans une position plus étendue. (La flexion complète du poignet était autrefois préconisée dans le traitement des fractures de Pouteau-Colles, mais elle a été abandonnée pour les raisons indiquées.)

36 Suivi (e) : Les fautes de plâtre : Les erreurs dans la technique de plâtrage ne devraient pas se produire, mais sont néanmoins souvent découvertes à ce stade. Les fautes suivantes sont fréquentes. (1) Le bord distal du plâtre ne suit pas la ligne oblique normale des articulations MCP, et les mouvements de l’auriculaire et parfois de l’annulaire sont restreints. Le plâtre doit être taillé sur la ligne pointillée. (2) Toutes les articulations MCP sont limitées par un plâtre qui a été poursuivi au-delà du pli palmaire. Taillez sur la ligne pointillée. (3) Le pouce est limité par plusieurs tours de bande plâtrée. Encore une fois, le plâtre doit être découpé pour donner la liberté de mouvement. (4) Le plâtre est dégagé au niveau de la peau du premier espace et doit être taillé jusqu’à la ligne pointillée. (5) Le plâtre est trop court. Le maintien de la fracture est très affaibli ; le plâtre doit être étendu à l’olécrâne en arrière, et aussi loin que possible en avant, autorisant toujours la flexion du coude.

37 Suivi (f) : Le plâtre doit être enlevé à 5 semaines (ou 6 semaines dans les fractures très déplacées chez les personnes âgées) et la consolidation évaluée. (Les radiographies sont d’un intérêt limité.) S’il y a une douleur marquée persistante, un nouveau plâtre doit être réalisé et la consolidation réévaluée après 2 semaines.

38 Suivi (g) : Si la douleur est minime ou absente (1), une contention circulaire tissée (par exemple Tubigrip™ ou une bande Velpeau) peut être appliquée pour limiter l’œdème et, dans une certaine mesure, pour accroître la confiance du patient (2). Le patient est informé d’exercices du poignet et des doigts et encouragé à les pratiquer fréquemment et avec vigueur. Le patient est revu pour examen après 2 semaines.

39 Nécessité d’une rééducation (a) : À environ 7 semaines du traumatisme, vous devez décider de libérer ou non le patient ou de l’envoyer en rééducation. Fondez votre décision sur : (i) les mouvements des doigts, (ii) la force de préhension, (iii) les mouvements du poignet, (iv) les occupations du patient. Par exemple, 1. si l’enroulement des doigts (à savoir les derniers degrés de flexion) ne peut être réalisé (illus.), la rééducation doit être envisagée.

40 Necessite d’une reeducation (b) : 2. Évaluer la force de préhension du patient en lui demandant tout d’abord de serrer deux de vos doigts aussi hermétiquement que possible pendant que vous essayez de les retirer. Comparer une main avec l’autre. Répéter l’opération avec un seul doigt. Une faiblesse marquée est une indication pour la kinésithérapie.

41 Necessite d’une reeducation (c) : 3. Évaluer les mouvements du poignet. Initialement, une limitation importante de la flexion palmaire est normale et est de peu d’importance. Si, toutefois, la pronation et la supination sont inférieures à la moitié de la normale, la kinésithérapie est souhaitable. 4. Lorsqu’il n’y a qu’une légère restriction des mouvements et de la force, la rééducation peut toujours être indiquée en fonction des exigences particulières liées au travail du patient.

42 Autres methodes de fixation (a) : Un fixateur dynamique de poignet Pennig peut être utilisé lorsque la fracture ne peut être réduite de manière satisfaisante ou maintenue par des méthodes à foyer fermé. Lorsque le fragment radial distal est intact ou, parfois, avec une fracture intra-articulaire non déplacée (AO = A2.2, A3.2, C1.2), des fiches sont insérées dans le fragment radial distal et dans la diaphyse radiale. Après l’assemblage du fixateur, la fracture est réduite et la vis de blocage verrouillée. Le poignet peut être mobilisé immédiatement

43 Autres méthodes de fixation (b) : En cas de comminution sévère (illus.), ou de séparation du fragment radial en deux ou plusieurs fragments déplacés, un fixateur externe peut également être utilisé pour ponter la fracture et l’articulation du poignet. Les fiches distales sont habituellement fixées dans la diaphyse du deuxième métacarpien. Cela permet un contrôle de la longueur, tout en évitant la nécessité de mettre le poignet en flexion forcée pour maintenir la réduction.

