Chapitre 8 Lésions des os de l’avant-bras

Traduction :Albane Bonmarchand

Principes généraux 180

Fracture des deux os de l’avant-bras chez l’enfant 182

Fractures des deux os de l’avant-bras chez l’adulte 185

Fracture isolée de l’ulna 186

Fracture-luxation de Monteggia 187

Fracture-luxation de Galeazzi 188

Fracture isolée du radius 189

Syndromes de loges 189

Classification de l’AO : radius/ulna, segment diaphysaire 190

Auto-évaluation 191

Réponses à l’auto-évaluation 193

Note :

Fractures de l’olécrane – voir coude p. 169

Fractures de la tête radiale voir coude p. 171

Fractures du col du radius voir coude p. 173

Pour les fractures de Pouteau-Colles et les autres fractures proches du poignet, voir les lésions du poignet (chap. 9)

FRACTURES DE L’AVANT-BRAS – PRINCIPES GÉNÉRAUX

1 Caractéristiques anatomiques : Le radius et l’ulna sont maintenus ensemble par (1) le ligament annulaire (orbiculaire), (2) le ligament interosseux, (3) les ligaments radio-ulnaires et le disque articulaire. Cela donne au radius et à l’ulna les caractéristiques de (4) deux bâtons liés et (5) d’un parallélogramme articulé.

2 Choc direct : Un choc direct peut fracturer isolément chaque os de l’avant-bras. Ces lésions sont peu fréquentes, mais peuvent se rencontrer, surtout pour l’ulna quand, lors d’une chute, la diaphyse percute un angle dur. Elles peuvent aussi survenir lorsque l’ulna est frappé par une arme alors que la victime tentait de protéger sa tête avec ses avant-bras.

3 Choc indirect : Plus fréquemment, l’avantbras est lésé lors d’un choc indirect, telle une chute vers l’arrière ou l’avant sur la main. La force de l’impact sur la main contraint les os de l’avant-bras ; le plus souvent, les deux os sont fracturés.

4 Fracture-luxations (a) : Si un os de l’avant-bras est fracturé avec une angulation, il sera inévitablement plus court (1). Si ces liens au poignet et à l’humérus sont intacts, l’autre os de l’avant-bras doit être luxé. La plus fréquente fracture-luxation de ce type est une fracture de l’ulna associée à une luxation de la tête radiale (lésion de Monteggia) (2).

5 Fracture-luxation (b) : Le même type de lésion survient dans la fracture-luxation de Galeazzi lorsqu’une luxation de l’extrémité distale de l’ulna accompagne une fracture de la diaphyse radiale. Toujours éliminer une fracture de Monteggia ou de Galeazzi avant de conclure à une fracture unique d’un os de l’avant-bras.

6 Rotation axiale (a) : Dans tout traumatisme de l’avant-bras, lors de fractures de l’ulna il peut y avoir une angulation ou un déplacement comme pour les autres os (1). Lors de fractures du radius, en plus de l’angulation, un fragment peut tourner par rapport à l’autre (rotation axiale) (2).

7 Rotation axiale (b) : La rotation axiale de l’ulna est rare, mais il faut toujours contrôler qu’elle ne soit pas présente. Pour ce faire, il faut que l’olécrâne (1), les processus coronoïde (2) et styloïde (3) soient distinctement visibles sur une projection de profil. Ces rapports sont perdus en cas de rotation axiale (4).

8 Rotation axiale (c) : Dans le cas du radius, on note une discordance entre les largeurs des fragments au niveau de la fracture. Une différence, comme illustrée, indique la présence d’une rotation axiale.

9 Rotation axiale (d) : À noter aussi le rapport normal entre le tubercule radial (1) et le processus styloïde (2) sur cette vue de face du radius en supination complète. En supination complète, le tubercule radial se dispose médialement (3). En pronation, il se dispose latéralement (4). En position neutre, il est masqué (5). La position du processus styloïde radial doit toujours être équivalente.

10 Rotation axiale (e) : Forces responsables (i) : Dans toutes les fractures de la diaphyse radiale, le carré pronateur maintient en pronation le fragment distal (1). Dans les fractures du tiers supérieur (proximal), le rond pronateur participe à la pronation du fragment distal (2), aidant le carré pronateur dans son mouvement.

11 Rotation axiale (f) : Forces responsables (ii) : Dans les fractures du tiers supérieur, le fragment proximal est complètement mis en supination par le biceps (3) pendant que le fragment distal est complètement mis en pronation par le rond pronateur et le carré pronateur (1 et 2) (c’est-à-dire qu’il y a une tendance maximale à la rotation axiale). Dans les fractures distales du tiers moyen, le biceps est contraint, donc le fragment proximal se dispose en position intermédiaire.

12 Fracture instable (a) : Fracture en bois vert : Dans les fractures en bois vert de l’enfant, le périoste intact exerce sur la surface concave de la fracture une force élastique qui peut causer la réapparition de l’angulation si le plâtre se relâche, ce qui compromet le point trois de fixation. Le contrôle radiographique régulier est un élément essentiel dans tout traitement conservateur des fractures.

FRACTURE DES DEUX OS DE L’AVANT-BRAS CHEZ L’ENFANT

13 Fracture instable (b) : Une autre cause contribuant aux fractures instables, survient lorsque le muscle s’atrophie chez un patient porteur de plâtre brachio-antébrachio-palmaire avec le bras dans une fine écharpe du cou au poignet. L’atrophie brachiale et brachioradiale conduit à un relâchement sous plâtre et à une déformation angulaire. (Note : les tissus mous font une ombre dans la figure 29.) Les patients traités orthopédiquement devraient avoir le bras dans de larges écharpes.

