1 Définition : Une fracture supracondylienne de l’humérus intéresse le tiers distal de l’os en question. Le trait de fracture est situé juste au-dessus des reliefs osseux de la trochlée (1) et du capitulum (2). Il peut souvent passer au sommet de la fosse coronoïde (3) et de la fosse olécrânienne. Le trait est en règle générale transverse.

2 Mécanisme de survenue : La fracture supracondylienne est fréquente chez l’enfant. Le pic de fréquence est aux alentours de 8 ans. Le principal mécanisme est une chute sur la main, le coude en extension. Une fracture supracondylienne doit toujours être évoquée chez un enfant se plaignant du coude et décrivant un tel mécanisme.

3 Diagnostic : Le triangle équilatéral formé par l’olécrâne et les deux épicondyles est préservé (à la différence de la luxation du coude, aussi fréquente chez les enfants). On retrouve une sensibilité à la palpation de l’extrémité distale de l’humérus, avec souvent un œdème prononcé et une déformation. L’enfant est en général réticent à l’examen clinique. Le bilan radiographique est donc obligatoire, mais son interprétation doit être soigneuse.

4 Radiographies (a) : L’interprétation du bilan radiographique du coude chez l’enfant est rendue difficile par l’évolution résultant de l’apparition progressive des points d’ossification épiphysaire. Le moyen mnémotechnique utilisé par les Anglo-Saxons, « CITE » (capitulum, épicondyle interne, trochlée, épicondyle externe) pour l’apparition des noyaux épiphysaires à 3, 6, 9 et 12 ans est suffisamment précis pour la plupart des cas. Toutefois, il faut garder à l’esprit que le capitulum peut apparaître très tôt, à partir de la fin de la première année.

5 Radiographies (b) : Des variations anatomiques existent, et si l’interprétation est difficile, il ne faut pas hésiter à demander un cliché controlatéral comparatif. Cela peut attirer l’attention sur une discrète irrégularité corticale (1), liée à une minime fracture en bois vert.

6 Radiographies (c) : Lors de traumatismes plus importants, on peut voir apparaître une petite fissure, visible uniquement sur le cliché de face (2). Lors de traumatismes violents, le trait de fracture devient aussi détectable sur le cliché de profil (3). En dernier lieu, on voit apparaître la bascule postérieure du fragment distal (4).

7 Radiographies (d) : Lors de traumatismes encore plus violents, le déplacement postérieur est franc (5), pouvant aller jusqu’à la perte du contact osseux. Sur le cliché de face, il y a souvent un déplacement médial ou latéral du massif épiphysaire associé (M). Le massif épiphysaire peut aussi avoir tourné par rapport à la diaphyse humérale (en général, une rotation latérale). Dans certains cas, la bascule distale est antérieure (A). Cela résulte de mécanismes traumatiques différents. Des fractures « cachées » peuvent être signalées par le signe du liseré graisseux postérieur qui devient apparent sur les clichés de profil.

8 Complications vasculaires (a) : Lorsque le déplacement postérieur est important, l’artère brachiale peut être lésée par le fragment osseux proximal. Dans la majorité des cas, il s’agit d’une simple compression de l’artère, mais dans quelques cas, il peut y avoir des lésions pariétales, avec un risque d’évolution vers un syndrome de Volkmann. (Rarement, le paquet vasculonerveux est incarcéré entre les fragments osseux et le tendon du biceps brachial. Le signe indirect est l’incarcération cutanée, formant un capiton en avant du coude. Ce signe doit inciter à une exploration chirurgicale.)

9 Complications vasculaires (b) : Dans tous les cas, il est nécessaire de réaliser et de consigner l’examen vasculonerveux complet avant toute manipulation de la fracture. Le pouls radial doit être palpé, et tous les signes de souffrance vasculaire doivent être recherchés (pâleur, membre froid, douleurs, paresthésies, et déficit progressif des muscles de l’avant-bras). Il faut aussi rechercher un œdème excessif, ou des ecchymoses diffuses autour du coude. Complications neurologiques : L’examinateur doit noter tout signe de déficit neurologique des nerfs ulnaire, médian ou radial. Ils sont présents dans 6 à 16 % des cas.

10 Interprétation des radiographies (a) : Certains déplacements dans le plan sagittal imposent une réduction. (1) Les déplacements avec signes évidents d’obstruction artérielle. (Cette indication s’applique aussi aux fractures déplacées avec complications vasculaires.) (2) Les déplacements avec perte totale du contact osseux. (3) Idéalement, quand le déplacement est tel qu’il y a moins de 50 % de contact osseux interfragmentaire.