44 Autres methodes de fixation (c) : Lorsque, durant une procédure de manipulation, une instabilité marquée est retrouvée, et qu’il est considéré très difficile de maintenir toute réduction avec un plâtre seul, alors la position peut être stabilisée par des broches de Kirschner. La configuration [1] la plus sûre et fiable serait celle de Kapandji (modifiée par Fritz et al.) lorsqu’une troisième broche de Kirschner est utilisée. (Elle doit être positionnée comme indiqué par la ligne pointillée sur le cliché ci-dessus.) Un plâtre supplémentaire sera nécessaire jusqu’à bon avancement de la consolidation de la fracture. Les broches peuvent être retirées au bout de 3 à 4 semaines. Dans des circonstances similaires, le placage de la fracture peut également être envisagé. Les plaques antérieures sont les plus couramment utilisées. Un mot de prudence : l’utilisation de broches de Kirschner a été démontrée sur le long terme pour n’offrir pas plus qu’une amélioration marginale sur les clichés radiographiques et la fonction globale [2].

45 Fractionnement du fragment radial (a) : Il peut y avoir un léger refend vertical dans le fragment radial, vu sur la vue de face (1). Dans d’autres cas, la fracture peut s’ouvrir horizontalement, et le scaphoïde ou le semi-lunaire peuvent séparer les fragments (2). Chez l’adulte jeune, surtout lorsque les fragments principaux sont séparés et qu’il n’y a pas de comminution importante, la fixation interne est indiquée. (La fracture de Barton [voir figure 75] est similaire, mais avec un contrefort radial postérieur intact.)

46 Fractionnement du fragment radial (b) : Dans un certain nombre de cas, la fracture peut être réduite sous contrôle de l’amplificateur de brillance (ou sous contrôle visuel en utilisant un arthroscope). Les broches de Kirschner peuvent être utilisées comme levier sur les fragments dans la position précédant l’insertion des broches de Kirschner de fixation qui est représentée sur cette radiographie. Un soutien supplémentaire par plâtre sera nécessaire. Une raideur articulaire permanente est la règle, après ce genre de lésion, et une rééducation prolongée sera généralement nécessaire.

47 Fractionnement du fragment radial (c) : Lorsque la comminution n’est pas un problème, les fragments distaux peuvent être rapprochés avec un vissage en croix (indiqué par une flèche dans l’illustration). L’extrémité distale du radius peut alors être alignée avec la diaphyse et maintenue avec une plaque et des vis. Dans ce cas, une plaque dorsale a été employée.

48 Fractionnement du fragment radial (d) : Le plus souvent, une plaque palmaire préprofilée peut être utilisée. Dans un premier temps, le fragment distal est fixé avec des vis verrouillées, ce qui entraîne la tige de la plaque le long de la diaphyse radiale. L’appliquer en arrière au contact de la face antérieure de la diaphyse radiale conduit à la correction de la déformation en angulation antérieure. Cette technique peut également être utilisée dans les fractures de Pouteau- Colles non compliquées d’un fractionnement du fragment distal.

49 Fractionnement du fragment radial (e) : Dans certains cas, le degré de comminution ou la qualité de la texture osseuse peuvent rendre le vissage des fragments distaux inefficace. Dans le cas illustré, bien qu’il y ait deux fragments distaux de taille conséquente, la ligne horizontale du trait de fracture est près de l’articulation, ce qui laisse peu d’os pour fixer une vis. Il y a un trait de refend vertical associé dans le radius.

50 Fractionnement du fragment radial (f) : Dans ces circonstances, la fracture a été corrigée dans la longueur par un fixateur de Pennig, avec des fiches dans le radius et le deuxième métacarpien. Le fragment qui inclut le processus styloïde a été stabilisé au moyen de deux broches de Kirschner, tandis que le fragment médial le plus petit est maintenu par une autre broche de Kirschner

51 Les complications (a) : Persistance d’une deformation ou mauvaise union (i) : Le déplacement radial du fragment distal dépend de la proéminence de l’extrémité distale du radius (1). L’inclinaison radiale et l’engrènement au point de fracture conduisent à une proéminence relative de l’extrémité distale de l’ulna (2) et à une bascule de la surface articulaire du poignet, comme le montrent les radiographies de face (3). Ces déformations peuvent être asymptomatiques, et la chirurgie pour des raisons purement esthétiques est rarement indiquée.