14 Fracture des deux os de l’avant-bras chez l’enfant : Exemples (a) : La plupart des fractures sont en bois vert comme illustré ici. La radiographie montre des fractures du radius et de l’ulna au tiers moyen. Les fragments distaux sont inclinés en avant (angulation postérieure), mais il n’y a pas de déplacement. En somme, une charnière de périoste intacte peut être suffisante et la réduction d’une telle fracture implique seulement la correction de l’angulation.

15 Exemples (b) : Quand il y a une rupture complète d’un ou des deux os, il y a un risque d’instabilité. Le raccourcissement et l’angulation sont plus probables, et une rotation axiale peut se produire ; la réduction et son maintien peuvent donc être plus difficiles.

16 Traitement (a) : Dans les fractures en bois vert non déplacées avec une angulation, l’enfant doit être sous anesthésie générale pour corriger l’angulation. Une main applique une légère traction et corrige, tandis que l’autre agit comme un point d’appui, sous la fracture.

17 Traitement (b) : Si la fracture est surcorrigée, le périoste du côté concave initial de la fracture se rompra. Cela donnera tout de suite plus de mobilité à la fracture, ce qui a l’avantage de réduire les risques d’angulation tardive, mais a l’inconvénient d’exiger une plus grande surveillance à l’égard de la position initiale sous plâtre.

18 Traitement (c) : Dans la fracture en bois vert non déplacée, lorsqu’il n’y a pas de déformation en rotation, le bras doit être placé dans une position stable pendant que le plâtre est appliqué. Pour éviter la réangulation, les fractures avec bascule postérieure (angulation antérieure) (1) sont généralement plus stables en pronation complète, tandis que les fractures plus fréquentes avec inclinaison antérieure (angulation postérieure) (2) sont mieux en supination complète. Si une position extrême est requise, le plâtre doit être changé à 4 semaines pour mettre le bras dans une position plus neutre.

19 Traitement (d) : Fractures déplacées : Un contrôle d’imagerie très régulier de ces fractures permet un meilleur traitement. Lorsque la fracture est déplacée, la rotation axiale des fragments doit être recherchée et la position appropriée en pronation/supination évaluée. L’avant-bras est alors placé dans cette position, et une forte traction est appliquée pendant environ 25 secondes, sur un patient détendu sous anesthésie générale. Le coude est fléchi à angle droit pour faire contre-traction.

20 Traitement (e) : Fractures déplacées (suite) : Noter que, sans contrôle très régulier d’image à l’amplificateur de brillance, l’évaluation de la réduction est difficile, mais souvent le déplacement résiduel peut être détecté par la sensation du foyer de fracture de l’ulna en sous-cutané. Dans les cas difficiles, il est parfois possible d’obtenir l’apposition osseuse en appliquant une traction et en augmentant la déformation pour finalement la corriger.

21 Traitement (f) : Le succès d’une réduction stable : la réalisation du plâtre : Pour réduire les risques d’ischémie, appliquer seulement une attelle postérieure en maintenant la traction jusqu’à la fin. La ouate (1) est suivie par le plâtre (2), tenu par une bande de coton. Juste avant que le plâtre prenne, donner un moulage final (par exemple 3 – fracture à angulation postérieure). Faire un contrôle radiographique avant la levée de l’anesthésie. (Noter que certaines fractures du tiers proximal chez les enfants ne sont stables qu’avec le coude en extension.)

22 Aspects radiographiques : (1) La persistance de déplacement sans angulation est acceptable. (2) La perte de continuité sans angulation n’est normalement pas acceptable (voir plus loin). (3) Une légère angulation (10° ou moins), bien qu’indésirable, se corrigera chez le jeune enfant avec le remodelage, et doit être acceptée. Une angulation marquée nécessite une remanipulation.

23 Traitement (g) : Une large écharpe à bras gardant le bras bien élevé, et les doigts libres, doit être employée. S’il y a beaucoup d’œdème, ou que la réduction a été difficile, le patient doit surélever son bras et surveiller sa circulation ; autrement, l’enfant doit être vu dans les 24 heures suivant la réalisation du plâtre et les parents doivent recevoir les avertissements habituels.

24 Traitement (h) : Au contrôle, il faut vérifier l’œdème, la couleur et les mouvements actifs des doigts. Au moindre doute, étendre les doigts progressivement avec douceur – s’il se produit une vive douleur, elle est évocatrice d’une ischémie. S’il y a une ischémie, le bandage doit être découpé et la situation réévaluée dans un bref délai. Si la circulation est parfaite, le plâtre peut être achevé.

25 Traitement (i) : Vérifier le plâtre et la position de la fracture, de préférence à une semaine d’intervalle, pendant 3 à 4 semaines ; si c’est satisfaisant, l’écharpe peut être retirée. L’immobilisation par plâtre est maintenue jusqu’à consolidation (en général après 3 à 4 semaines supplémentaires chez un enfant de 10 ans, et 1 à 2 semaines supplémentaires chez un enfant de 4 ans). Le bras est placé en position neutre à 4 semaines si une position extrême avait été initialement nécessaire. Par la suite, une mobilisation peut être débutée, le bras en écharpe.

Only gold members can continue reading. Log In or Register to continue

Related

Related posts:

3: Techniques de réduction à foyer fermé et d’immobilisation dans la prise en charge des fractures 13: Fractures du tibia 1: Pathologie et consolidation des fractures 10: Rachis 15: Traumatismes du pied 6: Ceinture scapulaire et humérus

Stay updated, free articles. Join our Telegram channel

Join

Full access? Get Clinical Tree