11 Interprétation des radiographies (b) : (4) En cas de bascule postérieure de 15° ou plus du fragment distal, la réduction doit être tentée. Noter que, dans l’anatomie normale du coude, les surfaces articulaires distales de l’humérus forment un angle antérieur de 45° par rapport à l’axe de la diaphyse. (Sur le schéma, la bascule postérieure est de 20° [45-25°]). Le remodelage d’une angulation persistante est lent, et peut être insuffisant, laissant persister un déficit de flexion séquellaire.

12 Interprétation des radiographies (c) : (5) Une réduction est nécessaire si le déplacement est trop important dans le plan frontal (bascule latérale ou médiale). L’angle normal du coude dans le plan frontal est d’environ 10°. (L’illustration montre une déformation en varus de 17° (10 + 7°). Le cubitus varus et le cubitus valgus se remodèlent mal avec la croissance, et peuvent s’accompagner de paralysie progressive du nerf ulnaire. Pour certains auteurs, toute bascule latérale peut avoir des répercussions et doit être réduite, et il est certain qu’un déplacement de 10° ou plus est intolérable.

13 Interprétation des radiographies (d) : (6) Toute déformation en rotation doit être réduite. Celle-ci est généralement mieux vue sur un cliché de profil. (À gauche ci-dessus : pas de trouble rotatoire ; à droite, présence d’un trouble rotatoire.) Les troubles rotatoires, comme les déplacements en varus ou valgus, se remodèlent mal avec la croissance. Ainsi, tout trouble rotatoire, quel qu’en soit le degré, doit être réduit.

14 Classification des fractures supracondyliennes : La plus simple et courante est la classification de Wilkins modifiée par Gartland.

Type I : fracture non déplacée ; type IIa : fracture en bois vert avec bascule postérieure ; type IIb : fracture en bois vert avec bascule postérieure et trouble rotatoire ; type III : fracture à grand déplacement (perte de contact). Les fractures de type I et IIa consolident sans séquelles, même en l’absence de traitement. Les types IIb et III nécessitent préférentiellement un traitement chirurgical, car le traitement orthopédique donne des résultats médiocres.

15 Résumé des indications à la réduction : En l’absence de complications vasculonerveuses, une translation postérieure pure (1), une translation latérale ou médiale (2) de 50 % ou moins, ainsi qu’une angulation de moins de 15° (3) peuvent être tolérées, car le remodelage lié à la croissance est généralement rapide et efficace. Les troubles rotatoires (4), bascules en valgus ou varus (5), ou désengrènements complets (6) imposent une réduction. Les figures et légendes suivantes exposent les différentes techniques de réduction et d’immobilisation des fractures supracondyliennes, suivies des techniques de fixation interne.

16 Techniques de réduction (a) : Elle doit se faire sous anesthésie générale. Une traction douce à modérée est exercée dans l’axe du bras avec environ 20° de flexion du coude, pendant qu’un aide exerce une contre-traction. Cela conduit à la désimpaction des fragments osseux. Pour la suite de la manœuvre, certains chirurgiens préconisent d’en réaliser les étapes avec l’avant-bras en supination.

17 Techniques de réduction (b) : Tout en maintenant traction et contre-traction (1), le coude est progressivement fléchi à 80° (2). Cela ramène le fragment distal en avant, réduisant ainsi la bascule postérieure.

18 Techniques de réduction (c) : Durant cette manœuvre, l’opérateur peut saisir le complexe épiphysaire de sa main libre et ainsi améliorer la réduction. L’aide peut aussi saisir fermement la diaphyse humérale proximale, aidant ainsi l’opérateur. Cette manœuvre peut aussi être utilisée pour réduire les troubles rotatoires et les déplacements latéraux.

19 Immobilisation (a) : Après réduction, la fracture doit être immobilisée en position stable. La mise en flexion du coude permet de tendre le tendon tricipital, qui joue ainsi le rôle d’une attelle postérieure. Le but serait donc de garder le coude fléchi dans une position forcée, dans la mesure où une bonne circulation sanguine est assurée, et en tenant compte d’une possible majoration de l’œdème.

20 Immobilisation (b) : En supposant qu’à 80° de flexion le pouls radial est perçu (s’il est perçu avant la réduction, il doit toujours l’être, et s’il est absent avant la réduction, il aura opportunément été rétabli), la flexion doit être poussée jusqu’à l’abolition du pouls (du fait de la compression de l’artère brachiale par l’œdème des parties molles).

