Chapitre 9 Biométrie

Introduction : datation et croissance

Quelques règles simples

Évaluer une date de début de grossesse :

• Au 1^er trimestre, la datation est précise pour une longueur cranio-caudale (LCC) entre 10 et 60 mm.

• Aux 2^e et 3^e trimestres, c’est le périmètre crânien (PC) qu’il faut utiliser quelles que soient les circonstances.

Rechercher un retard de croissance intra-utérin (RCIU) :

• Le meilleur paramètre pour évaluer la croissance fœtale est le périmètre abdominal (PA) en population à bas risque ou l’estimation du poids fœtal (EPF) en population à haut risque. Le paramètre doit être évalué à plusieurs reprises au cours de la grossesse. Son analyse est inséparable d’une approche de la vitalité fœtale et de l’examen Doppler.

L’approche de la biométrie de trophicité se fait donc différemment en dépistage ou en population à risque. Un quelconque facteur de risque amène à augmenter le seuil de vigilance (le 10^e percentile est utilisé), c’est-à-dire la sensibilité au détriment de la spécificité. En l’absence de facteur de risque, il faudra privilégier la spécificité, c’est-à-dire diminuer les faux positifs en baissant le seuil d’alerte (le 3^e percentile est utilisé).

Biométrie de datation

La biométrie de datation repose sur la longueur cranio-caudale au 1^er trimestre et sur le périmètre crânien aux 2^e et au 3^e trimestres. Elle permet essentiellement une meilleure gestion de fin de grossesse, notamment en diminuant la proportion de patientes considérées à tort comme dépassant leur terme, situation jadis fréquente. Grâce à elle, les risques d’accouchement prématuré sont mieux pris en charge, et le traitement adapté au terme. Elle permet d’interpréter la biométrie de croissance plus précocement et de manière plus pertinente. Enfin, elle rend possible le calcul de risque d’aneuploïdie pour les patientes qui le souhaitent.

La datation de grossesse calculée par la date des dernières règles est imprécise. Non seulement les patientes ont souvent un souvenir vague de cette date, mais en plus, pour peu que les cycles soient irréguliers ou qu’il y ait quelques saignements en début de grossesse, les pistes sont brouillées. Rappelons ici que le dosage sérique des β-HCG n’a aucun intérêt dans la datation. Pour autant, il n’y a pas lieu de faire une échographie ultra-précoce dans le but de dater la grossesse. L’examen clinique, avec l’évaluation du volume utérin, permet d’ajuster le moment de la première échographie.

Premier trimestre : mesure de la longueur cranio-caudale (figures 9.1 et 9.2)

La mesure de la longueur cranio-caudale se fait idéalement sur une coupe sagittale embryonnaire. L’embryon doit remplir au moins les trois quarts de l’image échographique (figure 9.1). Il doit être en position neutre : la tête ne doit être ni fléchie, ni en hyperextension. La mesure se fait du sommet de la tête jusqu’à la partie la plus basse des fesses (l’extrémité caudale).

Figure 9.1 Mesure de la longueur cranio-caudale au 1^er trimestre.

Figure 9.2 Embryon de 12 SA pour la mesure de la clarté nucale et de la longueur cranio-caudale par voie abdominale.

Cette mesure est rendue au millimètre près. Une mesure au 10^e de millimètre n’a aucun sens car d’une part elle dépasse les capacités biophysiques des ultrasons et d’autre part elle serait bien en deçà de la variabilité intra-observateur de cette mesure.

Plusieurs courbes de référence existent dans la littérature. La superposition des unes sur les autres montre leur cohérence entre 10 et 60 mm (figure 9.3). Ce n’est pas le cas en deçà ou au-delà. Ainsi, la meilleure variabilité se trouve dans cet intervalle. Ainsi, il faut attendre au moins 10 mm de longueur embryonnaire pour faire une datation précise.

Figure 9.3 Courbe de l’âge gestationnel (SA) en fonction de la longueur cranio-caudale (mm).

L’intervalle de prédictivité du paramètre de la LCC est de ± 3 jours pour 75 % des embryons, de ± 4 jours pour 90 % des embryons, de ± 5 jours pour 95 % des embryons et de ± 8 jours pour la quasi-totalité des embryons. Ces chiffres sont communs à toute la littérature.

Ainsi, retenons l’intervalle de prédictivité au 95^e percentile : ± 5 jours c’est-à-dire 10 jours. Ces notions sont applicables quelles que soient les circonstances ou les variabilités maternelles.

Deuxième et troisième trimestres

Aux 2^e et 3^e trimestres, quatre paramètres ont été étudiés largement dans la littérature : le diamètre bipariétal, le périmètre crânien, le diamètre cérébelleux transverse et la longueur de la diaphyse fémorale (appelée « fémur » en clinique) (tableau 9.1). Parmi ces quatre paramètres, c’est le périmètre crânien qui est le plus précis, même en cas de retard de croissance intra-utérin.

Tableau 9.1 Datation aux 2^e et 3^e trimestres (d’après Altman et Chitty).

Plus la date de l’accouchement se rapproche et plus la datation est difficile. Vers 32 SA, le périmètre crânien permet une datation à ± 3 semaines alors qu’elle est de ± 2 semaines vers 22 SA (au 95^e percentile).

En cas de difficultés persistantes après cette première échographie tardive, une deuxième peut être proposée 2 à 3 semaines plus tard pour évaluer la croissance et conclure sur le terme.

Pour aller plus loin

La datation de grossesse consiste actuellement à estimer la date la plus probable de début de grossesse grâce à l’échographie et à l’interrogatoire. En fait, plusieurs travaux ont montré que l’échographie était plus précise pour calculer la durée restante de la grossesse plutôt que la durée déjà écoulée. Comme la date exacte de conception nous intéresse peu, il est probable qu’un jour nous daterons les grossesses en temps restant théorique.

Biométrie de croissance

La biométrie de trophicité est appelée aussi croissance fœtale.

Définitions

La biométrie de trophicité a pour objectif de dépister une hypotrophie.

L’hypotrophie est par définition un poids de naissance inférieur à un seuil, en général le 10^e percentile.

Rappelons que l’échographie est un examen de dépistage. On parle de suspicion d’hypotrophie modérée quand le périmètre abdominal ou l’estimation de poids fœtal est entre le 3^e et le 10^e percentile ; de suspicion d’hypotrophie sévère quand l’un des deux paramètres est inférieur au 3^e percentile. La notion de suspicion d’hypotrophie est ponctuelle, en ce sens qu’elle est l’interprétation d’un examen à une date donnée. Elle ne prend pas en compte la notion de croissance.

Le retard de croissance intra-utérin (RCIU) représente, lui, une diminution de la vitesse de croissance par rapport à une pente de référence.

Pour diagnostiquer un RCIU, il faut au moins deux examens échographiques éloignés dans le temps avec un changement notable de percentile du périmètre abdominal ou de l’estimation de poids fœtal. On parle aussi d’aplatissement de la courbe ou de diminution du Z-score.

Une suspicion d’hypotrophie ou une suspicion de RCIU sont donc deux notions différentes. Il faut savoir les différencier pour interpréter correctement la biométrie.

Il se mesure sur une coupe axiale de l’abdomen (figure 9.4A, B, C et D). C’est une coupe abdominale haute qui est aussi une coupe thoracique basse. Elle passe, en arrière, par les surrénales, et, au milieu, par le sinus porte qui est l’abouchement de la veine ombilicale dans la veine porte.