Introduction : quelle santé publique/quels indicateurs ?

La santé publique est, par définition, l’étude des déterminants physiques, psychosociaux et socio-culturels de la santé de la population et des actions visant à l’améliorer.

En obstétrique, les principaux indicateurs de santé sont d’une part des indicateurs de la morbidité maternelle (ex. : hospitalisation, déclenchement,…), d’autre part des indicateurs de morbidité néonatale (ex. : admission en réanimation néonatale, hypotrophie…) et, enfin, la mortalité fœtale et néonatale. Les interruptions de grossesse étant incluses dans la mortalité fœtale, on peut considérer qu’elles représentent également un indicateur de santé de la population. En revanche, il semble difficile de considérer les malformations fœtales comme un indicateur de santé à part entière. En effet, elles sont constitutionnelles et non acquises. Ainsi, ce sont la morbidité néonatale et la mortalité fœtale et néonatale résultantes de ces malformations qui représentent des indicateurs de santé.

Par ailleurs, il est important de préciser qu’en santé publique, la population d’étude est habituellement la population générale et parfois la population à bas risque.

Dans le domaine de l’échographie obstétricale, il existe des pratiques dont l’utilité n’a pas été évaluée, alors qu’elles sont largement répandues. La variabilité très importante des pratiques est liée en grande partie à l’absence de preuve scientifique. Ainsi, l’Autriche, la Belgique, l’Allemagne ou l’Espagne recommandent, comme en France, trois échographies au cours de la grossesse ; mais le Danemark, l’Angleterre, l’Irlande, la Suède ou la Suisse ne proposent qu’une ou deux échographies. Dans ces pays, c’est l’échographie du 3^e trimestre qui n’est pas effectuée de façon systématique. La variabilité des pratiques tient également à la différence d’interprétation entre les pays ou les équipes des études publiées. Certaines équipes utilisent un test de dépistage (ici, l’échographie) dès qu’une corrélation entre celui-ci et un événement existe.

Une des difficultés tient à la prévalence des pathologies recherchées. Plus la maladie est rare, plus les effectifs nécessaires pour trouver une différence significative doivent être importants. Une des solutions consiste donc à réaliser des méta-analyses après une revue exhaustive de tous les essais existants.

Échographie du 1^er trimestre

La détermination précise du début de grossesse est donc importante, elle est faite au mieux au 1er trimestre mais peut être rattrapée un peu plus tard (voir le chapitre 9 Biométrie de datation).

Bien qu’il n’y ait pas d’essai randomisé spécifique sur le sujet, il faut reconnaître également l’intérêt de cette échographie sur d’autres paramètres. Ainsi, de manière évidente, le diagnostic de grossesse multiple et de sa chorionicité à un terme précoce est bénéfique pour son suivi. En effet, les grossesses monochoriales ont un suivi obstétrical et échographique rapproché afin de diagnostiquer le plus tôt possible les complications pouvant être associées à ce type de grossesse, telles que le syndrome transfuseur-transfusé (STT) (voir le chapitre 28 Grossesses gémellaires). De plus, pour la plupart des femmes, le dépistage des malformations majeures (ex. : anencéphalie) à ce terme leur permet d’effectuer, si elles le demandent, une interruption de grossesse précoce. Enfin, pour les patientes qui le souhaitent, le dépistage des aneuploïdies par la mesure de la clarté nucale associée aux marqueurs sériques du 1^er trimestre permet de limiter le nombre d’amniocentèses (voir chapitre dédié).

Échographie du 2^e trimestre

Plus tard dans la grossesse, l’échographie permet le diagnostic de malformations graves, la localisation placentaire, le dépistage et la prise en charge des retards de croissance intra-utérins (RCIU) et l’estimation du bien-être fœtal.

Pour aller plus loin

Plusieurs essais randomisés ont évalué l’intérêt de l’échographie en cours de grossesse. Le plus large de ces essais est le RADIUS (Routine Antenatal Diagnosis Imaging with UltraSound) publié en 1993 dans le New England Journal of Medicine. Cet essai a été effectué aux États-Unis et a permis la randomisation de plus de 15 000 femmes en deux groupes. Il ne s’agissait que de patientes à bas risque.

Les patientes du 1^er groupe (« échographie ») ont eu la proposition des deux échographies des 2^e et 3^e trimestres. La population témoin n’a eu d’échographie que sur point d’appel clinique. Dans le groupe « échographie », 94 % des patientes ont eu les deux échographies et en moyenne chaque femme a eu 2,2 examens au cours de sa grossesse. Dans le groupe témoin, seulement 2 % des femmes ont eu les deux échographies. En moyenne, les femmes ont eu 0,6 échographie au cours de leur grossesse. À noter que dans ce groupe témoin, seulement 55 % n’ont eu aucune échographie pendant la grossesse.

La comparaison entre les deux groupes montre de façon surprenante l’absence de différence concernant les principaux indicateurs de morbi-mortalité périnatale ; pas de différence pour les morts fœtales in utero (MFIU) (0,4 versus 0,3 %), pas de différence pour la mortalité néonatale (0,2 % dans les deux groupes), pas de différence pour la morbidité sévère (1,3 % dans les deux groupes) et pas de différence pour la morbidité modérée (5,0 versus 4,9 %). Cependant, ces résultats décevants sont discutables. En effet :

• Seulement 35 % des atteintes fœtales ont été détectées dans le groupe « échographie », ce qui représente une sensibilité très faible. À noter qu’elle fut de 11 % dans le groupe témoin.

• Parmi la population générale prise en charge dans les centres participants, seules 40 % des patientes ont été randomisées, laissant planer le doute d’un éventuel biais de sélection.

• Les pratiques médicales aux États-Unis ne sont pas tout à fait superposables aux pratiques françaises – en particulier, l’absence de légalisation de l’IMG au-delà de 24 SA dans la plupart des États.

• Les exigences tant sur le matériel échographique que sur la formation des échographistes ont sans aucun doute évolué depuis cette période.

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