21 Immobilisation (c) : Le coude doit ensuite être étendu doucement, jusqu’à environ 10° de flexion de moins que la flexion pour laquelle l’abolition du pouls a été obtenue. Cette position est celle dans laquelle le coude doit être immobilisé. S’il s’agit d’une flexion de 110 à 120° ou plus, la contention par une courte écharpe renforcée par un bandage thoracique et de la bande adhésive peut suffire.

22 Immobilisation (d) : Dans certains cas, une flexion supérieure à 90° ne peut pas être tolérée. L’immobilisation doit donc être assurée par une attelle plâtrée postérieure suffisamment longue (2) en prenant soin de bien protéger par une couche épaisse de mousse (1), le tout maintenu par une bande et une écharpe (3). Beaucoup de chirurgiens préfèrent cette technique. Attention : il ne faut pas circulariser d’emblée le plâtre, en raison du risque de compression lié à l’œdème. Il faut bien faire attention à ne pas créer de point de compression, surtout en avant du coude. Certains prennent soin de ne pas appliquer le bandage directement sur le coude, mais uniquement en proximal et en distal de celui-ci.

23 Immobilisation (e) : Pendant la réalisation de l’attelle, le risque de déplacement de la réduction obtenue est présent, et peut être limité en positionnant avec attention l’avantbras. Ainsi, s’il y avait une déformation en valgus (bascule latérale) (1), l’avant-bras doit être placé en supination (S). Lors d’un déplacement en varus (2), le bras doit être placé en pronation (P). Pour un déplacement modéré, l’avant-bras peut être laissé en position neutre (N).

24 Contrôle radioscopique peropératoire : Un contrôle radioscopique doit être réalisé dans les deux plans. Sur le cliché de profil représenté ici, la réduction est bonne. Noter comment la bascule postérieure a été entièrement corrigée, et comment l’angulation normale de l’épiphyse a été restaurée.

25 Critères radiographiques de profil (suite) : Ce schéma est fondé sur la radiographie précédente et montre les critères de correction d’une bascule postérieure (1), et de bonne restauration de l’angulation normale de l’épiphyse distale (2). (F = trait de fracture ; C = capitulum ; R = tête radiale.) Si la réduction obtenue est correcte : Figure 1. assurer l’antalgie ; 2. garder l’enfant en surveillance pour la nuit ; 3. surélever le membre supérieur sur un oreiller ; 4. laisser la main visible pour une bonne surveillance de la coloration cutanée et du pouls radial.

26 Ischémie tardive : Si, au cours de la surveillance, le pouls radial disparaît, ou si apparaissent d’autres signes d’ischémie, le bandage circulaire doit être retiré en entier, ainsi que toute la mousse en avant du coude. En l’absence d’amélioration, le coude doit être placé plus en extension (par exemple en cassant l’attelle et en relâchant l’écharpe).

27 En cas d’absence de pouls après réduction : Retour sur la figure 20 : si après la réduction le pouls n’est pas palpable, le coude ne doit pas être fléchi à plus de 100° et doit être maintenu dans une attelle postérieure, bien molletonnée, et le bandage lâche. Un contrôle radiologique doit être réalisé après confection de l’attelle, le patient toujours sous anesthésie générale.

28 Contrôle radiographique (a) : Si les radiographies montrent une réduction insuffisante, pas plus de deux tentatives supplémentaires doivent être réalisées au cours d’une même anesthésie. Le cliché ci-dessus montre un cas typique avec réduction insatisfaisante, vu de profil, avec perte totale du contact osseux entre le fragment distal et la diaphyse humérale, et ascension du fragment distal (à comparer avec le cliché de la figure 24).

29 Contrôle radiographique (b) : Un cliché de face du coude fléchi peut être réalisé, permettant de préciser le déplacement dans le plan frontal. Les déplacements latéraux sont les plus souvent responsables des troubles vasculaires. Le cliché de face ne pouvant pas se faire avec le coude en extension, la superposition du radius, de l’ulna et de l’humérus rend l’interprétation difficile (mais voir la figure suivante). Il faut toujours veiller à ne pas perdre la réduction obtenue en réalisant le cliché.

30 Contrôle radiographique (c) : Le complexe épiphysaire conserve ses rapports avec le radius et l’ulna. Donc, après une réduction correcte, le radius et l’ulna doivent être alignés avec l’humérus. Noter que, dans ce cas de réduction imparfaite, le radius (R), l’ulna (U) et le complexe épiphysaire (E) sont médialisés par rapport à la diaphyse humérale (H).

31 Contrôle radiographique (d) : Le cas précédent, avec altération du pouls, a été correctement réduit après de nouvelles manœuvres externes. Cette bonne réduction a permis la réapparition du pouls radial et cubital.