52 Cal vicieux (ii) : Dans certains cas, il existe des douleurs très marquées dans la région de l’articulation radio-ulnaire distale, liées à sa sévère désorganisation. Il y a généralement une sensibilité locale marquée et la supination en particulier est réduite. Une kinésithérapie de renforcement musculaire de la poigne et des exercices de pronation/supination sont indiqués. Si les symptômes restent sévères, on peut envisager l’excision de l’extrémité distale de l’ulna.

53 Cal vicieux (iii) : La persistance simple de la déformation en dos de fourchette (malformation persistante sur un profil mais pas sur les clichés de face) est accompagnée d’une perte de flexion palmaire, mais habituellement sans perturbation fonctionnelle significative. Ce type de déformation résiduelle est généralement accepté.

54 Complications (b) : Une rupture tardive du long extenseur du pouce peut succéder à une fracture de Pouteau-Colles, et être liée à l’attrition du tendon sur la rugosité du site de fracture, ou à la nécrose secondaire à la perturbation de sa vascularisation. L’incapacité est souvent légère et une récupération spontanée peut se produire. Il n’y a pas d’urgence en matière de traitement, et chez les personnes âgées cette plainte peut être acceptée ou traitée dans l’expectative. Chez le sujet jeune, le transfert tendineux de l’extenseur propre de l’index est préconisé.

55 Complications (c) : Atrophie de Sudeck/syndrome douloureux regional complexe : C’est souvent décelé lors de l’ablation du plâtre. Les doigts sont gonflés et leur flexion est limitée. La main et le poignet sont chauds, sensibles et douloureux. Les radiographies montrent une ostéoporose diffuse (illus.). Traitement. (1) La base du traitement est une kinésithérapie intensive et prolongée avec l’ergothérapie, mais (2) si la douleur est très intense, à nouveau 2 à 3 semaines d’immobilisation du poignet sous plâtre peuvent apporter un soulagement suffisant pour permettre de débuter des mouvements efficaces des doigts. (3) Si les articulations métacarpophalangiennes (MCP) sont enraidies en extension et ne progressent pas, la manipulation sous anesthésie générale suivie par une immobilisation sous plâtre (articulations MCP fléchies, articulations interphalangiennes étendues) pendant 3 semaines peut seulement être efficace dans le déclenchement de la récupération (4). Dans les cas graves, un bloc sympathique peut être tenté par l’infiltration du ganglion stellaire. (Voir chap. 5 pour une discussion plus approfondie.)

56 Complications (d) : Syndrome du canal carpien (compression du nerf median) : Des paresthésies dans le territoire du nerf médian représentent le symptôme principal, mais il faut rechercher un déficit sensitif et moteur. S’il est détecté avant réduction : (i) lésion complète : réduire, plâtrer et réévaluer. En l’abscence d’amélioration, explorer et ouvrir non seulement le toit du canal carpien, mais aussi le fascia antébrachial. (ii) Lésion partielle : réduire et appliquer un plâtre ; si les symptômes moteurs restent, ou si les symptômes persistent pendant une semaine, décompresser.

57 Syndrome de compression du nerf median (suite) : S’il est détecté après réduction : retirer l’attelle, mettre le poignet en position neutre, et utiliser des broches de Kirschner ou un fixateur externe pour maintenir la réduction ; si les symptômes persistent, explorer. S’il est détecté après consolidation : l’exploration est généralement conseillée, sans quoi les symptômes ont tendance à persister. Noter que le diagnostic à ce stade avancé peut être suggéré par la réponse à la percussion du nerf (illus.), ou par l’étirement du nerf, le garrot, ou des tests de conduction nerveuse.

58 Complications (e) : Raideur persistante : La restriction des mouvements, même après une kinésithérapie prolongée, n’est pas rare, mais elle est rarement assez grave pour altérer la fonction des membres dans une mesure importante. Cela est dû à des mouvements compensatoires (astuce) développés par le coude, l’épaule et le tronc (par exemple en cas de perte de la supination).

