Préambule

Depuis longtemps, l’échographie est présente en salle de naissance à des degrés variables. Le plan de périnatalité recommande un échographe en salle de naissance à partir de 1 500 accouchements par an. Il n’y a donc pas de discussion sur l’opportunité de la présence de cet appareil aux côtés des femmes en travail. Pour autant, les indications d’échographie, fort utiles, restent ponctuelles.

Nous ne traiterons pas dans ce chapitre de l’échographie dans la salle des urgences de la maternité, c’est-à-dire de son intérêt dans les menaces d’accouchement prématurées (MAP), retards de croissance intra-utérins (RCIU) et obstacles prævia (figure 31.1), développés par ailleurs. Évoquons cependant, les métrorragies sur placenta prævia connu. Il peut être important pour l’obstétricien de faire une échographie en salle d’accouchement, afin de savoir si le placenta est recouvrant, ou non, en sorte de poser l’indication opératoire. En cas de suspicion de placenta accreta ou percreta, cette échographie lui permet de prévoir le type d’incision et de prévenir les anesthésistes et la patiente des complications possibles d’une telle situation.

Figure 31.1 Rein pelvien maternel () constituant un obstacle prævia.

Conditions pratiques de l’examen

L’échographe doit être mobile, peu encombrant, accessible, fonctionnant sur batterie avec une sonde abdominale et vaginale, avec un Doppler couleur. Le reprographe est souhaitable ainsi que le stockage sur disque dur.

L’échographe ne doit pas représenter une gêne dans les situations d’urgence où la circulation de l’équipe autour de la patiente est primordiale.

Début de travail et déclenchement

Rupture artificielle des membranes (RAM)

La rupture artificielle des membranes peut parfois être effectuée tête haute en cas d’excès de liquide ou chez une patiente multipare. Il existe alors un risque de procidence. En cas de diagnostic échographique de procubitus du cordon, la RAM est effectuée au bloc opératoire (figure 31.2).

Figure 31.2 Procubitus du cordon () sur une coupe longitudinale.

Voie d’accouchement

Siège

Il faut noter ici que les versions par manœuvre externe (VME) effectuées vers 36 semaines d’aménorrhée (SA) s’effectuent sous contrôle échographique. La présentation du siège doit toujours attirer l’attention sur la possibilité d’un obstacle prævia qu’il convient de rechercher. Celui-ci contre-indique parfois la voie basse.

Pour un accouchement par le siège, toutes les sociétés savantes reconnaissent une limite au poids fœtal pour autoriser à la voie basse. Le Collège des gynécologues et obstétriciens français (CNGOF) recommande une césarienne à partir d’une estimation de poids fœtal (EPF) de 3 800 g. Notre équipe a l’habitude d’effectuer une césarienne pour une EPF de plus de 4 000 g ou un diamètre bipariétal supérieur à 98 mm. De plus, en cas de présentation du siège, une déflexion de la tête fœtale contre-indique l’accouchement par voie basse. Cette hyperextension est un diagnostic rare mais dont le signe échographique peut paraître spectaculaire : quand on effectue une coupe en vue de mesurer le périmètre crânien, cette coupe passe par l’abdomen fœtal donnant l’impression d’une grossesse gémellaire. En réalité, il n’en est rien, il s’agit de la tête en hyperextension (figures 31.3 et 31.4)

Figure 31.3 Coupe sagittale : présentation du siège avec hyperextension de la tête ; rachis () ; menton ().

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