32 Contrôle radiographique (e) : Voici un schéma du cliché précédent, ainsi qu’une illustration des os du coude dans la même position (à comparer à la figure 29). (R) = radius, (U) = ulna, (H) = humérus, (F) = trait de fracture, (O) = olécrâne, (M) = épicondyle médial.

33 Complément de réduction : Si la réduction obtenue est insuffisante, la manœuvre décrite précédemment peut être retentée. Cependant, une manœuvre alternative existe : pendant que l’aide opératoire exerce une traction douce dans l’axe de l’avant-bras, l’opérateur pousse le complexe épiphysaire en avant, avec ses pouces, pendant que ses autres doigts contrôlent la diaphyse humérale. Les techniques d’immobilisations ne diffèrent pas.

34 Absence de pouls, mais bonne coloration des doigts : Si après une réduction correcte il n’y a toujours pas de pouls (cela arrive dans 3 % des cas), il faut explorer plus précisément l’état vasculaire. L’utilisation d’un saturomètre de pouls peut être utile. Si la main est chaude et bien colorée, avec un bon pouls capillaire (temps de recoloration au niveau des ongles), il n’y a pas d’indication à poursuivre l’exploration immédiatement. Il faut surveiller l’enfant en hospitalisation pendant 24 heures. (En général, le pouls réapparaît spontanément en 2 à 3 jours.)

35 Absence de pouls et ischémie de la main : S’il y a des signes évidents d’ischémie, et quelle que soit la réduction obtenue, il faut explorer l’artère brachiale dans le même temps opératoire. (Un syndrome de Volkmann complique approximativement 1 % des fractures supracondyliennes, et cette complication peut très souvent être évitée.) Par une voie d’abord antérieure du coude (i), une incision cutanée en S italique est réalisée, suivant le bord latéral du relief bicipital, et croisant la ligne médiane au niveau du pli du coude.

36 Exploration de l’artère brachiale (suite) : (ii) Les berges de la voie d’abord sont réclinées, et l’aponévrose bicipitale (1) est sectionnée près du tendon (iii). L’avant-bras est maintenu en pronation forcée. L’espace (5) entre le bord latéral du muscle brachial (3) et le muscle rond pronateur (4) est ouvert au doigt.

37 Exploration de l’artère brachiale (suite) : (iv) L’artère brachiale (A) chemine le long du tendon du biceps brachial. Le nerf médian (M) est retrouvé le long du bord médial du tendon du biceps brachial. Le fragment osseux est repoussé à travers l’épaisseur du muscle brachial (B) en arrière de la zone de souffrance vasculaire. La décompression de l’artère suffit parfois à rétablir la circulation mais, souvent, un geste de chirurgie vasculaire est nécessaire.

38 Échec de réduction sans trouble vasculaire (a) : Il est imprudent de répéter plus de trois fois les manœuvres de réduction externe, compte tenu du risque de majoration de l’œdème. Un déplacement un peu marqué peut être toléré, compte tenu du remodelage osseux lié à la croissance. En revanche, les bascules en varus ou valgus ne sont pas tolérables. La fracture ci-dessus ne montre aucun contact osseux en latéral. Après un an, et un remodelage osseux efficace, il persiste seulement un déficit de flexion de 15°.

39 Échec de réduction (b) : Si le déplacement résiduel n’est toujours pas tolérable, il n’est toutefois pas recommandé de réaliser une réduction à foyer ouvert. Une traction continue peut être utilisée. Cette indication est préférée dans les échecs de réduction, avec troubles mineurs de la vascularisation où il n’y a pas lieu d’explorer l’artère brachiale, et dans les cas où le coude ne peut être maintenu fléchi. La traction de Dunlop est une traction posée sur le membre, avec application simple des bandes de traction. (M) = mousse ; (V) = bande Velpeau juste posée.

40 Échec de réduction (c) : Le bras est placé en abduction et une traction de 1,5 kg est appliquée dans l’axe de l’avant-bras, le coude fléchi à 60°. Une contre-traction de 1 kg est directement appliquée sur le bras à l’aide d’une bande, bien au-dessus du coude, pour éviter toute compression vasculaire ou nerveuse. Après fonte de l’œdème, la situation sera réévaluée : nouvelle tentative de réduction, ou poursuite de la traction et relais par immobilisation plâtrée à 2 ou 3 semaines.

