OBJECTIF

Cette patiente est considérée comme une simulatrice compte tenu de ses plaintes continuelles.

PATIENT(E)

Une femme au foyer mariée de 40 ans.

ANTÉCÉDENTS

La patiente a chuté et s’est cogné la tête par terre il y a 10 ans. Elle a fait une nouvelle chute sur les fesses et le dos il y a 6 ans.

DOLÉANCES ET SIGNES FONCTIONNELS (fig. 81.1)

Douleurs thoraciques en T9–T10, prédominantes à droite, dans la région où une laminectomie a été pratiquée 4 ans auparavant. Depuis 3 à 4 semaines, les douleurs se sont majorées, et peuvent durer jusqu’à 45 minutes. Elles ont une irradiation intercostale vers le sternum et sous son sein droit. La patiente se plaint également d’ « hypersensibilité » dans la région antérolatérale du thorax, jusqu’à la deuxième côte.

Figure 81.1

Elle souhaiterait savoir pourquoi ses symptômes persistent malgré la chirurgie, ce qui fait penser d’elle qu’elle est une simulatrice.

ÉTIOLOGIE

Chute il y a 6 ans.

EXAMEN CLINIQUE

Les réflexes ostéotendineux sont normaux, cotés à 1+ (normale : 2+). Le réflexe patellaire est plus difficile à obtenir (L2, L3, L4). Les réflexes calcanéens (S1) et la sensibilité vibratoire sont normaux. La sensibilité des membres supérieurs et inférieurs est normale, à part la description d’une hypoesthésie de la face latérale de la cuisse droite (L2). Il n’y a pas d’amyotrophie des cuisses. Il existe une sensibilité en T4–T5 à la percussion du rachis, et particulièrement en T9–T10 (région de la laminectomie 4 ans auparavant). Il n’y a pas de déficit de force musculaire aux membres inférieurs. Les efforts de toux ne provoquent pas de douleur, et le test de Naffziger (compression des veines jugulaires pendant 15 secondes suivie d’un effort de toux) est indolore.

Les amplitudes actives du rachis thoracique en position assise étaient les suivantes.

L’auscultation cardiopulmonaire était normale. La pression artérielle était de 134/88 mmHg au bras droit, 132/82 mmHg au bras gauche en position assise (ce qui éliminait une pathologie cardiovasculaire).

IMAGERIE

Un scanner abdominopelvien avec et sans injection de produit de contraste (fig. 81.2A) n’a pas retrouvé la protrusion discale centrolatérale gauche calcifiée dans le canal spinal en T9–T10. Comme les symptômes persistaient, le bilan d’imagerie a été complété par des radiographies du rachis thoracique 5 mois plus tard. Elles ont mis en évidence une petite zone de calcification postérieure à l’espace discal T9–T10, dans le foramen intervertébral (fig. 81.2B). Cette constatation a mené à la réalisation d’une myélographie thoracique. Elle a révélé un « vol » du contraste en T9–T10, en raison d’une encoche extradurale (fig. 81.2C). Un scanner du rachis thoracique a finalement retrouvé une masse extradurale calcifiée centrolatérale gauche en T9–T10 (matériau discal calcifié, fig. 81.2D).

Figure 81.2 (A) TDM au niveau T9–T10 après injection de produit de contraste. Noter la protrusion discale calcifiée centrolatérale gauche dans le canal spinal (flèche noire). R et L = côtés droit et gauche de la patiente. (B) Radiographie standard du rachis thoracique de profil prise 5 mois après la TDM : petite zone calcifiée, postérieure à l’espace discal T9–T10 dans le foramen intervertébral (flèche blanche). 9 = 9^e vertèbre thoracique ; 10 = 10^e vertèbre thoracique. (C) Myélographie thoracique montrant le « vol » du contraste en T9–T10, secondaire à une encoche extradurale (flèche noire). 9 = 9^e vertèbre thoracique ; 10 = 10^e vertèbre thoracique. (D) Coupe TDM du rachis thoracique après injection de produit de contraste : masse calcifiée extradurale en T9–T10 (flèche) correspondant à une protrusion discale calcifiée. C = moelle spinale (spinal cord) dans le LCS. R = côté droit de la patiente. (E) Coupe TDM du rachis thoracique postopératoire montrant la persistance d’une lésion ossifiée centrale, antérieure au canal spinal, comprimant la moelle spinale (flèche). R = côté droit de la patiente.

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