59 Complications (f) : Fracture du scaphoide associee : Elle peut être traitée par la manipulation de la fracture de Pouteau- Colles et l’application d’un plâtre pour scaphoïde. Après que la fracture de Pouteau- Colles s’est consolidée, une immobilisation supplémentaire peut être nécessaire pour le scaphoïde. Autrement, la fracture du scaphoïde peut être fixée par une vis spongieuse d’AO (illus.) (ou une vis de Herbert), la fracture de Pouteau-Colles manipulée, et l’immobilisation arrêtée dès que celle-ci est consolidée.

60 Fractures apparentees (a) : Un certain nombre de fractures impliquant l’extrémité distale du radius, secondaires à des chutes sur la main tendue, ont des similitudes avec la classique fracture de Pouteau-Colles. La plus fréquente de celles-ci est la fracture en bois vert non déplacée du radius. Dans sa forme la plus mineure, elle peut passer inaperçue ; le seul signe peut être une légère déformation locale. Elles sont parfois dénommées fractures en motte de beurre.

61 Fracture en bois vert non deplacee du radius (suite) : Le niveau de la fracture est variable, et il peut être assez proximal. Ce type de fracture peut être traité par l’application d’une bande de plâtre, circularisée après 1 à 2 jours, et conservée pendant environ 3 semaines. Cette fracture peut également être traitée avec succès avec une orthèse du commerce. L’attelle de poignet Futura, qui maintient en position par des bandes Velcro, est sans doute le plus populaire de ces appareillages.

62 Fracture apparentee (b) : Fracture en bois vert deplacee du radius : Dans ce type de lésion, il y a à la fois une déformation clinique et radiologique. La manipulation est nécessaire comme pour une fracture de Pouteau-Colles, et le suivi est similaire. La période d’immobilisation sous plâtre peut être réduite à 3 ou 4 semaines, en fonction de l’âge de l’enfant.

63 Fractures apparentees (c) : Fracture radiale avec chevauchement : Chez les enfants, le radius se fracture souvent à proximité du poignet, avec rupture complète (soit une perte totale de contact osseux). Du côté ulnaire, il peut y avoir : 1. un détachement du ligament triangulaire ; 2. une séparation de l’épiphyse ulnaire ; 3. une fracture avec angulation de l’extrémité distale de l’ulna ; 4. une fracture avec déplacement de l’extrémité distale de l’ulna (illus.), en fait une fracture des deux os de l’avant-bras ; 5. une luxation de l’ulna (fracture–luxation de Galeazzi).

64 Fracture radiale avec chevauchement (suite) : Si le trait de fracture est transversal (1), la réduction est obtenue simplement par une traction (2) et une pression locale (3). Quand, cependant, il existe une fracture oblique d’avant en arrière (4), la réduction par traction est souvent impossible à cause de l’intégrité du périoste sur la surface dorsale (5) et du chevauchement des pointes osseuses (6).

65 Fracture radiale avec chevauchement (suite) : Deux techniques à foyer fermé peuvent être essayées. Pour la première, deux assistants sont indispensables pour exercer une traction maximale sur le membre (1). Pendant que celui-ci est fortement maintenu, le chirurgien doit presser fortement avec le talon d’une main sur le fragment distal (2) et utiliser l’autre pour appliquer un contre-appui (3). La réduction est obtenue par le détachement de l’une des pointes osseuses (4).

66 Fracture radiale avec chevauchement (suite) : La réduction peut aussi être obtenue en exagérant la déformation (1) et en appliquant une pression directement sur le fragment radial distal (2), tout en maintenant une traction (3). Après l’emboîtement des fragments, l’angulation est corrigée. Par la suite, l’immobilisation sous plâtre est effectuée comme pour les autres fractures de cette région.

67 Fracture radiale avec chevauchement (suite) : Si le raccourcissement est marqué, avec échec des méthodes à foyer fermé, une réduction ouverte est à envisager. (Elle est réalisée au travers d’une petite incision dorsale sous garrot ; une fixation interne n’est pas nécessaire, même si une broche de Kirschner peut être utilisée pour maintenir la fracture temporairement – et être retirée dès que le plâtre a été appliqué.) S’il persiste un chevauchement, il sera malgré tout accepté, le remodelage donnant habituellement un bon résultat (illus.) pourvu que toute angulation soit corrigée.