41 Échec de réduction (d) : Comme alternative à la traction de Dunlop, mais aussi comme traitement de routine, Gadgil et al. [1] recommandent une traction le coude en extension, avec le bras à 90° d’abduction et l’épaule décollée du plan du lit. Des antalgiques opiacés peuvent être nécessaires lors de la pose de la traction. Des corrections peuvent être apportées, afin d’éviter toute tendance au cubitus valgus ou varus. Des radiographies hebdomadaires sont réalisées, et la traction est retirée quand le patient peut exercer une flexion active du coude. Cette technique donne ses meilleurs résultats pour des patients de moins de 10 ans, mais impose une hospitalisation prolongée.

42 Échec de réduction (e) : La traction olécrânienne est une autre alternative ; elle peut être réalisée à l’aide d’une vis à ailettes, ou assimilée, placée dans l’ulna. Une traction est exercée dans l’axe de la vis, à l’aide de poids, et l’avant-bras repose sur une bande. La flexion du coude peut être réglée par l’intermédiaire de la bande de l’avant-bras, qui peut être surélevée, ou abaissée. Cela évite toute compression de la face antérieure du coude.

43 Moyen de fixation utilisant un appareillage de traction transosseuse : Matuszaki et al. [2] décrivent un système sûr et facile à mettre en place. Une vis à ailettes est placée dans l’olécrâne, et la traction est exercée par un ressort. L’intensité de la traction est ajustée à l’aide d’un écrou, et la direction est contrôlée à l’aide du crochet du ressort qui peut être orienté de plusieurs façons. La contre-traction est assurée à l’aide d’une attelle ajustable. L’appareillage est radiotransparent, permettant le contrôle radiographique. Il est conservé 3 à 4 semaines en moyenne.

44 Technique de fixation osseuse (a) : Voici la technique recommandée pour toute fracture instable. De nombreux auteurs recommandent son utilisation pour toutes les fractures des types IIa et III. Après avoir obtenu une réduction correcte de la fracture, le coude est maintenu fléchi au maximum, en prenant soin de ne pas induire de trouble rotatoire. Un brochage latéral est réalisé, à l’aide d’une broche de Kirschner insérée dans le condyle latéral, et dirigée vers le creux axillaire (1). Puis le coude étendu à 90°, un court abord est réalisé en regard du condyle médial afin de contrôler le nerf ulnaire, et une seconde broche est insérée dans le condyle, au-dessus du nerf (2).

45 Technique de fixation osseuse (suite) : Les broches (a) ne doivent pas faire moins de 1,6 mm de diamètre, et doivent traverser la corticale opposée (b) au niveau du bord supracondylien. Elles peuvent traverser le cartilage de croissance, sans conséquences futures sur la croissance. Elles sont laissées extériorisées (c). L’utilisation d’une broche unique est moins stable, et n’est pas recommandée. Une immobilisation complémentaire par résine et écharpe est recommandée. Les broches sont retirées en consultation, sans anesthésie, après 3 ou 4 semaines.

46 Technique de fixation osseuse (b) : Afin de limiter les risques de lésions du nerf ulnaire, les deux broches peuvent être insérées uniquement au niveau du condyle latéral (après réduction, et sous contrôle radioscopique), avec un écart maximal autorisé par le niveau du trait de fracture. La direction des broches doit être légèrement postérieure. (Si une broche traverse la fosse olécrânienne, ce n’est pas grave.) Si une instabilité du foyer de fracture persiste, une troisième broche peut être insérée entre les deux broches déjà en place.

47 Fracture supracondylienne à bascule antérieure (a) : Les fractures supracondyliennes avec bascule antérieure du fragment distal sont peu fréquentes. L’angle normal d’environ 45° entre la diaphyse humérale et le complexe épiphysaire est majoré. Cette déformation est aggravée par la flexion du coude.

48 Fracture supracondylienne à bascule antérieure (b) : Le décollement épiphysaire traumatique de type Salter et Harris 1 ou 2 est une lésion rare, mais décrite, dans laquelle le déplacement est aussi antérieur. Pour réduire ces fractures, une traction douce est appliquée sur un coude fléchi (1). Cela permet de désimpacter la fracture (2).

49 Fracture supracondylienne à bascule antérieure (c) : Tout en maintenant la traction (1), le coude est progressivement étendu (2), permettant de réduire l’angulation (3). Le coude est ensuite immobilisé dans une attelle postérieure, positionné à 10° de flexion (4). L’immobilisation dans cette position ne doit pas dépasser 3 semaines. Après ces 3 semaines, le coude peut être doucement fléchi (habituellement autour de 70 à 80°), et soutenu par une écharpe, ou une attelle légère jusqu’à consolidation.