68 Fractures apparentees (d) : Glissement de l’epiphyse radiale : Cette lésion est fréquente à l’adolescence, et l’épiphyse radiale distale déplacée est généralement associée à une petite fracture de la métaphyse (lésion de Salter-Harris de type 2). À moins que le déplacement ne soit minime, la manipulation suivie d’une immobilisation sous plâtre (comme pour une fracture de Pouteau-Colles) est indiquée. Une perturbation de la croissance est rare, mais la réduction doit être effectuée sans attendre (il est souvent difficile de réduire après 2 jours).

69 Fractures apparentees (e) : Fracture du processus styloide radial : Cette fracture peut être causée par retour de manivelle (la soi-disant « fracture du chauffeur ») ou par une chute main tendue. Le déplacement est généralement léger, et il est peu probable qu’une manipulation soit valable. Rechercher systématiquement une luxation scapholunaire. Un plâtre de Pouteau-Colles est généralement suffisant, bien que certains préfèrent une fixation par une vis ou des broches de Kirschner. La kinésithérapie est habituellement nécessaire, et une atrophie de Sudeck est une complication fréquente.

70 Fractures apparentees (f) : fracture de Goyrand-Smith (i) : Cette lésion résulte souvent d’une chute sur le dos de la main, bien qu’une histoire claire ne soit pas toujours obtenue. Le fragment radial distal est incliné antérieurement (angulation postérieure) et peut être déplacé antérieurement. La fracture est habituellement impactée. Les fractures en bois vert de ce type sont communes.

71 Fracture de Goyrand-Smith (ii) : Cette fracture est souvent présentée comme une fracture de Pouteau-Colles inversée, car les déformations sur un profil sont dans la direction opposée à celles observées dans une fracture de Pouteau-Colles. (Noter, cependant, que les deux fractures peuvent être identiques sur des radiographies de face.) Les fractures comminutives de Goyrand-Smith peuvent impliquer la surface articulaire du radius (illus.). Les fractures de l’adulte sont mieux traitées par l’application d’une plaque palmaire.

72 Fracture de Goyrand-Smith (iii) : En alternative à la chirurgie (par exemple chez l’enfant ou lorsque le patient, en raison d’autres lésions ou de santé précaire, est impropre à une anesthésie prolongée), ces fractures peuvent être traitées de façon conservatrice. Une traction est tout d’abord appliquée au membre (1) en supination (2) jusqu’à la désimpaction. (Ce qui peut être confirmé comme pour une fracture de Pouteau-Colles.) Une pression peut être appliquée avec les talons des mains pour forcer dorsalement le fragment distal (3).

73 Fracture de Goyrand-Smith (iv) : La réduction est difficile à maintenir, et un plâtre à bras long est nécessaire (1). Il peut être plus facilement appliqué en deux étapes, et un plâtre complet est mieux qu’une simple bande. Le bras est maintenu en supination complète et flexion dorsale (2). Il est plus facilement maintenu avec le coude en extension (3). Le membre est mesuré pour la bande antérieure d’avant-bras (4) et les rouleaux d’ouate sont appliqués sur le membre.

74 Fracture de Goyrand-Smith (v) : La bande antérieure est garnie (5) et positionnée (6), avant l’achèvement de la partie de l’avant-bras du plâtre (7), qui peut être moulée pendant la pose. Le plâtre est ensuite poursuivi au-dessus du coude. Suivi : fendre si nécessaire ; radiographies à une semaine d’intervalle pendant les 3 premières semaines (traiter tout glissement par une remanipulation ou un moulage) ; changer les plâtres desserrés avec soin. Six semaines d’immobilisation sont habituellement nécessaires, suivies d’une kinésithérapie dès le retrait du plâtre.

75 Fractures apparentees (g) : Fracture de Barton : Il s’agit d’une forme de fracture de Goyrand-Smith dans laquelle est seulement impliquée la partie antérieure du radius. Une réduction à foyer fermé peut être tentée suivant les consignes indiquées pour une fracture de Goyrand-Smith, mais cela échoue souvent, le carpe s’intercalant entre les fragments.